馬騰云　韓順昌　馮娟

110004　中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[馬騰云　韓順昌　馮娟(通信作者)]

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帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙的臨床特點(diǎn)

馬騰云韓順昌馮娟

110004中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[馬騰云韓順昌馮娟(通信作者)]

【摘要】目的探討帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙(PD-MCI)的臨床特點(diǎn)。方法納入85例非癡呆的帕金森病(PD)患者，并進(jìn)行臨床資料的采集及相關(guān)量表評(píng)估。結(jié)果PD-MCI組55例(64.7%)，PD-認(rèn)知正常組30例(35.3%)。PD-MCI組的年齡及發(fā)病時(shí)年齡顯著高于PD-認(rèn)知正常組(P<0.05)，PD-MCI組MoCA評(píng)分中的視空間與執(zhí)行功能、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶得分顯著低于PD-認(rèn)知正常組(P<0.01)。PD-MCI組的MoCA評(píng)分與UPDRS Ⅲ評(píng)分及發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，與受教育水平呈正相關(guān)。結(jié)論與認(rèn)知功能正常的PD患者比較，PD-MCI患者在視空間與執(zhí)行功能、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶等方面均有損害，且認(rèn)知損害程度與發(fā)病年齡、運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度及受教育水平有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙運(yùn)動(dòng)癥狀

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.016

帕金森病(Parkinson disease, PD)的非運(yùn)動(dòng)癥狀越來(lái)越受到神經(jīng)病學(xué)專家的重視[1]，認(rèn)知損害是其最常見(jiàn)和最重要的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一[2]。近二十年，關(guān)于PD認(rèn)知損害的研究焦點(diǎn)集中在帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙 (mild cognitive impairment, MCI)。MCI是指對(duì)日常生活功能影響很小且沒(méi)有發(fā)展為癡呆的認(rèn)知功能障礙，且認(rèn)知損害不能簡(jiǎn)單歸因于老化[3]。由于PD-MCI患者發(fā)展為帕金森病癡呆(Parkinson disease dementia，PDD)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，從而嚴(yán)重影響患者的功能獨(dú)立性及生活質(zhì)量，增加PD患者的病死率[4]，明確PD-MCI的臨床特征有助于對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別、預(yù)測(cè)和干預(yù)，以阻止或延緩其進(jìn)展為PDD。本研究通過(guò)對(duì)PD-MCI患者從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)癥狀等方面進(jìn)行分析與總結(jié)，為從非癡呆的PD患者中識(shí)別PD-MCI提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年3月～2015年1月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院的85例非癡呆帕金森病患者，診斷符合英國(guó)腦庫(kù)PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 盡管在處理復(fù)雜功能任務(wù)上可能稍有困難，但認(rèn)知功能障礙仍不足以顯著影響功能獨(dú)立性；(2) 未服用膽堿酯酶抑制劑等改善認(rèn)知功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 依據(jù)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(Movement Disorder Society，MDS)工作組所擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為PDD；(2) 有其它可解釋認(rèn)知功能損害的原因( 如譫妄、腦卒中、重度抑郁、代謝異常、藥物副作用或腦外傷等)；(3) PD相關(guān)的伴隨癥狀可顯著影響認(rèn)知功能檢測(cè)( 如運(yùn)動(dòng)損害、重度焦慮抑郁、日間過(guò)度嗜睡或精神疾病等)。根據(jù)MDS工作組制定的PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將入選患者分為PD-認(rèn)知正常組(n=30)與PD-MCI組(n=55)。

1.2方法

1.2.1一般臨床資料的收集包括年齡、性別、發(fā)病年齡、教育程度、病程、起病側(cè)、首發(fā)癥狀、服藥史、其他疾病史等。

1．2.2神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估對(duì)所有入選患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智能量表(mini- mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D)評(píng)估。同時(shí)采用日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)對(duì)入選患者進(jìn)行日常生活能力的評(píng)估。

PD-認(rèn)知正常：MoCA評(píng)分≥26分，ADL量表<23(年齡<75)或ADL評(píng)分<25(年齡≥75)，HAM-D<7；PD-MCI：MoCA評(píng)分<26分，ADL量表≥23(年齡<75)或ADL評(píng)分≥25(年齡≥75)，HAM-D<7，且符合MDS工作組制定的PD-MCI一級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]。

1.2.3運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)估(1)首發(fā)癥狀：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常；(2)UPDRS Ⅲ評(píng)分(共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分)；(3)疾病嚴(yán)重程度 H&Y分級(jí)(0～5級(jí))，對(duì)于癥狀有波動(dòng)的患者，選在1d中癥狀最輕時(shí)評(píng)估。

2結(jié)果

2.12組患者的一般情況分析本研究共納入非癡呆的PD患者85例，其中PD-MCI組55例(64.7%)，PD-認(rèn)知正常組30例(35.3%)，PD-MCI組的年齡及發(fā)病年齡均顯著高于PD-認(rèn)知正常組(P<0.05)，而2組患者的病程、男性患者比例、教育程度及左旋多巴有效劑量無(wú)顯著差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1　PD-MCI組與PD-認(rèn)知正常組的一般臨床資料比較

