胡 丹

快速康復(fù)外科護理理念在泌尿系結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用

The application of fast track surgery concept in the care of surgical patients undergoing urinary calculus operations

胡 丹

快速康復(fù)外科護理是通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用的一系列護理措施達到減少并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間和降低費用、提高患者遠期的生存質(zhì)量和患者的滿意度為目的。

快速康復(fù)外科護理；泌尿系結(jié)石；圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科是指通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用各種有效方法，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率、加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時間等而采取的一系列措施[1]?？焖倏祻?fù)外科護理是指在圍手術(shù)期護理工作中，對患者實施有效的臨床護理干預(yù)，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)、減少各種并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者痛苦、加速術(shù)后康復(fù)的一種新的外科護理理念[2]。圍手術(shù)期護理是快速康復(fù)外科理念中不可缺少的重要一環(huán)，也是以患者為中心護理理念的具體體現(xiàn)。隨著近年快速康復(fù)外科理念在外科的應(yīng)用不斷創(chuàng)新，護理理念就必須進行更新，并使之廣泛根植于護理人員的意識中。現(xiàn)將快速康復(fù)外科護理理念在泌尿系結(jié)石手術(shù)患者的應(yīng)用情況綜述如下。

1 術(shù)前護理

1.1 術(shù)前評估

手術(shù)治療的患者術(shù)前均會產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼等情緒，責(zé)任護士對患者進行一對一的交流，做好充分的術(shù)前宣教，緩解患者的壓力，穩(wěn)定患者的情緒，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度。由于疾病和手術(shù)方式的不同，術(shù)前檢查時間也不盡相同，關(guān)注患者檢查情況，為做好患者相關(guān)檢查知識宣教，保證患者術(shù)前檢查的順利進行。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)與禁食時間

①術(shù)前患者以清淡、易消化吸收、富含營養(yǎng)的食物為主，少食多餐，進食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食。術(shù)前加強營養(yǎng)，增強抵抗力，預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。②縮短患者術(shù)前禁食、水時間，指導(dǎo)患者術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品。唐華等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，患者行腹腔鏡腎切除手術(shù)前1天晚上食用流質(zhì)飲食，麻醉前2～3 h飲10%葡萄糖氯化鈉溶液400 mL，既緩解患者術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，增加對手術(shù)的耐受力，又可抑制術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前晚睡前口服碳水化合物800 mL，術(shù)前2～3 h再口服400 mL(糖尿病患者根據(jù)情況飲低糖或無糖飲品)，術(shù)中患者均未發(fā)生嘔吐、誤吸等情況[4-5]。快速康復(fù)外科理念從根本上改變了術(shù)前飲食管理的傳統(tǒng)觀念，縮短了禁飲時間，提高了患者的舒適度[6]，降低了低血糖及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。

1.3 腸道準備

術(shù)前進行腸道準備，不僅會增加患者的不適，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，增加術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率[7]，甚至影響術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定和增加靜脈輸液量。因此，快速康復(fù)外科認為在擇期手術(shù)中不需進行常規(guī)腸道準備。

1.4 導(dǎo)管的使用

快速康復(fù)外科主張選擇性使用各類導(dǎo)管，而不作為常規(guī)使用[5,8]。各類導(dǎo)管的使用不僅會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，而且會影響患者的活動，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。

1.5 體位訓(xùn)練

泌尿系結(jié)石患者的手術(shù)一般根據(jù)結(jié)石的大小、分布的位置決定手術(shù)方式。術(shù)前體位的訓(xùn)練可以減少患者術(shù)中的不適應(yīng)感，有效減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)?；颊呷朐汉髮ζ涫中g(shù)體位進行詳細講解，并強調(diào)體位訓(xùn)練對手術(shù)效果的重要性。告知患者由仰臥位自行翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，肢體處于功能位，于其腹部墊術(shù)中使用軟枕，高度20～30 cm，墊高患側(cè)腰部。訓(xùn)練時間循序漸進、逐漸延長。術(shù)中體位的變換不僅會增加手術(shù)的操作難度，而且還會導(dǎo)致術(shù)中繼發(fā)出血及腎盂、腎盞損傷。進行體位訓(xùn)練時，允許患者在確保腰、腹部不改變位置的情況下，變換面朝方向或者適當(dāng)移動上肢，有意識接受或拒絕患者提出的活動請求，以模擬術(shù)中真實操作環(huán)境。

