任大斌 童武松 郭義君 曾勁松 楊文進(jìn)

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201200)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

雙側(cè)顳肌下解剖位顱骨成形術(shù)優(yōu)勢(shì)(附54例報(bào)告)

任大斌*童武松 郭義君 曾勁松 楊文進(jìn)

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201200)

雙側(cè)顳肌下; 顱骨成形術(shù); 優(yōu)勢(shì)

雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在臨床上已得到廣泛普及和應(yīng)用，使重型顱腦損傷救治成功率明顯提高。但手術(shù)去瓣后恢復(fù)顱面部美觀及顱腔正常生理結(jié)構(gòu)需行顱骨成形術(shù)，目前對(duì)顱骨成形術(shù)仍有爭(zhēng)議。我院2012年3月至2015年2月對(duì)雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后采用雙側(cè)顳肌下解剖位顱骨成形術(shù)取得良好效果(附54例報(bào)告)，報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：選取2012年3月至2015年2月上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科重型顱腦損傷雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后采用雙側(cè)顳肌下解剖位顱骨成形術(shù)54例，其中男 41 例，女 13 例。年齡23～76歲，平均51歲。交通事故32例，墜落傷11例，毆打6例，摔傷3例，墜落物擊傷2例。顱骨缺損原因本組54例均為重型顱腦損傷雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后。顱骨缺損面積11 cm×15 cm左右大小不等。

2.臨床表現(xiàn)：主要為頭痛，頭昏，惡心，嘔吐，怕陽(yáng)光，怕聲響，怕震動(dòng)，怕噪音。記憶力下降，注意力不集中，精神異常，焦慮，抑郁，寡言，自閉，自制力差。肢體乏力易疲勞，遇事情緒易激動(dòng)，做事缺乏耐性，嚴(yán)重可出現(xiàn)幻覺(jué)，幻聽(tīng)、幻視、幻嗅等。顱骨缺損凹陷顱腦不能維持其穩(wěn)定性，活動(dòng)時(shí)大腦易出現(xiàn)擺動(dòng)影響血液循環(huán)，可加重臨床癥狀或致癲癇發(fā)作。因癥狀加重心理受影響使患者產(chǎn)生不安全感，怕再遭遇損傷所以情緒易出現(xiàn)波動(dòng)。

3.影像學(xué)檢查：本組病例均行CT骨窗掃描，層薄為2 mm。鈦網(wǎng)數(shù)字化多點(diǎn)成形術(shù)對(duì)顱骨進(jìn)行三維重建。

4.顱骨成形術(shù)時(shí)間：3～6個(gè)月31例，6～12個(gè)月13例，13～24個(gè)月8例，24個(gè)月以上2例。

5.顱骨成形術(shù)材料：本組54例均采用電腦重建個(gè)體化3D數(shù)字塑形鈦網(wǎng)再配合鈦金螺釘系統(tǒng)。獲取數(shù)據(jù)方法是雙側(cè)分別提取對(duì)側(cè)頭皮弧度獲得數(shù)據(jù)，得到近似顱骨的曲面后移動(dòng)節(jié)點(diǎn)，改變曲面弧度再將曲面調(diào)整到最佳理想狀態(tài)。

6.手術(shù)方法：按原“M”型手術(shù)疤痕切開(kāi)，雙側(cè)同時(shí)鈍性分離頭皮及顳肌，保護(hù)硬腦膜暴露骨窗緣0.6～1.0 cm，將三維塑形鈦網(wǎng)覆蓋顱骨缺損處，緊密與顱骨相貼達(dá)到解剖位，用自攻鈦金螺釘對(duì)角固定保持雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。懸吊硬腦膜，復(fù)位顳肌及皮瓣并將顳肌固定在鈦網(wǎng)上，雙側(cè)硬腦膜外置入引流，縫合頭皮，術(shù)畢。

