楊 菲

（貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 凱里 556000）

重癥心肌炎患者的診治體會

楊 菲

（貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 凱里 556000）

目的針對重癥心肌炎患者1例進行分析，探究重癥心肌炎的診療情況。方法 選取本院2016年8月24日～9月17日收治的重癥心肌炎患者1例為研究對象。對患者從入院到出院的資料進行分析。結(jié)果 診斷該例患者為重癥心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、低鉀血癥、肺部感染。經(jīng)早期診斷及綜合性治療措施救治后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 重癥心肌炎臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，病情發(fā)展快，及早的診斷和搶救有利于改善預(yù)后，在診治重癥心肌炎疾病時，醫(yī)師應(yīng)提高警惕。

重癥；心肌炎；診治體會

重癥心肌炎是“?？?、柯薩奇、巨細胞”等病毒感染引起的心肌細胞及其組織間隙出現(xiàn)嚴重炎性損傷的一種心血管疾病[1]。重癥心肌炎臨床表現(xiàn)以心包炎、心肌炎、持續(xù)性室性心動過速、心律失常、充血性心力衰竭等為主，其具有發(fā)病急、進展快、預(yù)后差、病死率高等特點，因此加強重癥心肌炎的診治對改善患者生存質(zhì)量、降低死亡率具有重要意義[2]。本院收治重癥心肌炎患者1例，經(jīng)診斷和綜合治療后病情好轉(zhuǎn)，并順利出院?，F(xiàn)就此次診治情況體會如下。

1 臨床資料

患者男，年齡30歲，于2016年8月24日下午入院，主訴腹痛、呃逆伴暈厥而就診。入院前一周，因臍周持續(xù)性絞痛就診于當?shù)乜h醫(yī)院，輸液治療后腹痛緩解（具體用藥不詳）；4天前，出現(xiàn)呃逆，伴有胸悶、氣促、嘔吐癥狀，再次于他院就診，具體情況不詳。此次入院前1天，患者在爬樓時出現(xiàn)暈厥，伴意識喪志，后自行恢復(fù)意識，發(fā)作時情況不詳。入院檢查：體溫37.0℃，脈搏49次/min，呼吸19次/min，血壓116/76 mmHg；血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.70 U/L，總膽紅素139.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.50 U/L，直接膽紅素12.50 umol/L，間接膽紅素25.50 umol/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶139.00 U/L；頭顱、胸、腹部CT均未見異常，心肌酶：CK618 U/L；MYO118.33 ng/mL；余未見異常，血常規(guī)：WBC 12.56 10∧9/L；9月15彩超：左房、左心室稍大（LA34 mm；LV58 mm），EF56%；心電圖提示：竇性心動過緩，部分ST-T改變；反復(fù)詢問患者病史，家族中無相似病史，病前一般情況好，勞動耐力好，無勞力性胸悶、氣促及心肌等，此次病前有腹痛及受涼史，表現(xiàn)有咳嗽，多為單咳，在暈厥前可出現(xiàn)串咳，無明顯咳痰，綜合病史分析，考慮重癥心肌炎，立即給予營養(yǎng)心肌、補鉀、提升心室率、維持水電解質(zhì)平衡、改善循環(huán)及抗感染、減輕炎性反應(yīng)、抗自由基、促心肌代謝等對癥治療，但予阿托品、心室丸、氨茶堿、生脈等藥物提升心室率效果不明顯，去甲腎上腺素小劑量持續(xù)靜滴時患者訴胸悶、心悸加重，故停用，患者入院后暈厥反復(fù)發(fā)作，每日數(shù)次，且夜間多發(fā)，夜間心室率多為35～45次/min，發(fā)作時心電監(jiān)護可見心臟驟停，發(fā)作數(shù)秒鐘時可自行轉(zhuǎn)醒，時于胸外心臟按壓、去甲腎上腺素靜滴后轉(zhuǎn)醒，行動態(tài)心電圖檢查示：竇性心動過緩，竇性停搏，結(jié)性逸搏，即安裝起搏器進行治療，同時繼續(xù)給予護胃、改善胃腸動力等對癥支持次治療，呃逆、惡心及嘔吐緩解不明顯，隨后給予冬眠合劑肌注、足三里藥物注射治療，嘔吐、呃逆癥狀逐漸緩解。8月29日～30日出現(xiàn)尿少，全天不足300 mL，伴安靜狀態(tài)胸悶、氣促，考慮心功能不全，予呋塞米利尿、減輕心臟負荷治療后癥狀緩解。起搏器植入9天后，穿刺點無紅腫、滲出，復(fù)查動態(tài)心電圖未見心室停搏及逸搏，心室率均在48次/min以上，隨后拔除起搏器電極。9月14日行冠狀動脈造影冠狀動脈未見異常，排除冠狀動脈病變。經(jīng)以上治療后，患者已無明顯惡心、呃逆、腹痛、暈厥及胸悶等癥狀，查體生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見異常，于9月17日出院。出院后囑：避免勞累及受涼感冒，規(guī)律服藥：曲美他嗪3次/d，20 mg/次；輔酶Q10 3次/d，1粒/次；貝那普利10 mg，1次/d；出院后無明顯頭昏、胸悶、氣促、心悸及惡心、暈厥等不適。出院后1月（10月17日）返院復(fù)查：心臟彩超：心臟各房室大小均未見異常（LA29 mm，LV45 mm，EF 71%），心電圖提示竇性心律，心室率75次/min。

