楊雪　王麗華

150081　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病房[楊雪　王麗華(通信作者)]

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依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA超時(shí)間窗治療腦梗死的研究進(jìn)展

楊雪王麗華

150081哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病房[楊雪王麗華(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.024

腦梗死是當(dāng)今世界威脅中老年人生命與健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，已有確切的證據(jù)表明，急性腦梗死患者應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療，不僅可以顯著減少患者嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還能夠改善生存者的生活質(zhì)量[1-2]。但在實(shí)際臨床工作中，只有極少數(shù)急性腦梗死患者能夠在溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，并接受溶栓治療。目前多模式磁共振技術(shù)的研究進(jìn)展推動(dòng)了rt-PA的應(yīng)用，降低了出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，能夠更好地指導(dǎo)溶栓治療，而不是完全局限于溶栓時(shí)間窗[3]。依達(dá)拉奉作為一種腦神經(jīng)保護(hù)劑，已廣泛應(yīng)用于臨床，其對(duì)于急性腦梗死的療效肯定[4]。本研究現(xiàn)就依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA超時(shí)間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效的研究進(jìn)展綜述如下。

1依達(dá)拉奉的成分及作用

依達(dá)拉奉的化學(xué)名為3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，具有消除自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，可抑制腦細(xì)胞(血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞)的過(guò)氧化作用[5]。自由基和氧化應(yīng)激在腦缺血的發(fā)病機(jī)制上起重要作用，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)觀察氧化應(yīng)激能夠改變細(xì)胞代謝途徑及細(xì)胞骨架完整性，而依達(dá)拉奉能夠通過(guò)酶的誘導(dǎo)在細(xì)胞和蛋白的水平上減輕H2O2介導(dǎo)的不良反應(yīng)[6]。依達(dá)拉奉作為抗氧化代表藥物之一，已應(yīng)用于急性缺血性腦卒中，包括臨床治療及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在缺血性腦損傷中發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[7-8]。應(yīng)用依達(dá)拉奉可以減少腦梗死面積，改善亞急性期神經(jīng)功能缺損癥狀[9]。Satoshi Ikeda[10]等學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)依達(dá)拉奉能夠減少大鼠模型的梗死面積，并且有助于大鼠模型因腦梗死導(dǎo)致的偏癱的恢復(fù)。有臨床研究表明靜脈溶栓、依達(dá)拉奉有助于急性腦部大血管堵塞患者的預(yù)后，并且靜脈溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉有更好的療效[11]。

2多模式磁共振成像指導(dǎo)溶栓治療

磁共振成像利用人體組織中某種原子核的核磁共振現(xiàn)象，將所得射頻信號(hào)經(jīng)過(guò)電子計(jì)算機(jī)處理，重建出人體某一層面的圖像的診斷技術(shù)，又稱(chēng)核磁共振成像術(shù)，英文簡(jiǎn)稱(chēng)MRI。多模式磁共振成像技術(shù)的發(fā)展給臨床治療提供了更多有力依據(jù)，其中灌注加權(quán)像(PWI)與彌散加權(quán)像(DWI)在急性腦梗死溶栓治療中起了至關(guān)重要的作用。

缺血半暗帶(IP)是圍繞在不可逆性損傷區(qū)域之外的電生理活動(dòng)消失、但尚能維持自身離子平衡的腦組織，該區(qū)域的神經(jīng)元電活動(dòng)中止、功能失活，但結(jié)構(gòu)保持完整，能存活一段時(shí)間，這種功能性靜止的組織介于存活與死亡之間，一旦血管再通，其功能可重新恢復(fù)[12]。

