王雅薇　張擁波

100050　北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[王雅薇　張擁波(通信作者)]

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梗死部位與進展性腦卒中發(fā)生的關(guān)系

王雅薇張擁波

100050北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[王雅薇張擁波(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.023

進展性缺血性腦卒中(簡稱進展性腦卒中，Stroke in progression，SIP)一般是指缺血性腦卒中發(fā)生后神經(jīng)功能缺損程度進行性加重或雖經(jīng)治療病情仍惡化，臨床上發(fā)病率占缺血性腦卒中的 26% ～ 43%[1-2]，致殘率及病死率均高于一般卒中。本研究旨在通過對近年來研究進行歸納總結(jié)，分析SIP常見的梗死部位，并通過梗死部位對SIP的發(fā)生進行預(yù)測，指導(dǎo)臨床診治，降低患者致殘率和病死率。

1進展性缺血性卒中

1.1定義

目前國內(nèi)外對SIP的定義尚不統(tǒng)一。國內(nèi)大多數(shù)采用Gautie[3]對SIP的定義：即發(fā)生在發(fā)病6 h ～1周內(nèi)的神經(jīng)功能損害進行性加重。有一些不同的意見，有人將SIP定義為局限性腦缺血癥狀逐漸進展，呈階梯式加重，可持續(xù)6 h～2周，或?qū)r間窗限定為發(fā)病后48 h內(nèi)，有些則認為缺血發(fā)生后進展的病理變化及進展持續(xù)過程報道較少有些則認為缺血發(fā)生后進展的病理變化及進展持續(xù)過程報道較少，很難在進展的時間上作一個科學(xué)的界定，不建議對其設(shè)定時間概念。國外對SIP的定義更是眾說紛紜。通常認為在發(fā)病48或72h內(nèi)仍不斷進展，直至出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)功能缺損[4]。2003年歐洲進展性腦卒中研究組利用斯堪的那維亞(Scandinavian Stroke Scale, SSS)評分將SIP分為早期進展性腦卒中(early progressive stroke, EPS)和晚期進展性腦卒中(late progressive stroke, LPS)[5]。EPS定義為在發(fā)病前3d內(nèi)出現(xiàn)病情進展，包括 (1)早期惡化:在發(fā)病前3 d內(nèi)任何2次連續(xù)SSS評分中的意識水平、肢體或眼球運動評分下降>2分和/或語言功能評分下降>3分；(2)腦卒中進展：發(fā)病第3 d與初始評分相比，SSS評分中的意識水平、肢體或眼球運動下降>2分和/或語言功能下降>3分；或在發(fā)病72 h內(nèi)死亡。LPS指發(fā)病第4 d～7 d有上述神經(jīng)系統(tǒng)損害進行性加重。Kwan等[6]提出入院后第5 d的NIHSS評分較首日增長>2分(或發(fā)生卒中相關(guān)性死亡)即可定義為SIP。Philipps等[7]則將起病6 h以上1周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)加重，NIHSS評分增加2分或以上者納入SIP。

1.2相似概念

除SIP這一概念外，近年來也有一些相似的概念被相繼提出。本研究重點介紹早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration, END)及進展性運動功能缺損(progressive motor deficits, PMD)。

1.2.1END

多數(shù)指腦卒中發(fā)病后48 或72 h內(nèi)病情進展且NIHSS評分增加≥4分的缺血性腦卒中[8],是影響患者預(yù)后的重要原因之一。Tsivgoulis等[9]認為END主要原因可分為兩大類:血流動力學(xué)因素和非血流動力學(xué)因素。最常見的導(dǎo)致END的血流動力學(xué)原因有心臟綜合癥(多與高血壓病有關(guān))、動脈閉塞、顱內(nèi)動脈盜血現(xiàn)象及腦微栓塞。導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的非血流動力學(xué)機制包括感染、腦水腫、出血性轉(zhuǎn)換和代謝失調(diào)(缺氧、高血糖、發(fā)熱)。

1.2.2PMD

這是一類以運動功能缺損為主的SIP。Kim等[10]認為發(fā)病后5 d內(nèi)NIHSS評分運動項目增加≥2分且持續(xù)≥24 h可診斷為PMD。部分研究擴大了納入標(biāo)準(zhǔn)，將時間窗延長至7 d，且NIHSS評分運動項目增加≥1分,持續(xù)≥24 h即可考慮為PMD[11,12]。