注：與PD-認(rèn)知正常組比較，*P<0.05,△P<0.01

2.22組患者的認(rèn)知功能評(píng)估比較PD-MCI組的MMSE及MoCA評(píng)分均顯著低于PD-認(rèn)知功能正常組(P<0.01)。在MoCA單項(xiàng)評(píng)分中除“命名”外，PD-MCI組各單項(xiàng)評(píng)分值均顯著低于PD-認(rèn)知正常組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.32組患者的運(yùn)動(dòng)癥狀特點(diǎn)分析 2組患者的UPDRS Ⅲ評(píng)分與H&Y分級(jí)無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)，2組患者在首發(fā)癥狀的構(gòu)成比例也無(wú)顯著差異(χ2=0.86，P=0.84)(表4)。

2.4PD-MCI組MoCA評(píng)分與其他因素的相關(guān)性分析

以PD-MCI患者的MoCA評(píng)分為應(yīng)變量，采用逐步多元線性回歸對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，發(fā)病年齡、教育程度及UPDRSⅢ評(píng)分進(jìn)入回歸方程，MoCA評(píng)分與UPDRS Ⅲ評(píng)分(P<0.01)、發(fā)病年齡(P<0.01)呈負(fù)相關(guān)，與教育程度呈正相關(guān)(見(jiàn)表5)。

表2　PD-MCI組與PD-認(rèn)知正常組的

注：與PD-認(rèn)知正常組相比較，*P<0.05,△P<0.01

表3　2組的UPDRSⅢ評(píng)分及H&Y分級(jí)的比較±s分)

表4　2組各首發(fā)癥狀的例數(shù)及所占比例[n(%)]

表5　PD-MCI組MoCA評(píng)分與其他因素的相關(guān)性分析

3討論

PD-MCI是在PD早期即可出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，且有進(jìn)展為PDD的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示PD-MCI的發(fā)病率為20%～57%[7]，2012年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)根據(jù)近二十年的研究成果制定了PD-MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步展開(kāi)關(guān)于PD-MCI的研究提供了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的依據(jù)[3]。一項(xiàng)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的臨床研究顯示，PD患者中PD-MCI的患病率為42.5%[8]，另一項(xiàng)研究顯示，在123例新診斷為PD的患者中35%患有PD-MCI，3年后這一比例上升至53%，5年后之前診斷為PD-MCI的患者中有20例發(fā)展為PDD[9]。PD的認(rèn)知功能障礙主要為額葉皮質(zhì)下的注意力-執(zhí)行區(qū)域受累，也可有視空間能力和記憶的受損[10]。PD-MCI的發(fā)生及其認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度與多種因素有關(guān)，一項(xiàng)多中心的匯總分析顯示，PD-MCI的發(fā)生與年齡及發(fā)病年齡、男性、焦慮、更嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀和疾病的進(jìn)展階段有關(guān)[11]。此外，低血清尿酸水平、抑郁等多種其他因素也與認(rèn)知功能障礙發(fā)生也存在相關(guān)性[12-13]。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PD-MCI與PD運(yùn)動(dòng)癥狀的相關(guān)性研究尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。有研究顯示，以姿勢(shì)步態(tài)異常為首發(fā)癥狀者其認(rèn)知功能評(píng)分顯著低于以震顫為首發(fā)癥狀者，但表示疾病嚴(yán)重程度的H&Y分級(jí)與認(rèn)知功能障礙的程度無(wú)關(guān)[14]。也有研究顯示，PD-MCI組中以強(qiáng)直為首發(fā)癥狀者顯著高于認(rèn)知功能正常的PD患者，且PD-MCI組的H&Y分級(jí)高于對(duì)照組[15]。而本研究結(jié)果顯示，雖然在PD-MCI患者中MoCA評(píng)分與UPDRSⅢ評(píng)分及發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，但與認(rèn)知正常的PD患者比較，除年齡及發(fā)病年齡顯著增高外，UPDRSⅢ評(píng)分、H&Y分級(jí)、病程、男性患者比例均無(wú)顯著差異，可能與納入病例數(shù)相對(duì)不足有關(guān)，也有可能提示PD-MCI并非是隨著疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)的并發(fā)癥，是PD早期即可表現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)臨床亞型，目前也有越來(lái)越多的研究支持這一觀點(diǎn)。

