雷一霆 裴福興

雞尾酒療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

雷一霆 裴福興

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；疼痛管理；麻醉，局部

局部浸潤(rùn)麻醉 ( 雞尾酒療法 ) 是比較新穎的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，以控制術(shù)后疼痛、減少不良反應(yīng)及幫助患者康復(fù)。這項(xiàng)技術(shù)最早由Bianconi 等[1]提出并應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，其原理主要是消除手術(shù)傷口對(duì)疼痛的刺激與傳導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防和控制術(shù)后痛的目的。局部注射時(shí)機(jī)一般選擇假體置入的前后。在截骨完成后于關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和深部軟組織注入，假體置入后在關(guān)節(jié)周圍組織、關(guān)節(jié)囊、股四頭肌腱、殘存脂肪墊和關(guān)節(jié)周圍軟組織中注入，切口關(guān)閉前在軟組織中注入[2]。

該方法與其它鎮(zhèn)痛模式相比，可在直視下注藥，操作簡(jiǎn)單，可根據(jù)損傷部位選擇性注藥，藥物直達(dá)作用部位，可減少藥量，減少藥物不良反應(yīng)，并提高注藥的準(zhǔn)確性和效果，可從源頭上阻止疼痛的產(chǎn)生，保存肌力，有利于術(shù)后的功能鍛煉。多篇 Meta 分析結(jié)果表明，局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它鎮(zhèn)痛方式，減少阿片類藥物使用，縮短住院時(shí)間，且不影響傷口愈合和增加感染等并發(fā)癥發(fā)生率[3-6]。

一、方案內(nèi)對(duì)比

關(guān)節(jié)周圍組織中注藥的用藥方案有多種，常以局麻藥為主要成分，可聯(lián)合激素、腎上腺素、以及非類固醇類等藥物。盡管“雞尾酒”療法在全膝關(guān)節(jié)置換方面的麻醉效果已經(jīng)有了一定的報(bào)道，但其在藥物配伍方面尚缺乏共識(shí)。

1.局部麻醉藥：局部麻醉藥簡(jiǎn)稱局麻藥，是通過(guò)提高神經(jīng)沖動(dòng)的電閾位、抑制去極化速度、延長(zhǎng)不應(yīng)期來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的。可單獨(dú)或與其它藥物配伍進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍注射。在近來(lái)的研究里，局部麻醉的藥物多采用羅哌卡因和布比卡因、左旋布比卡因等。其中羅哌卡因由于具有心臟毒性小，低濃度時(shí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)逐漸成為“雞尾酒”療法中主要的局麻藥，且本身具有較明顯的縮血管作用，使用時(shí)可不加入腎上腺素。Chen 等[7]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用羅哌卡因及硫酸鎂進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍注射能顯著減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，且?guī)缀鯖](méi)有不良事件的發(fā)生。而左旋布比卡因作為布比卡因的 S- 異構(gòu)體，是一種新型長(zhǎng)效局麻藥，相比于羅哌卡因，擁有著更長(zhǎng)的作用時(shí)間。而在需要用到較大劑量時(shí)，左旋布比卡因相對(duì)于布比卡因，在心血管以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的副作用相對(duì)較小。一項(xiàng)基于 56 例的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，單次關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射左旋布比卡因、酮洛酸以及腎上腺素，在術(shù)后6 h，患者羥考酮的使用量顯著減少[8]。Lo 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，將局麻藥進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，會(huì)誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞死亡，而成年人的軟骨細(xì)胞幾乎沒(méi)有能力進(jìn)行再生，所以在使用高劑量的局麻藥時(shí)應(yīng)慎重。

