何瓊霞 鄭春花

·臨床護(hù)理· 婦產(chǎn)科護(hù)理

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限的護(hù)理干預(yù)

Nursing intervention of selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin

何瓊霞 鄭春花

選取2013年1月-2015年1月收治的單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限孕婦50例，給予心理護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理等。經(jīng)過治療和護(hù)理，胎兒早產(chǎn)2例，雙胎之一死亡2例，雙胎均死亡3例。精心的治療和護(hù)理可以改善妊娠結(jié)局。

妊娠結(jié)局；單絨毛膜雙胎；宮內(nèi)生長受限；護(hù)理

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎簡稱單絨毛膜雙胎，在雙胎妊娠中占30%，由于雙胎胎盤之間存在血管交通支，因此妊娠結(jié)局較差[1]。其中選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)是單絨毛膜雙胎常見的并發(fā)癥之一，約占單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%～15%[2]。sIUGR會嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局，有15%的生長受限胎兒會死于宮內(nèi)，存活的胎兒中約有20%會并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。sIUGR臨床表現(xiàn)具有多樣性，其妊娠期管理和監(jiān)測難度高，是臨床中比較棘手的問題之一?，F(xiàn)將我院收治的50例sIUGR孕婦的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我院2013年1月-2015年1月收治的sIUGR孕婦50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合sIUGR診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；孕婦年齡21～35歲；②受孕28周內(nèi)確診；③自然妊娠；④均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①典型雙胎輸血綜合征聲像病例；②合并胎兒畸形病例；③輔助受孕病例。經(jīng)治療和護(hù)理，早產(chǎn)2例，雙胎之一死亡2例，雙胎均死亡3例，6例新生兒轉(zhuǎn)兒科。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)監(jiān)測

sIUGR分型[5]：根據(jù)小胎臍動脈彩色多普勒血流頻譜特征將其分為3種類型：Ⅰ型，小胎臍動脈彩色多普勒血流頻譜正常；Ⅱ型，小胎臍動脈持續(xù)性舒張末期血流缺失或反向；Ⅲ型，小胎臍動脈間歇性舒張末期血流缺失或反向。①sIUGRⅠ型。每1～2周做1次彩色多普勒超聲檢查，直至終止妊娠。如果允許，可以選擇34～35周早產(chǎn)。②sIUGR Ⅱ型。臍動脈多普勒頻譜異常一般在妊娠30周左右發(fā)現(xiàn)，從出現(xiàn)持續(xù)性舒張末期血流消失或反向到病情惡化有3～4周時(shí)間，因此臍動脈多普勒異常不作為胎兒即將在宮內(nèi)死亡的預(yù)測指標(biāo)。目前對于sIUGR Ⅱ型多采用靜脈導(dǎo)管多普勒檢測宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育情況，檢測顯示異常后，每周進(jìn)行1次隨訪，若靜脈導(dǎo)管多普勒檢測搏動指數(shù)升高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。若出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管多普勒檢測異常，可選擇宮內(nèi)治療或終止妊娠，此方案選擇一般在妊娠28周以后[5]。宮內(nèi)治療一般采用選擇臍帶結(jié)扎減胎術(shù)。③sIUGRⅢ型。在檢測過程中如果沒有出現(xiàn)病情惡化，每周檢測1次，當(dāng)超聲提示間歇性舒張末期血流反向并估計(jì)胎兒間體質(zhì)量有較大差異時(shí)，32周終止妊娠。如果只出現(xiàn)間歇性舒張末期血流反向或胎兒間體質(zhì)量明顯異常時(shí)，可在妊娠34周終止妊娠[6]。

2.2 心理護(hù)理

選擇性宮內(nèi)生長受限胎兒是單絨毛膜雙胎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，胎兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高，使孕婦產(chǎn)生不同程度的抑郁、焦慮、緊張、害怕以及恐懼等不良心理。上述不良心理會對孕婦神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響到胎兒的安全[7]。因此，我們加強(qiáng)對孕婦的心理護(hù)理，為孕婦講解選擇性宮內(nèi)生長受限兒的相關(guān)知識，加強(qiáng)對孕婦的心理輔導(dǎo)，并為孕婦介紹治療成功的病例，幫助孕婦樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 體位護(hù)理

