高琳芝　張愛(ài)娟

261053　濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院[高琳芝(研究生在讀)　張愛(ài)娟(通信作者)]

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雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死1例報(bào)道

高琳芝張愛(ài)娟

261053濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院[高琳芝(研究生在讀)張愛(ài)娟(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.020

1病例延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction, MMI)發(fā)病率很低，占后循環(huán)梗死不到1%,雙側(cè)MMI更罕見(jiàn)。本研究報(bào)道1例我院1例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死，如下：

病例介紹患者，男，60歲，因“頭暈3天，四肢無(wú)力2天”收治入院?；颊哂?014年6月14日上班時(shí)突起頭暈，呈旋轉(zhuǎn)性，伴惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射性，為少量胃內(nèi)容物，尚可站立行走，立即就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給予相關(guān)治療，具體不詳，當(dāng)日下午16時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)煩躁、全身麻木感；6月15日出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難，仍可站立行走，6月16日出現(xiàn)四肢活動(dòng)不利較前加重，不能站立。既往有高血病史7年，口服利血平，血壓控制在140～150/90～100 mmHg，吸煙40余年，每天7支左右。否認(rèn)有類(lèi)似疾病家族史?；颊咭虿∏檫M(jìn)展，于6月17日轉(zhuǎn)我院治療。查體：血壓176/102 mmHg，神志清，構(gòu)音障礙，伸舌右偏，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙上肢肌張力折刀樣增高，雙側(cè)巴氏征(+)。顱腦MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及左側(cè)丘腦區(qū)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影。FLAIR序列為高信號(hào)。雙側(cè)延髓DWI新發(fā)病灶，成心形改變(圖1)。MRA示彌漫性腦動(dòng)脈硬化，右側(cè)大腦中動(dòng)脈淺淡纖細(xì)(圖2)?？崭寡?.8 mmol/L。入本院后給予氯吡格雷 75 mg qd 抗血小板聚集，辛伐他汀40 mg qn穩(wěn)定斑塊，改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、腦保護(hù)及鼻飼、護(hù)胃等。6月18日病情繼續(xù)進(jìn)展。查體：昏睡，查體不合作，雙瞳孔等大等圓，光反射存在，雙肺可聞及較多痰鳴音，四肢無(wú)自主活動(dòng)，痛刺激未見(jiàn)肢體活動(dòng)，雙側(cè)巴氏癥(+)。6月18日17:50喘憋明顯，并有“三凹征”，血氧飽和度逐漸下降至89%，給予鼻咽通氣道后不能徹底吸痰，查肺部CT示雙肺炎癥，給予氣管插管后吸出大量黃痰，喘憋明顯緩解，意識(shí)較前改善，呈嗜睡狀態(tài)。給予痰細(xì)菌培養(yǎng)選取敏感抗生素治療。6月20日患者神志轉(zhuǎn)清，但仍痰多，給予氣管切開(kāi)。查體：雙上肢肌力1級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，四肢肌張力低。至7月15日時(shí)肺部感染已控制并拔出氣管套管，皮膚切口周?chē)M織邊緣好，給予康復(fù)訓(xùn)練。患者住院1個(gè)月于7月27日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)仍聲音嘶啞，進(jìn)食流質(zhì)食物偶嗆咳，伸舌右偏，雙側(cè)肢體近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，四肢肌張力增高，四肢腱反射活躍,雙側(cè)巴氏征(+)。2015年5月25日門(mén)診復(fù)診：神志清，構(gòu)音障礙，伸舌右偏。雙側(cè)肢體近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，四肢肌張力增高，四肢腱反射活躍,雙側(cè)巴氏征(+)。即患者出院10個(gè)月后仍不能自理，預(yù)后差。說(shuō)明：這次復(fù)查，門(mén)診上復(fù)查了顱腦CT。因顱腦MRI需要排隊(duì)等2天，因CT無(wú)法和MRI對(duì)比,故在此不再補(bǔ)充。

圖1 頭顱DWI示雙側(cè)延髓呈Y形的高信號(hào)灶

圖2 MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈淺淡纖細(xì)

2討論雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死發(fā)病可能有多種因素的參與，包括血管變異、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈硬化、栓塞、大動(dòng)脈炎等。主要原因是椎動(dòng)脈粥樣硬化和小血管病。少見(jiàn)原因?yàn)樗ㄗ铀ㄈ?、雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層。供應(yīng)雙側(cè)延髓中下部?jī)?nèi)側(cè)的血管主要是雙側(cè)脊髓前動(dòng)脈及其匯合而成的前正中動(dòng)脈延髓支。雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死常呈急性或亞急性起病，典型的臨床特征包括早期進(jìn)展性四肢癱瘓、構(gòu)音障礙、吞咽困難及深感覺(jué)障礙，根據(jù)其損害范圍大小，還可以出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、呼吸麻痹等。當(dāng)梗死范圍累及內(nèi)側(cè)縱束，可出現(xiàn)水平性眼球運(yùn)動(dòng)障礙及水平性眼球震顫。本例患者顱腦MRI 證實(shí)為典型的 Y形雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死，其臨床表現(xiàn)與典型臨床特征相符合?？紤]原因?yàn)橐粋?cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不好或者閉塞，另一側(cè)椎動(dòng)脈全部參與雙側(cè)供血，在動(dòng)脈硬化或者夾層的基礎(chǔ)上出現(xiàn)閉塞，導(dǎo)致雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)梗死，其中動(dòng)脈粥樣硬化可能性大；另一種可能為一側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化并逐漸向?qū)ΨQ(chēng)發(fā)展所致，可能性小?；颊邽殡p側(cè)延髓前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)梗死，神經(jīng)功能缺損重，且合并肺部感染并行氣管切開(kāi)。此為四肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)的重要原因。

(2015-10-21收稿2015-11-19修回)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)02-0137-01