楊 陽 方秀花

1例藥物中毒患者困難撤機的護理

Nursing of a drug poisoning patient with weaning difficulty

楊 陽 方秀花

藥物中毒；機械通氣；困難撤機；護理

ICU 機械通氣患者應(yīng)用咪達唑侖鎮(zhèn)靜能有效減少人機對抗，減少非計劃性拔管的發(fā)生，保證患者安全[1]?；颊叱冯x呼吸機時撤機失敗或撤機時間延長(超過48～72 h )，稱為困難撤機[2]。我院2014年8月收治1例藥物中毒患者，出現(xiàn)撤機困難，通過一系列護理干預措施，使患者成功撤離呼吸機，最終痊愈出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，55歲，2014年8月18日被發(fā)現(xiàn)意識不清2 h余入院。患者入院時中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm,對光反射消失。查體：T 36.5℃，P 114次/min,R 15次/min，BP 143/95 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),口鼻可見白色泡沫樣液體流出，追問病史，患者有輕生念頭，疑藥物中毒，立即給予洗胃、吸氧等對癥治療。2014年8月20日患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，血氣分析示PaO250 mmHg、PaCO231 mmHg、pH值7.49，緊急行氣管插管，接呼吸機以同步間歇指令通氣(SIMV)模式輔助呼吸。機械通氣過程中，患者出現(xiàn)人機對抗，給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜。8月21日將呼吸機改為持續(xù)正壓通氣(CPAP)模式，并逐步調(diào)整呼吸機參數(shù)。8月24日，患者病情平穩(wěn)后開始試撤機，但患者對呼吸機產(chǎn)生依賴，出現(xiàn)撤機困難。試撤機3 min后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸急促，重新連接呼吸機輔助呼吸后，每天逐漸延長試撤機時間，8月29日通過自主呼吸試驗后，給予地塞米松10 mg靜脈推注，30 min后拔除氣管插管，根據(jù)患者情況間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸及面罩吸氧。9月2日停用無創(chuàng)呼吸機，面罩吸氧，流量10 L/min,逐漸下調(diào)氧流量。9月4日雙鼻導管吸氧，流量5 L/min,患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)急診內(nèi)科繼續(xù)治療?；颊哂?月20日痊愈出院。

2 護理

2.1 停用鎮(zhèn)靜藥物時的護理

在患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時，遵醫(yī)囑每日清晨7∶30暫時停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，便于醫(yī)生8時查房時評估患者有無自主呼吸。由于鎮(zhèn)靜藥物的停用，患者出現(xiàn)人機對抗、應(yīng)激性高血壓，在此期間嚴密監(jiān)測患者的神志、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、肢體活動及感覺情況，每30 min進行鎮(zhèn)靜評分；觀察呼吸機工作情況及人機協(xié)調(diào)性；調(diào)整呼吸機參數(shù)及模式后觀察分鐘通氣量及有無呼吸困難現(xiàn)象。停用鎮(zhèn)靜藥物期間，對患者專人守護，并行有效約束，同時給予針對性心理護理，向患者反復強調(diào)應(yīng)用各類管道的重要性，介紹成功撤機病例，幫助患者樹立信心。本例患者住院治療期間未出現(xiàn)意外拔管等不良事件。

2.2 自主呼吸試驗的觀察

自主呼吸試驗前充分吸凈氣道內(nèi)分泌物，避免氣流以湍流的形式在氣道內(nèi)流動，增加呼吸肌做功，導致自主呼吸試驗失敗。選擇呼呼機以低水平CPAP模式或分離氣管插管與呼吸機連接鼻導管吸氧行自主呼吸兩種方式，觀察30 min～2 h。8月25日調(diào)節(jié)呼吸機為低水平CPAP模式，40 min后患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降，將呼吸機調(diào)回SIMV模式。8月27日采用低水平CPAP模式2 h后，患者未訴不適，分離氣管插管與呼吸機，3 min后患者自覺呼吸費力，立即連接呼吸機輔助呼吸。自主呼吸試驗過程中觀察患者呼吸及意識情況，如患者煩躁、出冷汗、呼吸淺快、發(fā)紺、出現(xiàn)腹式呼吸等，立即連接呼吸機，避免患者呼吸肌疲勞。自主呼吸試驗30 min后行動脈血氣分析，觀察其變化。如呼吸試驗失敗，立即返回試驗前通氣模式及參數(shù)，重新給予患者鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜藥物起始用量為停藥前藥量的0.5倍，每4h進行鎮(zhèn)靜評分。患者于8月29日通過自主呼吸試驗。