2.類固醇激素：類固醇激素具有強(qiáng)大的抗炎效果，目前術(shù)中局部浸潤(rùn)麻醉主要用的是中長(zhǎng)效類，包括甲潑尼龍、地塞米松、倍他米松等，可針對(duì)包括物理性、化學(xué)性、免疫性等多種原因引起的炎癥反應(yīng)發(fā)揮抑制作用。它能通過(guò)抑制血管舒張，降低毛細(xì)血管的通透性來(lái)減輕水腫與滲出。與此同時(shí)，它還能抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，減少如腫瘤壞死因子 a ( TNF-a )、白介素-1β ( IL-1β )、白介素 -6 ( IL-6 ) 等炎癥因子的釋放，降低外周敏化，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。Yue 等[10]發(fā)現(xiàn)，在“雞尾酒”療法中聯(lián)合皮質(zhì)類固醇表現(xiàn)出高度的有效性和安全性，能夠加快術(shù)后康復(fù)以及減少非甾體藥物的使用，且在隨訪的 1 年里，感染和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有提高。近來(lái)研究表明，加入了類固醇激素之后可以同時(shí)在局部和全身抑制炎癥，對(duì)于術(shù)后患者早期疼痛的緩解以及快速康復(fù)方面有著明顯的幫助[11]，而對(duì)于患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度也有著一定的作用[12]。盡管如此，類固醇激素的使用目前仍存在爭(zhēng)議，Kim 等[13]發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡和酮洛酸有著強(qiáng)而充分的麻醉鎮(zhèn)痛效果，而加入甲潑尼龍并不能使患者得到額外獲益。除此之外，含有類固醇激素的混合液應(yīng)避免進(jìn)行皮下淺部注射，以免增加傷口愈合不良和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.腎上腺素：腎上腺激素是腎上腺髓質(zhì)的主要激素，可通過(guò)激動(dòng)血管平滑肌上的 α 受體，引起血管收縮，從而延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)表明，術(shù)中加用α2- 腎上腺素激動(dòng)劑進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射，在術(shù)后早期有較低的視覺(jué)模擬評(píng)分以及護(hù)理疼痛評(píng)估[14]。然而，鑒于其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，在面對(duì)高血壓、器質(zhì)性心臟病及冠狀動(dòng)脈疾病等患者應(yīng)慎重，并且為了預(yù)防局部皮膚缺血壞死，皮下注射時(shí)不應(yīng)加入腎上腺素。

4.NSAIDs：NSAIDs 作為創(chuàng)傷后疼痛管理的重要部分，對(duì)炎癥及組織損傷造成的疼痛尤其有效，主要是通過(guò)抑制外周組織中前列腺素的產(chǎn)生，減少炎癥介質(zhì)釋放，抑制血管擴(kuò)張及組織水腫，減輕炎癥反應(yīng)；同時(shí)降低局部痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前“雞尾酒”療法中主要用的是酮洛酸。Andersen 等[15]研究表明在關(guān)節(jié)腔周圍注射酮咯酸混合液可有效改善術(shù)后靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛，減少阿片類藥物用量，明顯縮短了住院時(shí)間。

5.阿片類藥物：阿片類藥物作為一種中樞性鎮(zhèn)痛藥可以同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、晚期癌癥等引起的疼痛均有效。局部注射阿片類藥物可延長(zhǎng)麻醉的作用時(shí)間，一項(xiàng)針對(duì)于小鼠的研究試驗(yàn)提示，可待因作為一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)于外周神經(jīng)的作用是中樞神經(jīng)的 2 倍[16]。目前“雞尾酒”療法中多選用鹽酸嗎啡進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍注射，一項(xiàng) Meta 分析結(jié)果表明，使用布比卡因聯(lián)合嗎啡進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射擁有良好的鎮(zhèn)痛效果，且短期副作用與安慰劑組無(wú)明顯差異[17]。

6.氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸作為一種人工合成的賴氨酸衍生物，可以競(jìng)爭(zhēng)性地與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合，從而阻止了纖維蛋白分解，發(fā)揮止血的作用[18]。目前氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換中有多種應(yīng)用方法，包括靜脈內(nèi)應(yīng)用[19]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用[20-22]，以及聯(lián)合應(yīng)用[23-24]等。多篇研究提示，氨甲環(huán)酸不僅在術(shù)后失血方面發(fā)揮作用，在減少術(shù)后炎癥反應(yīng)、減輕關(guān)節(jié)腫脹以及緩解術(shù)后疼痛方面也有著顯著的效果[25-26]。近年來(lái)，局部“雞尾酒”聯(lián)合氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用受到了越來(lái)越多的關(guān)注，Sculco 等[27]認(rèn)為，“雞尾酒”療法以及氨甲環(huán)酸的應(yīng)用作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后管理的一環(huán)，對(duì)于加速康復(fù)起著重要的作用。Morais等[28]發(fā)現(xiàn)將氨甲環(huán)酸與“雞尾酒”進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可明顯減少出血量和輸血率。盡管多篇文獻(xiàn)報(bào)道，圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸并不增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率[25,29]，然而在面對(duì)血栓形成高?；颊?、凝血功能紊亂以及正在使用抗凝藥物的患者時(shí)，在用藥方案的選擇方面仍需慎重。

