程 玉 綜述，郝 平 審校

（山西醫(yī)科大學第二臨床臨床學院整形科 山西 太原 030000）

先天性上瞼下垂的研究進展

程 玉 綜述，郝 平 審校

（山西醫(yī)科大學第二臨床臨床學院整形科 山西 太原 030000）

先天性上瞼下垂是上瞼下垂中最常見的類型，根據上瞼下垂程度將其分為輕、中、重度。輕度僅表現瞼裂小，眼睛無神，單眼患病者兩眼大小不一樣；中、重度患者平視或向上注視時一般都需挑眉仰頭形成特殊體位，久而久之會影響患兒的脊椎發(fā)育，長久揚眉還會增加額部皺紋，嚴重影響美觀及患者的身心健康，本文對近年來有關先天性上瞼下垂的屈光狀態(tài)、病理組織學、遺傳學及手術等方面的研究做一總結，先天性上瞼下垂與屈光不正關系密切，且越來越多的證據表明上瞼下垂程度越重，其散光發(fā)生率越高，其病理組織方面研究較多，基本支持了提上瞼肌功能不良這一觀點，遺傳學方面并沒有得出較一致的定論，而近幾年在手術治療方面各位學者提出了許多新的想法和思路，各種改良技術不斷涌現。

先天性上瞼下垂；屈光狀態(tài)；病理組織學；手術治療

正常上瞼瞼緣在睜眼平視前方時應位于角膜緣與瞳孔上緣間的中點水平，如果低于這個水平，上瞼遮蓋瞳孔超過2 mm，視物受到阻擋，則稱為上瞼下垂[1]。按照上瞼下垂的病因可分為先天性和后天性兩大類，前者分為單純性先天性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征(MacusGunn綜合征)、先天性眼外肌纖維化、小瞼裂綜合征等，后者又分為神經源性、肌源性、外傷性、機械性和老年性等[2]。先天性上瞼下垂病因復雜，主要分為肌肉源性或神經源性。肌肉源性為提上瞼肌發(fā)育不全或缺損，神經源性包括中樞性和周圍神經發(fā)育障礙。根據上瞼下垂程度將其分為輕、中、重度。中重度上瞼下垂由于眼瞼遮擋視線，除影響患者外觀外，視力發(fā)育的過程中影響患者視網膜感光細胞的發(fā)育，造成弱視[3]?，F在先天性上瞼下垂最有效的治療方法仍然是手術療法[4]。

1　先天性上瞼下垂與弱視及屈光狀態(tài)的關系

目前，國內外關于先天性上瞼下垂的屈光狀態(tài)與弱視關系的研究相對較多，并取得了一定的研究成果，Srinagesh[5]等在2011年對92例先天性上瞼下垂患者的研究顯示先天性上瞼下垂患者弱視發(fā)生率為23.9%，并發(fā)現幾乎每個病例均合并屈光不正或斜視，且受累眼上瞼下垂程度更重，因此他認為先天性上瞼下垂患兒罹患屈光參差性弱視及斜視性弱視的風險較大。Oral[6]等于同年的研究中發(fā)現弱視發(fā)生率為48%。而Kasaee[7]等報道了100例先天性上瞼下垂患者中弱視發(fā)生率34.2%。國內在先天性上瞼下垂與剝奪性弱視的發(fā)生的關系也很多，有研究表明在先天性上瞼下垂患者中弱視發(fā)生率高達56%[8]，還有研究報道重度上瞼下垂弱視發(fā)生率更高，這說明先天性上瞼下垂與弱視發(fā)生呈正相關。Srinagesh[5]等在研究有雙側先天性上瞼下垂患者中，雙側下垂程度對稱的患者沒有發(fā)生弱視，而在雙側下垂程度不對稱患者則容易發(fā)生弱視。這項研究結果在以前的文獻中并未見報道。國內學者于淼[10]等在2014年對101例先天性上瞼下垂患者的研究顯示140只先天性上瞼下垂患眼中，屈光不正患病率高達88.57%，其中近視90只眼，占64.29%，遠視34只眼，占24.29%，同時在患屈光不正的124只眼中，又有75.00%伴有不同類型的散光，從而得出先天性上瞼下垂與屈光不正關系密切，主要表現為散光、近視，研究還發(fā)現上瞼下垂程度越重，其散光發(fā)生率越高。國外有些學者用角膜地形圖對先天性上瞼下垂患者的屈光狀態(tài)進行評估，國內則很少[11]。國外采用角膜地形圖對先天性上瞼下垂患者的屈光狀態(tài)的研究已取得了一定成果，因此國內在這方面需要做進一步的研究。