7.術(shù)后處理：保持頭高臥位，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及止血藥，24～36 h拔出引流管，9～12 d拆線。對(duì)拔引流管后皮瓣下出現(xiàn)積液較少者等待自行吸收，對(duì)較多積液必要時(shí)行穿刺后加壓包扎處理。

二、結(jié)果

本組54例術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱三維CT，鈦網(wǎng)與顱骨吻合良好，頭顱外形對(duì)稱(chēng)基本達(dá)到術(shù)前形態(tài)結(jié)構(gòu)。術(shù)前頭疼、頭暈、頭昏、失眠、精神癥狀33例，完全緩解26例，部分緩解7例。術(shù)后12例出現(xiàn)皮下積液，7例皮下積液較少自行吸收，5例經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎治療痊愈。術(shù)前外傷性癲癇9例，術(shù)后隨訪期間癲癇完全緩解6例，發(fā)作次數(shù)減少3例，長(zhǎng)期服抗癲癇藥物治療。術(shù)后皮下感染3例，經(jīng)抗感染及換藥治療1例痊愈，2例因高齡免疫力低下感染加重取出鈦網(wǎng)。2例術(shù)后出現(xiàn)腦積水行“腦室-腹腔分流術(shù)”。本組54例行顱骨成形術(shù)，生存52例隨訪6～36個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月無(wú)顱腦出血及死亡病例。治療效果顯著。

三、討論

雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)主要用于惡性高顱壓治療，在臨床上明顯提高了重型顱腦損傷的救治成功率[1]。但是術(shù)后雙側(cè)顱骨缺損導(dǎo)致腦皮層血液灌注以及腦脊液流體力學(xué)紊亂高于單側(cè)顱骨缺損，使臨床癥狀明顯加重。所以對(duì)雙側(cè)顱骨缺損術(shù)后提倡早期行顱骨成形術(shù)。早期顱骨成形術(shù)優(yōu)勢(shì)：①能明顯能改善臨床癥狀；②臨床觀察能促進(jìn)損傷腦神經(jīng)功能早期恢復(fù)；③術(shù)后防止腦擺動(dòng)、腦移位、明顯減少腦積水形成；④灌注成像看明顯增加顱骨缺損區(qū)腦血流；⑤影像上明顯解除腦受壓后對(duì)腦血管的牽拉、扭曲、變形；⑥預(yù)防手術(shù)區(qū)域疤痕鈣化及癲癇發(fā)作，明顯減少了并發(fā)癥[2]。

但經(jīng)我們多年來(lái)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱骨成形術(shù)采用顳肌外還是顳肌下各執(zhí)己見(jiàn)，有部分作者認(rèn)為顳肌外顱骨成形術(shù)優(yōu)于顳肌下，我們過(guò)去也有同樣觀念，認(rèn)為：①手術(shù)時(shí)間短操作過(guò)程簡(jiǎn)單；②減少術(shù)中解剖層次分離，副損傷小，并發(fā)癥少；③手術(shù)后療效無(wú)差異。

通過(guò)本組54例手術(shù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用顳肌外顱骨成形術(shù)后患者易出現(xiàn)：①臨床癥狀加重：因術(shù)后疤痕攣縮顳肌收縮時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)，腦血流出現(xiàn)波動(dòng)引起頭昏，頭暈，嚴(yán)重出現(xiàn)惡心、嘔吐不能持久勞動(dòng)；②鈦網(wǎng)外露感染：顳肌下皮膚菲薄鈦網(wǎng)置顳肌外長(zhǎng)期慢性摩擦或切割致皮膚破損鈦網(wǎng)外露增加感染概率；③鈦釘脫落鈦網(wǎng)松動(dòng)：咀嚼時(shí)顳肌收縮擠壓鈦網(wǎng)致鈦釘松動(dòng)脫落鈦網(wǎng)變形；④頑固性疼痛：因鈦網(wǎng)卡壓并刺激顳肌而產(chǎn)生疼痛。所以在倡導(dǎo)“標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)”時(shí)也應(yīng)該提倡“顳肌下解剖位顱骨成形術(shù)”[3,4]改變過(guò)去傳統(tǒng)觀念，特別對(duì)雙側(cè)顳肌下解剖位顱骨成形術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)了顱面正常解剖結(jié)構(gòu)，頭顱外形正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)手感良好，無(wú)異物感及卡壓感。未出現(xiàn)鈦釘脫落、鈦網(wǎng)松動(dòng)、頑固性疼痛等并發(fā)癥。明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