2梗死部位

2.1牛津社區(qū)腦卒中項目分型

牛津社區(qū)卒中項目(Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP)分型中缺血性腦卒中分為4個臨床亞型：完全前循環(huán)型腦梗死(Total Anterior Circulation Infarcts, TACI)、部分前循環(huán)腦梗死(Partial Anterior Circulation Infarcts, PACI)、腔隙性腦梗死(Lacunar Infarcts, LACI)和后循環(huán)腦梗死(Posterior Circulation Infarcts, POCI)[13]。國外研究認為SIP的主要類型是TACI，其次是LACI及POCI，PACI中SIP發(fā)生率最低[6]。我國相關(guān)研究結(jié)果[14]也與之相符，這可能與TACI梗死面積大，神經(jīng)纖維受累多，神經(jīng)功能缺損嚴重，易發(fā)生腦水腫等有關(guān)。除了運動功能惡化，TACI患者的神經(jīng)功能惡化還包含意識狀態(tài)及言語功能等的惡化。LACI是由于腦動脈深穿支病變引起腦組織小面積的梗死，由于深穿支動脈終末供血區(qū)側(cè)支循環(huán)差，梗死后出現(xiàn)腦組織軟化，形成腔隙灶。梗死部位多位于基底節(jié)，此處富含運動、感覺神經(jīng)纖維束。相關(guān)研究表明LACI是發(fā)生PMD的主要原因[10]。伴有糖尿病的基底節(jié)LACI患者發(fā)生SIP多由小血管閉塞引起。伴有高血壓病、糖尿病的急性LACI患者，若血壓或血糖控制不佳，LDL-C高，應(yīng)警惕PMD的發(fā)生[15]。POCI發(fā)生SIP與后循環(huán)解剖學(xué)特點相關(guān)。后循環(huán)血管的走行及分支變異性較大，供應(yīng)腦干的深穿支多為終末動脈，極易受血液動力學(xué)和血管狹窄等的影響[16]，從而發(fā)生SIP。

2.2梗死部位

與以往研究顯示皮質(zhì)梗死較皮質(zhì)下梗死更易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化不同，有研究表明皮質(zhì)下梗死更容易發(fā)生SIP。綜合國內(nèi)外大部分對腦梗死部位的研究，將其分為側(cè)腦室旁梗死、基底節(jié)梗死、單個腦葉梗死/大面積腦梗死、小腦/腦干梗死。

2.2.1側(cè)腦室旁梗死

側(cè)腦室旁梗死是臨床常見的腦梗死。Nagakane等[17]發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室旁放射冠受累的腦梗死更易發(fā)生SIP，我國多項研究[18]也證實了這一結(jié)論。側(cè)腦室旁面積較大的梗死(病灶最大徑 ≥ 30 mm)約有70.91%發(fā)生SIP[23]。另有研究顯示紋狀體內(nèi)囊梗死易發(fā)生SIP[10]。后外側(cè)紋狀體梗死是SIP的重要預(yù)測指標(biāo)，病灶累及側(cè)腦室旁放射冠后部是PMD的獨立危險因素[11,24]。其可能的原因有側(cè)腦室旁的放射冠由錐體束纖維即皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束組成，走行較為集中，梗死灶的擴大或腦水腫的出現(xiàn)均易致病情進展，且主要表現(xiàn)為PMD。此外，側(cè)腦室旁放射冠屬于內(nèi)分水嶺區(qū)，主要由穿支動脈供血，缺乏側(cè)支循環(huán)，栓子脫落、局部血栓形成和異常的血流動力學(xué)相互作用導(dǎo)致PMD的發(fā)生[11,24-27]。

2.2.2單個腦葉梗死/大面積腦梗死

大面積腦梗死更容易出現(xiàn)END[14]。其通常是大動脈主干或皮層支引起的腦梗死，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害嚴重，早期細胞毒性作用強，較快出現(xiàn)明顯的腦水腫，且腦水腫引起的缺血、缺氧、氧自由基、興奮性氨基酸等作用可加重梗死灶周圍水腫，引起周圍組織相對供血不足，使梗死面積增大，從而發(fā)生END[16,22]。

2.2.3腦橋梗死

孤立性腦橋梗死發(fā)生于腦橋基底部旁正中區(qū)域，常累及腦橋基底表面，更易發(fā)生PMD[28]。研究證實累及腦橋表面的梗死灶是孤立性腦橋梗死后發(fā)生PMD的獨立預(yù)測因素。Oh等[12]的研究表明腦橋下部梗死是孤立性腦橋梗死發(fā)生PMD的獨立危險因素。我國研究[29,30]均證實這一結(jié)論。其發(fā)生機制并不明確，有研究表明腦橋梗死最常見的病因為基底動脈分支病變( basilar artery branch disease, BBD)[31-33]。在負責(zé)腦橋供血的3組動脈中基底動脈直接發(fā)出旁正中動脈和短旋動脈，缺乏側(cè)支循環(huán)，且開口毗鄰(有時可能共干)，累及腦橋表面的腦橋梗死由于基底動脈分支入口處斑塊延伸可造成2條血管開口同時閉塞，導(dǎo)致兩者供血區(qū)域同時梗死，可能是發(fā)生PMD的主要原因之一。國內(nèi)外研究提出的腦橋下部梗死更易出現(xiàn)PMD，考慮原因為：腦橋上部皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦橋束走行較為疏松分散，還有大量非錐體束穿行，而下部皮質(zhì)脊髓束相對集中，易受進行性缺血改變影響，從而出現(xiàn)惡化[12,29]。早期DWI可為預(yù)測孤立性腦橋梗死后PMD的發(fā)生和及時采取強化治療提供客觀依據(jù)。