7.“雞尾酒”療法藥物配伍：目前“雞尾酒”療法的藥物配伍并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，局麻藥既可單獨(dú)使用，也可與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前較常見(jiàn)的藥物配伍是局麻藥、腎上腺素加其它，其它包括類固醇激素、非甾體抗炎藥、鹽酸嗎啡等。如 Fan 等[30]選用羅哌卡因 100 mg、倍他米松 ( 5 mg 二丙酸倍他米松及 2 mg 倍他米松磷酸鈉 )、10 mg 嗎啡進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍注射；而 Moghtadaei 等[31]則用羅哌卡因 300 mg、酮咯酸 30 mg、腎上腺素 0.5 mg 配成的“雞尾酒”混合液于關(guān)節(jié)腔周圍注射；日本的 Kurosaka 等[32]選擇 300 mg 羅哌卡因、100 mg 酮洛芬、0.5 mg 腎上腺素作為關(guān)節(jié)腔注射液。

二、不同方案的對(duì)比

隨著現(xiàn)在越來(lái)越多的鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，給臨床醫(yī)生提供了更加廣泛的選擇。目前比較常用的鎮(zhèn)痛方法主要是硬膜外麻醉聯(lián)合阿片類藥物或者是全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯[8]。

1.口服鎮(zhèn)痛藥：包括 NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚以及阿片類鎮(zhèn)痛藥物等，其中又以 NSAIDs 為主。目前在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用較多的有傳統(tǒng)非選擇性 NSAIDs 類藥物 ( 如雙氯芬酸、布洛芬等 )，以及選擇性 COX-2 抑制劑( 如塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等 )。有研究報(bào)道，與安慰劑組相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前 24 h 使用羅非昔布，并使用至術(shù)后 2 周，結(jié)果顯示疼痛水平顯著降低，嘔吐、睡眠障礙等副作用也明顯下降，而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加[33]。然而，圍手術(shù)期使用非選擇性 NSAID 仍存在胃腸道反應(yīng)，年齡過(guò)大 ( 65 歲以上 )、有消化性潰瘍病史、長(zhǎng)期大量使用 NSAIDs 類藥物、合用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林或抗凝劑的患者應(yīng)慎用。

Rabinow 等[34]在小鼠模型上將局部浸潤(rùn)注射羅哌卡因與口服塞來(lái)昔布進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者有著更好的鎮(zhèn)痛、抗炎效果。而田淵等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服塞來(lái)昔布與“雞尾酒”療法在術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度、靜息、活動(dòng)狀態(tài)下的目測(cè)類比評(píng)分及膝關(guān)節(jié) KSS 評(píng)分方面無(wú)顯著差異，而將這兩個(gè)方案進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，其結(jié)果均優(yōu)于其中任何一組[35]，這或許能夠給全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的思路。

2.硬膜外麻醉：硬膜外麻醉作為一項(xiàng)已經(jīng)較為成熟的技術(shù)，常被當(dāng)作金標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛管理當(dāng)中。它借助麻醉導(dǎo)管一次性或持續(xù)給予阿片類藥物，在保留本體和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的同時(shí)，抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。然而一些新的基于證據(jù)的結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后患者所帶來(lái)的好處并不如以前認(rèn)識(shí)的那樣，盡管它在緩解疼痛方面依然有一定的作用，這項(xiàng)技術(shù)在膝關(guān)節(jié)置換當(dāng)中的應(yīng)用也在慢慢減少[36]。

Tsukada 等[37]認(rèn)為，相比于硬膜外麻醉來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)注射擁有著更為顯著的鎮(zhèn)痛效果，可加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后惡心等事件的發(fā)生，而對(duì)術(shù)后阿片類藥物的使用也相對(duì)較少[38]。一項(xiàng) Meta 分析也提示，相比于硬膜外麻醉來(lái)說(shuō)，局部浸潤(rùn)麻醉是一個(gè)相對(duì)有效且安全的選擇[39]。