目前評(píng)定缺血半暗帶主要依賴于多模式磁共振成像技術(shù)，通過(guò)磁共振灌注加權(quán)像(PWI)/彌散加權(quán)像(DWI)不匹配區(qū)來(lái)確定缺血半暗帶[13-16]。陳翠榮等[17]收集了發(fā)病12 h內(nèi)的輕中度腦梗死(NIHSS評(píng)分≤15分)患者，且行頭顱MRI檢查符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)131例，其中≤4.5 h組84例，4.5～12 h組MRI評(píng)價(jià)后存在缺血半暗帶47例，觀察2組患者治療后出血情況及pod的療效，結(jié)果顯示≤4.5 h組發(fā)生8例腦出血，發(fā)生率為9.52%，死亡0例，4.5～12 h組發(fā)生6例腦出血，發(fā)生率為12.76%，死亡0例，2組患者基線情況、繼發(fā)腦出血的發(fā)生率、90 d NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、BI評(píng)分均無(wú)顯著差異(P均>0.05)，2組治療前NIHSS評(píng)分與治療后7 d、3月時(shí)的評(píng)分比較差異均明顯(P均>0.05)，該研究表明，經(jīng)MRI評(píng)價(jià)后存在缺血半暗帶的急性腦梗死，即使發(fā)病時(shí)間>4.5 h，給予rt-PA靜脈溶栓治療安全有效，并且可以改善預(yù)后。此外，已有許多臨床研究證明上述結(jié)果[18-19]。

所以溶栓不應(yīng)局限于時(shí)間窗的限制，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)綜合判斷溶栓治療的利與弊，真正做到個(gè)體化治療，使患者獲得最大的利益[20]。

3依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA超時(shí)間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死

有研究顯示，周皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)、大腦血流調(diào)節(jié)等方面起關(guān)鍵作用，然而rt-PA溶栓治療時(shí)對(duì)周皮細(xì)胞有很?chē)?yán)重的損傷，但依達(dá)拉奉可以大大地減少這種損傷[21]，并且依達(dá)拉奉具有低分子量、親脂性、水溶性，能夠通過(guò)血-腦屏障，這點(diǎn)優(yōu)于其他自由基清除劑，其聯(lián)合rt-PA治療急性腦梗死有協(xié)同和加強(qiáng)的作用，可以促進(jìn)血管早期再通、降低出血的風(fēng)險(xiǎn)、減少梗死的面積，同時(shí)Kano等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉可以減少rt-PA從大腦血管中外滲，并因此預(yù)測(cè)其聯(lián)合rt-PA治療急性腦梗死能夠擴(kuò)展溶栓時(shí)間窗[22-23]。隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，在多模式磁共振成像技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行超時(shí)間窗靜脈溶栓治療成為研究熱點(diǎn)，它將使更多的缺血性腦卒中患者受益。李欣等[24]收集了發(fā)病在4.5～9 h有明確神經(jīng)系統(tǒng)受累體征(NIHSS評(píng)分7～22分)的急性腦梗死患者24例，且在多模式磁共振成像PWI/DWI不匹配指導(dǎo)下分為依達(dá)拉奉+溶栓組13例、單純?nèi)芩ńM11例，分別觀察2組在溶栓前與溶栓后1、7、14、90 d NIHSS評(píng)分，溶栓前與溶栓后14、90 d Barthel指數(shù)(BI)，結(jié)果顯示依達(dá)拉奉+溶栓組患者14 d、90 d NIHSS評(píng)分較單純?nèi)芩ńM顯著降低，依達(dá)拉奉+溶栓組患者90dBI較單純?nèi)芩ńM顯著升高。該研究結(jié)果提示依達(dá)拉奉+溶栓組腦梗死患者神經(jīng)功能缺損及日常生活能力較單純?nèi)芩ńM明顯改善。依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA治療急性腦梗死不但可以適當(dāng)延長(zhǎng)溶栓治療時(shí)間窗，而且能夠提高溶栓療效。

4展望

目前應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療是治療急性腦梗死及改善預(yù)后的最有效方法[25]。隨著多模式磁共振成像技術(shù)的產(chǎn)生及發(fā)展，在多模式磁共振成像指導(dǎo)下超時(shí)間窗靜脈溶栓已成為發(fā)展趨勢(shì)。依達(dá)拉奉為一種神經(jīng)保護(hù)劑，雖已有一些學(xué)者研究其聯(lián)合rt-PA超時(shí)間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效，但臨床研究仍不完善，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍不充足，還需要進(jìn)一步深入研究，從而使更多的急性缺血性腦卒中患者從中受益。

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(2016-01-08收稿)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)02-0145-02