2.3 心理護理

患者機械通氣時間較長，精神負擔重，且數(shù)次自主呼吸試驗失敗，情緒緊張。試驗前告知患者選擇的撤機方法，讓患者了解自主呼吸試驗過程及自主呼吸功能鍛煉計劃。自主呼吸試驗階段，責任護士在患者床邊實時監(jiān)測，并將患者實時呼吸指標情況告知患者，緩解其緊張情緒，指導其有效咳嗽、咳痰，傾聽患者主訴。與患者家屬溝通，了解患者自殺的原因，針對患者思想上的顧慮，進行疏導、解釋、安慰，使患者樹立生活勇氣。

2.4 呼吸機相關(guān)性肺炎的預防

呼吸機相關(guān)性肺炎可造成發(fā)熱、氧耗增加及通氣負荷增加，使病情延長，導致機械通氣時間相對增加，造成呼吸機依賴，應(yīng)積極預防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生[3]。具體方法：應(yīng)用0.05%洗必泰溶液每6h清潔口腔1次，以減少患者口腔細菌定植，預防口腔定植菌傳播到患者肺部；抬高床頭30～45°；每7天更換一次呼吸機管道；及時傾倒冷凝水，防止冷凝水倒流入呼吸道；交接班時嚴格交接氣管插管氣囊充盈度，每4h監(jiān)測1次氣囊壓力，保持氣囊壓力25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴入；腸內(nèi)營養(yǎng)灌注期間每4 h監(jiān)測1次胃殘留量，檢查是否出現(xiàn)胃潴留，避免出現(xiàn)返流、誤吸；正確選擇吸痰時機，如每次鼻飼前吸痰，盡量避免鼻飼后30 min內(nèi)吸痰；吸痰前高濃度吸氧3 min，吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰負壓保持在40.0～53.3kPa; 吸痰后高濃度吸氧1～5 min，直至患者心率、血壓和血氧飽和度恢復至吸痰前水平。該患者住院期間未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.5 拔管的護理

拔管前徹底清除患者口、鼻腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，將吸痰管插入氣管插管深部，確保吸痰管頭端超出氣管插管1～2 cm,充分吸除氣道內(nèi)分泌物，然后再更換1根吸痰管，將吸痰管插入氣管插管末端，迅速抽盡氣囊內(nèi)氣體，于患者吸氣末邊吸痰邊順氣道自然生理彎曲度迅速拔出氣管插管。拔除氣管插管后，立即協(xié)助患者側(cè)臥位，指導患者進行有效咳嗽、咳痰。拔除氣管插管2 h后喂患者少量溫水，患者未出現(xiàn)嗆咳，可拔除胃管。

2.6 無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的護理

拔除氣管插管后，患者自覺呼吸困難，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。告知患者無創(chuàng)通氣的目的和注意事項，指導患者用鼻進行深而慢地呼吸，取下面罩讓患者自主呼吸數(shù)次后，為患者重新扣上面罩，并用頭帶固定面罩。囑患者不可張口呼吸，以免造成胃脹氣。向患者講解排痰的重要性，鼓勵患者自主咳痰，指導并協(xié)助患者進行有效咳嗽、咳痰。患者痰液粘稠不易咳出時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。選擇大小合適的面罩，避免固定過緊，在患者鼻梁、鼻翼兩側(cè)及下頜用康惠爾泡沫敷料保護，每2 h移動面罩位置1次，防止局部長期受壓形成壓瘡。觀察患者局部皮膚情況，傾聽患者主訴，盡可能根據(jù)患者要求調(diào)整面罩位置與松緊度，提高患者的舒適度。

3 小結(jié)

針對患者每日行自主呼吸試驗，加強心理護理及氣道管理；在患者自主呼吸試驗結(jié)束后，給予患者適當?shù)逆?zhèn)痛，保證患者安全和舒適[4]。一系列護理干預措施在困難撤機患者撤機過程中起關(guān)鍵作用，醫(yī)護雙方如何更好地合作完成困難撤機患者盡早撤機，還需要進一步臨床經(jīng)驗積累。

[1] 高娟玲.ICU機械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療的安全護理分析.臨床護理雜志，2015，14 (1)：11-13.

[2] Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al.Role of noninvasive positive-pressure ventilation in postextubation respiratory failure:ameta-analysis. Respir Care,2007,52(11):1472-1479

[3] 孔祥偉，黎子杰，熊志剛. 機械通氣撤機困難的臨床分析和對策. 臨床肺科雜志,2009,14(4)：515-516.

[4] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學,2006,18(12)：706-710.

246000 安徽安慶，安慶市立醫(yī)院

個案護理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.034

2015-06-15)