2　提上瞼肌腱膜病理組織學研究

早在五十年代，國外研究即發(fā)現先天性上瞼下垂的患者中提上瞼肌腱膜組織中橫紋肌稀疏或者缺失，且與上瞼下垂的程度有關，并因此認為，先天性上瞼下垂的發(fā)病原因主要是提上瞼肌及其腱膜結構發(fā)育異常。其后有學者報道提上瞼肌腱膜的這種異常是由于肌營養(yǎng)不良導致的肌萎縮，國外有報道在上瞼提肌腱膜上還發(fā)現了炎性細胞，支持了這一觀點。近幾年在先天性上瞼下垂的提上瞼肌超微結構的研究中發(fā)現，先天性上瞼下垂的嚴重程度和提上瞼肌的組織病理學改變呈正相關，從而驗證了以往認為的腱膜發(fā)育不良的觀點。此項研究結論大多基于國外研究，但針對中國人及亞洲人群的研究甚少，所以在2013年李洋等[12]對21例中國先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌腱膜組織進行組織病理學檢查發(fā)現不同程度先天性上瞼下垂患者隨著下垂程度的增加，提上瞼肌腱膜肌纖維數量減少，間質中結締組織增加，肌內膜的完整性下降。并發(fā)現4例先天性上瞼下垂患者標本中肌間質中有脂肪細胞增生。在免疫組織化學染色發(fā)現，先天性上瞼下垂患者組提上瞼肌腱膜肌纖維中肌球蛋白的表達較正常對照組明顯減弱，而Ⅲ型膠原蛋白的表達明顯增強。此研究還發(fā)現在肌纖維的組成蛋白中，肌球蛋白的減弱與先天性上瞼下垂的程度呈正相關。這些研究結果也和國外研究結果相一致。金書紅[16]等人于2015年10月發(fā)表文獻，他們通過對單純性先天性上瞼下垂的患者提上瞼肌的超聲生物顯微鏡測厚及組織學觀察發(fā)現，隨著患者上瞼下垂程度的加重，提上瞼肌腱膜厚度逐漸降低。他在提上瞼肌組織病理學觀察中發(fā)現，不同程度單純性先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌纖維發(fā)育異常，主要表現為肌纖維排列紊亂、肌纖維玻璃樣變性、肌纖維間結締組織增生和肌內膜的中斷或消失。早在1995年Clark等[13]在研究中，就認為先天性上瞼下垂患者提上瞼肌組織的病理學改變屬于肌組織發(fā)育不良，此外他還首次發(fā)現了異常的細胞外物質，此物質很容易被誤認為是膠原纖維。對于此物質的成分及來源至今尚未被證實。2014年Alshehri[24]對12例單純性先天性上瞼下垂和6例腱膜性上瞼下垂在光鏡和電子顯微鏡下觀察，發(fā)現先天性上瞼下垂患者肌細胞及肌絲顯著減少，而纖維細胞相對增多，而腱膜性上瞼下垂的提上瞼肌保存相對良好，而且他還發(fā)現肌細胞的減少和年齡及上瞼下垂的嚴重程度無明顯相關關系，這一點與以往認為的先天性上瞼下垂病理改變與下垂的嚴重程度呈正相關關系有所不同，但是他卻進一步驗證了先天性上瞼下垂的病因可能為上瞼提肌肌肉萎縮這一觀點。