1.6 呼吸訓(xùn)練和屏氣訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練：平靜狀態(tài)下呼吸，淺而慢，呼吸頻率維持在20次/min左右；呼吸強度以外觀無明顯胸廓起伏及體位改變?yōu)橐恕Ｆ翚庥?xùn)練：囑患者每次屏氣30 s、放松5 s，持續(xù)練習(xí)5 min，3次/d,屏氣不能堅持30 s，應(yīng)在不能耐受前告知護理人員。

1.7 適應(yīng)性訓(xùn)練

1.7.1 深呼吸

開始訓(xùn)練時患者取半坐臥位，膝屈曲，情緒安定，平靜呼吸。囑患者呼氣時縮攏嘴唇，用力收縮腹肌，經(jīng)口緩慢呼氣，然后經(jīng)鼻吸氣，放松腹肌，盡量使腹部鼓起。同時囑患者將一手放在前胸，另一手放在腹部，以感知胸腹起伏，呼氣與吸氣的時間比為2∶1，每分鐘呼吸10次左右。每次訓(xùn)練10 min，3次/d。

1.7.2 有效咳嗽、咳痰

囑患者深吸一口氣后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

1.7.3 吹氣球

選擇容量800～1000 mL的氣球讓患者深吸氣后含住氣球含嘴盡量把肺內(nèi)氣體吹進氣球內(nèi)，反復(fù)將氣球吹起，使氣球直徑達到5～30 cm。每次訓(xùn)練10 min，3次/d。

2 術(shù)后護理

2.1 早期進食

早期進食可以加速傷口的愈合促進腸蠕動，降低分解代謝及保護腸黏膜[9]。告知患者早期進食的目的及重要性?；颊咔逍选⑸w征平穩(wěn)后即開始少量、多次飲水，腹部聽診聞及腸鳴音即可開始進食。從流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。

2.2 術(shù)后體位的管理

除腰麻外，患者均可墊枕頭抬高頭部，若有惡心、嘔吐，頭偏向一側(cè)。手術(shù)后患者神志、意識完全清醒后，手術(shù)當(dāng)日即可取 10～20°半臥位，即患者臀部靠在床斜坡的根部,有20°的傾斜度,使腰部與床斜坡的根部呈空虛狀態(tài),為避免患者發(fā)生腰肌勞損, 可用小的軟枕襯墊腰背部間斷性改變支撐點,利于緩解患者疲勞。為防止壓瘡, 可于患者骶尾部墊軟枕或搖起床下支架10～ 20°。患者適應(yīng)后，從10～20°半臥位逐漸過渡到 45～60°的半坐臥位 。在患者頭頸部下墊一軟枕,緩解頸肩部肌肉的緊張度。由于麻醉藥物及臥床時間過久易引起患者腰部疼痛，因此，術(shù)后體位管理可增加患者的舒適度，減輕疼痛，減少手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

2.3 疼痛管理

疼痛是患者手術(shù)后常見的癥狀，充分鎮(zhèn)痛有利于患者早期下床活動，降低術(shù)后并發(fā)癥[3]。泌尿系結(jié)石患者手術(shù)后采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛及應(yīng)用非阿片類止痛藥物等止痛，不僅可以減輕疼痛，還可以緩解疼痛引起的惡心、嘔吐、焦慮情緒及腸脹氣等，降低心、肺并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

2.4 管道管理

合理使用引流管及導(dǎo)尿管?？焖倏祻?fù)外科主張各類導(dǎo)管選擇性地使用，不作為常規(guī)使用[5,8]。

2.5 早期活動

鼓勵患者早期下床活動是快速康復(fù)外科術(shù)后護理重點之一。長期臥床會增加胰島素抵抗力、減少肌肉強度、降低肺功能和組織含氧量、加重靜脈瘀滯及血栓形成[10]。術(shù)后早期下床活動有利于促進機體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓的形成及并發(fā)癥，同時也可改善患者的精神狀態(tài)與恢復(fù)患者的自信心[11]。

3 小結(jié)

快速康復(fù)外科是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[12]于2001年提出并逐漸發(fā)展起來的多學(xué)科合作模式?？焖倏祻?fù)外科的應(yīng)用以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，以達到減輕患者生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥為目的，縮短患者的住院時間，降低患者的住院費用，促進患者快速康復(fù)。

[1] 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義.中國實用外科雜志，2007,27(2):131-133.

[2] 胡紅飛，卓亞娟，焦碧英.加速康復(fù)外科護理在結(jié)腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用.護理與康復(fù)，2011,10(2):143-145.

[3] 唐華，曽小燕.運用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡腎切除患者圍手術(shù)期護理.護理學(xué)報，2010,17(10A):56-57.

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[11] 程川，張林林，張維濤，等.快速康復(fù)外科理念在保留腎單位圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(9)：641-646

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

綜 述

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.033

2015-05-18)