在現(xiàn)代化高尖端科學(xué)技術(shù)條件下，鈦網(wǎng)數(shù)字化多點(diǎn)成形塑形技術(shù)能消除雙側(cè)顳肌和顱骨生理曲度過(guò)大的干擾[5,6]。所以顱骨成形不能僅為了填充顱骨缺損區(qū)域，手術(shù)要達(dá)到恢復(fù)顱面部正常解剖重建要求。在不影響正常生物力學(xué)性能下使顱骨成形術(shù)要達(dá)到正常生理解剖形態(tài)上的成形，特別是將顱骨缺損區(qū)域達(dá)到滿(mǎn)意的整形效果[7～9]。消除影響患者美觀的心理障礙，同時(shí)也消除了對(duì)顳肌的卡壓不適感和顳肌收縮對(duì)硬腦膜和腦組織的牽拉所造成的頭昏不適。

完善而詳盡的手術(shù)計(jì)劃或手術(shù)方案是術(shù)后患者恢復(fù)的健康保障，術(shù)后因外觀恢復(fù)良好，頭顱外形正常使其在心理上產(chǎn)生安全感?？祻?fù)后能克服各種心理障礙，正常參加工作和社會(huì)，交活動(dòng)，消除了恐懼心理，使以往不良情緒待到控制。所以我們提出這一治療方案即“雙側(cè)顳肌下解剖位顱骨成形術(shù)”。

總結(jié)此病例分析，目前顱骨成形術(shù)仍存在較多臨床并發(fā)癥有待改進(jìn)，術(shù)中及術(shù)后還應(yīng)注意下幾點(diǎn)：①術(shù)前能查明癲癇病灶，術(shù)中在腦電圖監(jiān)測(cè)下切除致癇灶再行顱骨成形術(shù)：②對(duì)腦積水腦膨出患者先行腦室腹腔分流術(shù)，使顱內(nèi)壓降低達(dá)到手術(shù)要求再行顱骨成形術(shù)；③電凝止血要將功率調(diào)為“20”以下，減少熱損傷效應(yīng)使術(shù)后炎性滲出和皮下積液減少；④非活動(dòng)性出血盡可能減少電凝使用，術(shù)后血液循環(huán)能快速建立減少感染概率；⑤盡可能懸吊硬腦膜消滅死腔術(shù)后也可減少皮下積液。

隨著臨床診療技術(shù)的飛速發(fā)展和新技術(shù)的出現(xiàn)。未來(lái)可以期待的理想顱骨成形術(shù)應(yīng)為“骨細(xì)胞再生成形術(shù)”。用生物細(xì)胞學(xué)技術(shù)在顱骨缺損區(qū)設(shè)計(jì)好生物支架模型，將體外培養(yǎng)好的成骨細(xì)胞移植到生物支架模型上，使顱骨缺損區(qū)域的成骨細(xì)胞按生物支架模型自然成形修復(fù)[10]。真正在臨床上實(shí)現(xiàn)無(wú)損傷性功能重建成形術(shù)。

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1671-2897(2016)15-540-03

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浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)專(zhuān)科(病)建設(shè)項(xiàng)目資助項(xiàng)目(PWZz2013-13)

任大斌，副主任醫(yī)師，E-mail:15000533365@163.com

*通訊作者：任大斌，副主任醫(yī)師，E-mail:15000533365@163.com

2015-11-15；

2016-02-15)