正確的體位有助于改善胎盤血液功能。我們加強(qiáng)對孕婦的體位護(hù)理，指導(dǎo)孕婦盡量采取左側(cè)臥位，利于胎兒的生長和發(fā)育，加強(qiáng)對胎兒胎心、子宮高度、胎動以及體質(zhì)量等的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)的處理措施。

2.4 飲食護(hù)理

孕婦飲食是否合理直接影響到胎兒的生長，我們加強(qiáng)對孕婦的飲食干預(yù)。孕婦營養(yǎng)過剩，可造成孕期體質(zhì)量急劇增加，引發(fā)妊娠高血壓、妊娠糖尿病等。如果孕婦營養(yǎng)供給不足，會影響胎兒的正常生長和發(fā)育。我們指導(dǎo)孕婦健康飲食，在滿足母嬰實(shí)際營養(yǎng)需求的前提下，控制糖類、蛋白質(zhì)以及脂肪的攝入量。

3 小結(jié)

選擇性宮內(nèi)受限指雙胎中1例胎兒估計(jì)體質(zhì)量正常，另1例胎兒估計(jì)體質(zhì)量低于同齡胎兒的10%，且兩胎兒的估計(jì)體質(zhì)量差異在25%以上，是單絨毛膜雙胎常見的的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。單絨毛膜雙胎妊娠宮內(nèi)受限早期一般表現(xiàn)為先天異常，對其中一個(gè)胎兒進(jìn)行處理也不可避免地會影響到另一胎兒的正常生長，因此臨床對于此類病例的處理相對困難[8]。

當(dāng)前對于雙胎選擇性功能生長受限的主要診斷和檢測手段為超聲診斷，可以在不同孕周檢測不同指標(biāo)進(jìn)而對選擇性宮內(nèi)生長受限做出預(yù)測和診斷[9]。對50例孕婦加強(qiáng)超聲監(jiān)測、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、體位護(hù)理，本組胎兒死亡率僅為10.00%，低于文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道的20.00%。

[1] 林莉,孫秀榮,劉濤，等.單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限七例臨床分析.海南醫(yī)學(xué),2013,24(8):1137-1139.

[2] 薛敏,張雁,曲俠,等.超聲預(yù)測單絨毛膜雙胎中選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結(jié)局.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版,2012,33(4):549-552.

[3] 柴涵婧,羅艷敏,黃軒,等.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限胎兒的妊娠結(jié)局與預(yù)后.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(6):416-420.

[4] Gratacos E，Deprest J.Current experience with fetoscopy and the Eurofetus registry for fetoscopic procedures.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，92(1)：151-159.

[5] 盧靚.單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限診治的研究進(jìn)展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2014,23(10):828-830.

[6] Visentin S, Grisan E, Zanardo V， et al.Developmental programming of cardiovascular risk in intrauterine growth-restricted twin fetuses according to aortic intima thickness.Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine， 2013,32(2):279-284.

[7] 王素華,王立晶.超聲預(yù)測單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結(jié)局.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2013，22(3)：253-254.

[8] 余海燕,劉子建,Daljit S.Sahota，等.單絨毛膜雙胎妊娠的圍產(chǎn)結(jié)局分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(6):405-410.

[9] 何淑瓊,黃淵清,顏建英,等.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限25例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(12):920-923.

[10] 官紅梅.產(chǎn)科危重癥安全性評估內(nèi)容和評估指標(biāo)的建立與評價(jià).中國臨床護(hù)理，2015，7(5)：373-376.

[11] 王桂英，劉志雯，曾見喜.延續(xù)性圍產(chǎn)期運(yùn)動指導(dǎo)對孕期運(yùn)動依從性及體質(zhì)量的影響.中國臨床護(hù)理,2015，7(2)：138-140.

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：JCYJ20150402090413024)

518000 廣東深圳,深圳市婦幼保健院消毒供應(yīng)中心

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.024

2015-10-20)