3　先天性上瞼下垂的遺傳學研究

對于先天性上瞼下垂在染色體上的基因定位，目前公認的有兩個連鎖1p32-p34和Xq24-q27.1。Nakashima等[14]在2008年研究中提出三個可能的致病區(qū)域：8q21.11-q22.1，12q24.32-q24.33和14q21.1-q23.2。對8q21.11-q22.1這個可疑致病區(qū)域既往也有報道。關于先天性上瞼下垂為何種類型遺傳，以往學者眾說紛紜，各執(zhí)一詞，至今沒有確實的定論，大部分認為是顯性遺傳，有國外學者認為是常染色體顯性遺傳，也有學者認為是X連鎖顯性遺傳,更甚有研究表明可能是更復雜的多因素遺傳缺陷或環(huán)境因素。楊媚，趙延勇[15]在2013年對先天性上瞼下垂一家系五代7例的調查中發(fā)現，通過該家族系譜圖顯示，本病連續(xù)傳遞，推測為隱性遺傳，女患者的父親正常，所生兒子中也有正常，排除陛染色體隱性遺傳，并且男女發(fā)病機會大致均等，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。近幾年不同的研究將家族先天性上瞼下垂的致病基因定位于不同染色體區(qū)域，這些說明先天性上瞼下垂可能具有一定的基因異質性。最近有研究表明col25a1隱性突變是先天性上瞼下垂的致病原因，但相關的眼科表型還沒有被具體說明[25]。

4　先天性上瞼下垂的手術治療

對于兒童先天性上瞼下垂，大多數學者主張手術在5歲以后進行較宜，因為年齡過小，眼瞼及周圍組織發(fā)育未全，組織脆弱，不易成功。也有學者主張更積極的方法，早期手術，通常在1歲左右，認為足夠的臨床信息可以在那個年齡確定，而且早期手術更有利于兒童身體的恢復及心理健康[23]。上瞼下垂矯正術的手術方式多種多樣，根據原理可分為3大類：增強上瞼提肌力量的手術、借用額肌力量的手術及借用上直肌力量的手術。利用上直肌的手術因術后易出現復視、斜視，手術效果差，臨床已基本淘汰，既往大部分學者認為輕度上瞼下垂采用上瞼提肌縮短術，中重度上瞼下垂則采用額肌筋膜瓣懸吊術?，F在一些學者提出，由于額肌筋膜瓣懸吊術改變了上瞼上提運動的生理結構及運動方向，術后易出現一些并發(fā)癥，且遠期效果較差，他們主張用上瞼提肌縮短術治療重度上瞼下垂。2011年葉琳[17]等人對32例重度上瞼下垂患者采用上瞼提肌縮短術，術后1月復診，效果達到良好及尚好者達90%以上，說明此手術治療重度上瞼下垂是有效的，2015年牛賀平[18]等人通過研究也證實了這一觀點。根據美容學的觀點，上瞼提肌縮短術治療上瞼下垂，符合生理解剖結構，術后重瞼弧度自然，受到不少整形科醫(yī)生的認可。而許多外科醫(yī)生發(fā)現單側上瞼下垂利用額肌懸吊術是美容外科醫(yī)生和患者最易接受的方法，在Tugba G?ncü, M.D.[22]的近期研究中也表明上瞼提肌切除術是一種有效的治療先天性上瞼下垂的方法，包括重度上瞼下垂合并上瞼提肌功能低下的患者，他還提出提上瞼肌切除術可以使術后上瞼提肌功能大幅度提高，這可能對手術成功有一個加性效應，特別是對那些上瞼提肌功能低下的病人。隨著人們對先天性上瞼下垂認識和技術的提高，基于這些術式，學者們陸續(xù)提出了一些改良式手術方式，如改良上瞼提肌縮短術，改良額肌瓣懸吊術，改良扇形額肌瓣懸吊術，額肌筋膜復合瓣懸吊術[9]等等。李建強[19]等人還采用顯微手術治療重度上瞼下垂，發(fā)現術后并發(fā)癥及干眼癥的發(fā)生率明顯低于對照組。2015年孔宇[20]等人利用節(jié)制韌帶懸吊手術治療重度上瞼下垂，結果術后眼瞼外形動態(tài)與靜態(tài)均較額肌瓣懸吊術自然，并發(fā)癥少。隨著一種新型的醫(yī)用高分子材料膨體聚四氟乙烯應用于整形領域，近期Kenichi Kokuboa[25]研究用膨體聚四氟乙烯額肌瓣懸吊術治療先天性上瞼下垂，結果表明此方法是安全和有效的，推薦臨床使用。但國內及國際對重度上瞼下垂的治療仍不能達成共識，還需進一步研究。