2.3分水嶺梗死(cerebral watershed infarction, CWI)

國內(nèi)外大部分研究表明SIP以CWI最多見。CWI可發(fā)生在大腦皮層動脈間、皮層支和深穿支間以及深穿支間的邊緣帶，按Bogousslavsky分型可分為(1)前分水嶺梗死(anterior watershed infarction, AM)：梗死位于大腦前動脈(anterior cerebral artery, ACA)與大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)皮質(zhì)支的邊緣帶，在額中回，呈尖端朝向側(cè)腦室底的楔形，或呈窄帶樣在側(cè)腦室上方平行大腦縱裂；(2)后分水嶺梗死(posterior watershed infarction, PWI)：梗死位于MCA與大腦后動脈(posterior cerebral artery, PCA)皮質(zhì)支的邊緣帶，常于額頂枕交界處，呈尖端朝向側(cè)腦室底的楔形；(3)內(nèi)分水嶺梗死(internal watershed infarction, IWI)：梗死發(fā)生于MCA皮質(zhì)支與深穿支的邊緣帶，主要位于基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁；(4)混合型[34]。相關(guān)研究表明CWI的SIP發(fā)生率明顯高于非SIP，以IWI和混合型分水嶺梗死為著[35]。CWI可作為END的發(fā)生預(yù)測因素，END發(fā)生率最高的是IWI[25,36]。此外，前文已提到梗死部位累及內(nèi)分水嶺(側(cè)腦室旁梗死)患者較易發(fā)生PND，此處不再贅述。雖然CWI的病理生理學(xué)機制存在爭議，但一般認為與低灌注和微栓子相關(guān)。Moustafa等[37]應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 發(fā)現(xiàn)約50%的CWI患者可以在分水嶺區(qū)域探測到微栓子信號，提示了栓子栓塞在CWI發(fā)病中所起的作用。分水嶺區(qū)血管由深穿支動脈供血，其吻合支小，多為終末血管，離心臟遠，側(cè)支循環(huán)差，腦血流的自我調(diào)節(jié)能力差，相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)域腦組織容易出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，從而引起微栓子清除障礙[25]。IWI容易發(fā)生SIP也證實了上述機制：內(nèi)分水嶺區(qū)域位于MCA和ACA的髓質(zhì)穿支動脈及豆紋動脈深穿支的邊緣帶。MCA和ACA髓質(zhì)穿支是頸內(nèi)動脈最遠處的分支，腦灌注壓最低，豆紋動脈深穿支側(cè)支循環(huán)差，與之相比外分水嶺為穿支動脈起源，有軟、硬腦膜吻合支提供良好的側(cè)支循環(huán)代償。因此，當(dāng)發(fā)生血流動力學(xué)障礙或腦灌注不足時，內(nèi)分水嶺區(qū)域較容易發(fā)生梗死。

2.4MCA供血區(qū)梗死

MCA供血區(qū)梗死在臨床中較為多見，具有重要功能，此處單獨討論。國內(nèi)將MCA供血區(qū)梗死分為4種：區(qū)域梗死、皮質(zhì)下梗死、彌散小梗死及邊緣帶梗死[38,39]。邊緣帶梗死最易發(fā)生SIP，皮質(zhì)下腦梗死發(fā)生率高于區(qū)域性腦梗死占第2位，病情進展后部分邊緣帶梗死轉(zhuǎn)化成區(qū)域梗死。有研究將MCA深穿支動脈閉塞模式分為：IWI和穿支動脈閉塞，再根據(jù)梗死灶大小分為大穿支動脈閉塞(≥20 mm)和小穿支動脈閉塞(<20 mm)。結(jié)果顯示IWI及大穿支動脈閉塞均是MCA深穿支動脈閉塞后PMD的獨立預(yù)測因素[40]。

梗死部位可以預(yù)測SIP的發(fā)生，CWI是SIP的獨立預(yù)測因素，側(cè)腦室旁梗死更容易發(fā)展為SIP，應(yīng)對其進行積極干預(yù)，降低患者致殘率和病死率。

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(2015-11-06收稿)

【中圖分類號】R445 R743

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0142-03