3.股神經(jīng)阻滯：采用局麻藥進(jìn)行股神經(jīng)阻滯已經(jīng)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。這種阻滯可以是持續(xù)的，也可以給予 1 次劑量。而阻滯的時(shí)間取決于長(zhǎng)效局麻藥的使用，現(xiàn)在比較常用的主要是布比卡因或羅哌卡因。其不足之處在于局麻藥物在阻斷疼痛信號(hào)在外周神經(jīng)傳導(dǎo)的同時(shí)，可能會(huì)對(duì)支配關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元造成影響。Chaumeron 等[40]發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)股神經(jīng)阻滯相比，局部浸潤(rùn)麻醉在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有著相同的效果，并且可以避免對(duì)股四頭肌功能的影響。Ashraf 等[41]提出，在關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)注射在術(shù)后 24 h 內(nèi)有著更好的鎮(zhèn)痛效果，而對(duì)阿片類藥物的使用也相對(duì)較少。然而，針對(duì)這兩種方案的對(duì)比目前仍存在爭(zhēng)議，Uesugi 等[42]發(fā)現(xiàn)，局部浸潤(rùn)麻醉與股神經(jīng)阻滯擁有相似的麻醉效果，而前者僅在操作的便易性上占有一定的優(yōu)勢(shì)。多篇 Meta 分析也顯示，局部浸潤(rùn)麻醉與股神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面并沒(méi)有明顯差異[43-44]。股神經(jīng)阻滯與“雞尾酒”療法對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，均是非常有效的鎮(zhèn)痛方案，而這兩種方法可以考慮作為多模式鎮(zhèn)痛的一環(huán)[45]。

4.患者自控鎮(zhèn)痛：患者自控鎮(zhèn)痛近年來(lái)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用廣泛[46]，主要分為靜脈應(yīng)用[47]及硬膜外[48]應(yīng)用兩大類。其主要優(yōu)勢(shì)在于鎮(zhèn)痛用藥的個(gè)體化，患者可根據(jù)自身情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量，使用方法簡(jiǎn)便，起效快，減少疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員處理的時(shí)間。其藥物選擇一般分為中樞性鎮(zhèn)痛藥物 ( 如嗎啡、芬太尼等 )，周圍神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥 ( 如局麻藥 )，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥( 如氯諾昔康等 ) 等。而缺點(diǎn)在于藥物的副作用，包括胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等。周武忠等發(fā)現(xiàn)，相比于自控式鎮(zhèn)痛，羅哌卡因局部浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果更好，并且不良反應(yīng)也顯著減少[49]。

總之，現(xiàn)有的證據(jù)表明：局部浸潤(rùn)麻醉作為一種較為新穎的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其有效性和安全性已得到了廣大學(xué)者認(rèn)可，加之操作簡(jiǎn)單，可作為多模式鎮(zhèn)痛的重要一環(huán)，值得在臨床上推廣。隨著現(xiàn)在越來(lái)越多的鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，術(shù)中在接受常規(guī)全麻的基礎(chǔ)上，術(shù)前予以外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛法，可以提供優(yōu)良且持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，且少有鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者滿意度。將“雞尾酒”療法較為常用的藥物配伍以及不同方案之間的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行整合比較，可為臨床鎮(zhèn)痛方案的選擇提供更多的思路。

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( 本文編輯：李貴存 )

Research progress of cocktail therapy for post-operative pain control in total knee arthroplasty

LEI Yi-ting, PEI Fu-xing.
Department of Orthopedic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC

Pain management is a main determinant of functional recovery after total knee arthroplasty ( TKA ).Local infiltration analgesia ( or cocktail therapy ) known as a periarticular infiltration technique in operations with a combined administration of local anesthetics, epinephrine and other adjuvants, has gained increasing popularity in total knee arthroplasty.In this review, the latest progress of within-protocol comparisons and between-protocol comparisons are discussed.

Arthroplasty, replacement, knee; Pain management; Anesthesia, local

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.012

R687.4, R614

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

裴福興，Email: peifuxing@vip.163.com

2016-09-10 )