總之，上瞼下垂的手術方式很多，每種術式也不能適合全部患者，應該做到具體問題具體分析，為每個患者設計出屬于自己的手術方式。術前檢查也相當重要，術前全面檢查、提高手術技巧、術中精細操作、術后及時處理，減少術后并發(fā)癥的產生。

[1]范巨峰,岳紀良.先天性上瞼下垂的基礎研究與手術矯治進展[J].中華整形外科雜志,2003,19(3)∶223-226.

[2]Clauser L,Tieghi R,Galie M.Palpebral ptosis∶clinical classification, differential Diagnosis,and surgical guidelines∶an overview[J].J Craniofac Surg,2006,17(2)∶246-254.

[3]Thapa R.Refractive error,strabismus and amblyopia in congenital ptosis[J].J Nepal Med Assoc,2010,49(177)∶43-46.

[4]Patel V,Malhotra R.Transconjunctival blepharoptosis surgery∶a review of posterior approach ptosis surgery and posterior approach white-line advancement[J].Open Ophthalmol J,2010,4∶81-84.

[5]Srinagesh V.Simon JW,Meyer DR.et al.The association of refractive error, strabismus, and amblyopia with congenital ptosis[J].J AAPOS,2011, 15(6)∶541-544.

[6]Oral Y,OzgurOR.Akeay L,et al Congenital ptosis and amblyopia[J].J Pediatr Ophthaimol Strabismus,2010,47(2)∶101-104.

[7] Kasaee Abolfazl ,Yazdani-Abyaneh Alireza,Tabatabaie SZ.et al Assessing amblyogenic factors in 100 patients with congenital ptosis[J].Int J Ophthalmol,2010.3(4)∶328-330

[8]劉瑩,盧煒.先天性上瞼下垂與弱視成因的再探討[J].眼科,1998, 7(2)∶100-102.

[9]王偉,劉林蟠,王喜梅,等.額肌筋膜復合瓣懸吊術治療兒童先天性上瞼下垂[J].中華整形外科雜志,2014,30(5)∶343-345.

[10]于淼,劉桂香,鄭加慶,等.先天性上瞼下垂101例屈光狀態(tài)分析[J].中國實用眼科雜志,2014,3(7)∶875-878.

[11]胡蓉,李冬梅.先天性上瞼下垂與屈光狀態(tài)的關系[J].國際眼科縱覽,2012,36(2)∶84-87.

[12]李洋,李彬,李冬梅,等.先天性上瞼下垂患者提上瞼肌腱膜的病理改變[J].中華實驗眼科學,2013.12,31(12)∶1125-1130.

[13]Clark BJ,Kemp EG,Behan WM,et a1.Abnormal extracellular material in the levator palpebrae superioris complex in congenital ptosis[J].Arch Ophthalmol,1995,113∶1414-1419.

[14]Nakashima M,Nakano M,Hinmo A,et al.Genome-wide linkage analysis and mutation analysis of hereditary congenital blepharoptosis in a Japanese family[J].J Hum Genet,2008,53(01)∶34-41.