PD-MCI的發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)，紋狀體多巴胺去神經(jīng)支配及島葉的D2受體缺失可導(dǎo)致PD-MCI尤其是執(zhí)行功能下降[16]。也有研究顯示，PD患者認(rèn)知功能的損害可能與多巴胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)的異常相關(guān)[17]。本研究的MoCA單項(xiàng)評(píng)分中PD-MCI組的視空間與執(zhí)行功能、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶得分均顯著低于PD-認(rèn)知正常組，提示PD-MCI患者存在多認(rèn)知領(lǐng)域受損，也間接支持多種神經(jīng)遞質(zhì)參與的觀點(diǎn)。另外，有研究指出多巴胺能藥物的應(yīng)用也可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能的某些領(lǐng)域受損[18]。如何對(duì)PD-MCI進(jìn)行干預(yù)目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南，但國(guó)內(nèi)外均有研究表明膽堿酯酶抑制劑可以改善PD患者的認(rèn)知功能障礙[19-20]，鼓勵(lì)早中期患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的鍛煉也可能對(duì)改善認(rèn)知功能尤其是執(zhí)行功能有一定效果[21]。

PD-MCI是PD患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，有快速認(rèn)知下降及進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)重視對(duì)非癡呆PD患者的認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別PD-MCI并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，以阻止或減緩其進(jìn)展為PDD，并提高PD患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Van DJ,Marinus J,Martinez-Martin P,et al.Importance of nondopaminergic features in evaluating disease severity of Parkinson disease[J].Neurology,2014,82(5):412-418.

[2]Watson GS,James B,Leverenz.Profile of cognitive impairment in parkinson disease[J].Brain Pathol,2010,20(3):640-645.

[3]Litvan I,Goldman JG,Tr ster AI,et al.Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson's disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines[J].Mov Disord,2012,27(3):349-356.

[4]Svenningsson P,Westman E,Ballard C,et al.Cognitive impairment in patients with Parkinson's disease: diagnosis, biomarkers, and treatment[J].Lancet Neurol,2012,11(8):697-707.

[5]Hughes AJ,Daniel SE,Kilford L,et al.ACCURACY OF CLINICAL-DIAGNOSIS OF IDIOPATHIC PARKINSONS-DISEASE - A CLINICOPATHOLOGICAL STUDY OF 100 CASES[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1992,55(3):181-184.

[6]Emre M,Aarsland D,Brown R,et al.Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease[J].Movement Disorders,2007,22(12):1689-1707.

[7]Copeland BJ,Schiess MC.Can mild cognitive impairment in parkinson disease predict the development of dementia?[J].JAMA Neurol,2013,70(5):553-555.

[8]Yarnall AJ,Breen DP,Duncan GW,et al.Characterizing mild cognitive impairment in incident Parkinson disease The ICICLE-PD Study[J].Neurology,2014,82(4):308-316.

[9]Broeders M,Bie RD,Velseboer DC,et al.Evolution of mild cognitive impairment in Parkinson disease[J].Neurology,2013,81(4):346-352.

[10]Dalrymple-Alford JC,Livingston L,Macaskill MR,et al.Characterizing mild cognitive impairment in parkinson's disease[J].Movement Disorders,2011,26(4):629-636.

[11]Aarsland D,Bronnick K,Williams-Gray C,et al.Mild cognitive impairment in Parkinson disease A multicenter pooled analysis[J].Neurology,2010,75(12):1062-1069.

[12]Bennett S,Thomas AJ.Depression and dementia: Cause, consequence or coincidence[J].Maturitas,2014,79(2):184-190.

[13]Gonzalez-Aramburu I,Sanchez-Juan P,Sierra M,et al.Serum uric acid and risk of dementia in Parkinson's disease[J].Movement Disorders,2014,29(1):S345.

[14]Oh JY,Kim YS,Choi BH,et al.Relationship between clinical phenotypes and cognitive impairment in Parkinson's disease (PD)[J].Arch Gerontol Geriatr,2009,49(3):351-354.

[15]錢(qián)銘凈,顧群,姚林華,等.帕金森病患者輕度認(rèn)知損害的特點(diǎn)及影響因素[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,23(11):879-882.

[16]Christopher L,Marras C,Duff-Canning S,et al.Combined insular and striatal dopamine dysfunction are associated with executive deficits in Parkinson's disease with mild cognitive impairment[J].Brain,2014,137(2):565-575.

[17]Xu YQ,Yan JQ,Zhou P,et al.Neurotransmitter receptors and cognitive dysfunction in Alzheimer's disease and Parkinson's disease[J].Prog Neurobiol,2012,97(1):1-13.

[18]Vo A,Hiebert NM,Solcz S,et al.Dopaminergic medication impairs feedback-based stimulus-response learning but not response selection in Parkinson's disease[J].Front Hum Neurosci,2014,8:784.

[19]Pagano G,Rengo G,Pasqualetti GA,et al.Cholinesterase inhibitors for Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis[J/OL].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86(7):767-773.

[20]馬強(qiáng),谷新醫(yī),王久武,等.早期應(yīng)用鹽酸多奈哌齊對(duì)帕金森病伴輕度認(rèn)知障礙的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(16):36, 43.

[21]Petzinger GM,Fisher BE,Mcewen S,et al.Exercise-enhanced neuroplasticity targeting motor and cognitive circuitry in Parkinson's disease[J].Lancet Neurol,2013,12(7):716-726.

(2015-10-25收稿)

【中圖分類號(hào)】R749.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)02-0129-03