2 討 論

重癥心肌炎臨床癥狀較重，其起病急、進展迅速，亦被稱為“爆發(fā)型心肌炎”。重癥心肌炎的病原體為?？?、柯薩基病毒，臨床表現(xiàn)與病毒損傷心肌的范圍和部位相關(guān)。該患者入院就診時，均出現(xiàn)暈厥、頑固性呃逆，伴有胸悶、氣促、嘔吐等癥狀，心電圖檢查示：竇性心動過緩，竇性停搏，結(jié)性逸搏，心肌酶學(xué)未見明顯升高。入院前根據(jù)呃逆、暈厥癥狀進行診斷，疑似迷走神經(jīng)機能亢進、胃腸痙攣、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；出院后明確診斷為重癥心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、低鉀血癥、肺部感染。其中，根據(jù)全國心肌炎病專題會提出的成人診斷標準明確該患者為重癥心肌炎[3]。此次診治過程中，發(fā)現(xiàn)患者的病情相對復(fù)雜，而患者臨床癥狀的檢查是診治關(guān)鍵；同時，還需要采用動態(tài)心電圖實施檢查。然而，普通心電圖檢查難以對突然發(fā)生或具有易變性的心臟傳導(dǎo)阻滯、夜間室速、短陣室速等進行確認；本例患者后根據(jù)反復(fù)暈厥、嚴重心律失常、心功能不全等情況確診為重癥心肌炎。

有研究表明，急性重癥病毒性心肌炎病死率較高。因此，針對重癥心肌炎的診治非常重要，這對挽救患者生命具有重要意義?；谥匕Y心肌炎患者復(fù)雜的病情，臨床一般需要選用綜合療法進行治療。具體包括：第一，絕對臥床休息，避免勞累；第二，清除氧自由基，改善心肌代謝，保護心肌，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑；第三，早期實施抗病毒治療，一方面可避免心肌耗氧量增加，另一方面可確保預(yù)后良好。第四，出現(xiàn)嚴重阻滯、竇性停搏、心動過緩等表現(xiàn)時，應(yīng)安置起搏器進行治療，以確保其它治療順利實施。此外，當前不主張早期使用糖皮質(zhì)激素治療，若患者存在難治性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等，可考慮慎重使用糖皮質(zhì)激素進行治療[4]。一般來說，伴有阿斯發(fā)作、III度房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎易感性明顯患者需要長期安置起搏器。本例患者反復(fù)暈厥，心電圖提示心動過緩及心室停搏，提升心室率如阿托品、氨茶堿、心寶丸等藥物治療無效，且安置起搏器后暈厥未再發(fā)作，同時繼續(xù)抗自由基、營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療心室率明顯提升，確認穿刺口無紅腫、滲出的情況下，將其拔除。

綜上所述，通過對本院收治的重癥心肌炎患者1例臨床資料進行分析，針對患者臨床表現(xiàn)進行分析，其病情復(fù)雜，總的來說，經(jīng)驗總結(jié)及早明確診斷病情，對患者預(yù)后的改善具有積極作用。因此，早期診斷和早期綜合治療重癥心肌炎，是降低死亡率的關(guān)鍵，臨床上應(yīng)加強警惕。

[1]劉俊東.急性重癥心肌炎診治體會26例[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(10):60-61.

[2]張 平.急性重癥病毒性心肌炎中臨床診治體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(31):81.

[3]厲 劍.重癥心肌炎呈“巨R波形”ST段抬高型室性心動過速1例[J].心電學(xué)雜志,2011,30(2):135-136.

[4]魯永蘭.急性重癥心肌炎致ST段損傷型抬高伴傳導(dǎo)障礙一例[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(21):143-144.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.21.039.02