[15]楊媚,趙延勇.先天性上瞼下垂一家系五代7例的調查[J].中國實用眼科雜志,2013,31(7)∶938

[16]金書紅,白慧玲,王一鵬,等.單純性先天性上瞼下垂患者提上瞼肌的超聲生物顯微鏡測厚及組織學觀察[J].中華實驗眼科雜志,2015,33(10)∶940-944.

[17]葉琳,劉桂琴,賈惠莉.上瞼提肌縮短術治療不同年齡不同肌力的重度先天性上瞼下垂的療效觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志2011,33(9)∶691-693.

[18]牛賀平,田青,胡賢麗,等.提上瞼肌縮短術矯正兒童重度先天性上瞼下垂[J].中國實用眼科雜志,2015,33(5)∶534-536.

[19]李建強,黃揚,張秋玲.顯微手術治療重度先天性上瞼下垂療效評估[J].中國實用眼科雜志,2013,31(10)∶1342-1345.

[20]孔宇,楊曉珂,梁申芝,等.重度先天性上瞼下垂節(jié)制韌帶懸吊新手術[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015,37(7)∶519-522.

[21]Ali Mokhtarzadeh,Andrew R. Harrison Controversies and advances in the management of congenital ptosis[J].Expert Rev Ophthalmol, 2015,10(1)∶59-63.

[22]Tu?ba G?ncü, M.D., Sevim ?akmak, M.D., Ali Akal, M.D., et al. Improvement in Levator Function After Anterior Levator Resection for the Treatment of Congenital Ptosi[J].Ophthal Plast Reconstr Surg ,2015,31(3)∶197-201.Moh

[23]ammed D. Alshehri, M.D., Yasser H. Al-Fakey, M.D.,Hisham M. Alkhalidi, M.D., et al. Microscopic and Ultrastructural Changes of Müller's Muscle in Patients With Simple Congenital Ptosis[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg,2014,30(4)∶337-341.

[24]Arif O. Khan, MD,Saleh Al-Mesfer, MD. Recessive COL25A1 mutations cause isolated congenital ptosis or exotropic Duane syndrome with synergistic divergence[J].J Am Association Pediatr Ophthalmol Strabismus,2015,19(5)∶(463-465).

[25]Kenichi Kokuboa,Nobutada Katoria,Kengo Hayashia,et al.Frontalis suspension with an expanded polytetrafluoroethylene sheet for congenital ptosis repair[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2016.

編輯/張惠娟

Research progress of congenital upper eyelid prolapse

CHENG Yu,HAO Ping
(Department of plastic surgery, the Second Clinical College of Shanxi Medical University,Tiayuan 030000,Shanxi,China)

Congenital upper eyelid is the most common type of upper eyelid.According to the degree of the upper eyelid droop will be divided into light, moderate and severe. Mild showed just small palpebral fissure, eyes without the god, monocular diseased eyes size is not the same.Moderate and severe patients with Flat or upward gaze are generally required to pick eyebrow upward to form a special position, with the passage of time will affect children's spinal cord development, Long lift eyebrow forehead wrinkles will increase, seriously affect the appearance and the patient's physical and mental health.In this paper, the study on the refractive status, pathology, genetics and surgery of congenital upper eyelid droop in recent years is summarized. Congenital ptosis and ametropia have close relationship,and there is more and more evidence that the higher the degree of the upper eyelid, the higher the incidence of astigmatism.There are many researches on the pathological organization, which basically supports the view that the function of the upper eyelid muscle is poor.Genetic aspects have not reached a consensus. In recent years, in regard to surgical treatment, scholars put forward many new thoughts and ideas, a variety of improved technologies continue to emerge.

ptosis;congenital;refractive status;pathology; surgical procedures

R622

A

1008-6455（2016）10-0121-03

2016-05-21

2016-08-15