劉澤朋 李春洪 榮紹遠 李建華 姚志杰 李英慧 黃野

膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者的脛骨近端雙平面截骨鎖定鋼板固定治療

劉澤朋 李春洪 榮紹遠 李建華 姚志杰 李英慧 黃野

目的 探討脛骨近端雙平面截骨 TomoFix 鎖釘鋼板固定技術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎療效。方法 2012 年 10 月至 2015 年 6 月，為 40 例符合納入標準的內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，通過脛骨近端雙平面截骨 TomoFix 鎖釘鋼板固定技術(shù)進行治療。對術(shù)前術(shù)后的股骨脛骨角 ( FTA )、疼痛評分 ( VAS 評分 ) 和髕骨高度 ( Insall-Salvati Index，IS 指數(shù) ) 的改變進行評價，記錄骨愈合情況和并發(fā)癥的發(fā)生及處理。結(jié)果 手術(shù)均成功，F(xiàn)TA 矯正 ( 9～20 ) °， 平均 ( 17.0±2.3 ) °。VAS 評分，術(shù)前 4～10 分，平均 ( 7.5±1.8 ) 分，術(shù)后1～4 分，平均 ( 1.8±0.8 ) 分。HSS 功能評分，術(shù)前 55～62 分，平均 ( 58.6±1.8 ) 分，術(shù)后 77～86 分，平均( 81.6±3.4 ) 分明顯改善。髕骨高度變化差異無統(tǒng)計學意義。所有截骨均愈合，無深部感染及鋼板外露、無神經(jīng)損傷發(fā)生，1 例出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染，經(jīng)換藥后逐漸愈合。結(jié)論 嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證療效的前提，精確的手術(shù)技術(shù)是保證療效的關(guān)鍵。術(shù)前計劃和術(shù)中的力線調(diào)整對于保證手術(shù)成功至關(guān)重要。脛骨近端雙平面截骨 Tomofix 鎖釘鋼板固定術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎安全有效。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；膝關(guān)節(jié)；矯形外科手術(shù)；截骨術(shù)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見病、多發(fā)病。對于合并有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、膝內(nèi)翻的患者，采用脛骨高位截骨術(shù)已取得肯定療效，可緩解疼痛、矯正內(nèi)翻、恢復(fù)正常生物力線。臨床上，糾正膝內(nèi)翻畸形的截骨方法及固定方式有很多[1]。Coventry[2]主張在脛骨結(jié)節(jié)近端進行閉合楔形截骨，該術(shù)式應(yīng)用廣泛，被稱為閉合楔形脛骨高位截骨術(shù) ( CWHTO )。近些年來，內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù) ( OWHTO ) 和鎖定鋼板固定技術(shù)治療膝內(nèi)翻也被廣泛采用[3]。各種截骨方法都有其優(yōu)缺點[4]。OWHTO 的缺點是：脛骨結(jié)節(jié)下移影響髕骨高度；完全愈合時間長；如果開放角度大，需要植骨促進愈合等。傳統(tǒng)的 CWHTO 的缺點是：截骨在脛骨結(jié)節(jié)以上，影響術(shù)后髕腱長度和正常髕股關(guān)節(jié)生物力學；脛骨結(jié)節(jié)以上至關(guān)節(jié)面之間，可截骨和固定的范圍有限，畸形較大難以充分矯正等。對于中老年患者，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)差，截骨后骨折不愈合率高，為促進骨折愈合及早期下床功能鍛煉，臨床上需要一種既可以糾正較大角度的畸形，又能不植骨而使骨折迅速愈合，且骨折斷端穩(wěn)定，能實現(xiàn)早期功能鍛煉的截骨內(nèi)固定技術(shù)。

為此，2012 年 5 月至 2015 年 12 月，筆者采用脛骨近端內(nèi)側(cè)雙平面開放楔形截骨技術(shù)，結(jié)合TomoFix[5]鎖定鋼板固定的開放楔形脛骨近端截骨術(shù)，治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者 38 例，臨床療效滿意，報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：( 1 ) 經(jīng)負重位 X 線片證實膝內(nèi)翻伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室重度骨關(guān)節(jié)炎者；( 2 ) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負重行走疼痛者；( 3 ) 股骨－脛骨角 ( femorotibial angle，F(xiàn)TA )＞180°、＜195°，屈曲攣縮＜10°，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙窄者；( 4 ) 經(jīng)至少 3 個月系統(tǒng)保守治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作者。

2.排除標準：( 1 ) TFA＜170° 或＞195° 或外側(cè)間室退行性變嚴重者；( 2 ) 有明顯的靜息痛的患者，( 3 ) 伴有多關(guān)節(jié)疾病者；( 4 ) 類風濕性關(guān)節(jié)炎和近期有感染病史者。

二、臨床基本資料

所有患者均填寫知情同意書。本研究共納入38 例 ( 44 膝 )，男 17 例，女 21 例；年齡 48～66 歲，平均 56.9 歲。左膝 12 例，右膝 20 例，雙膝6 例。所有患者的骨關(guān)節(jié)炎均為 Ahlback grade II 級以上，關(guān)節(jié)間隙變窄。術(shù)前 FTA 平均 ( 188.9±3.6 ) ° ( 179～195 ) °。術(shù)前膝關(guān)節(jié) HSS 功能 55～62 分，平均 58.6±1.8。

三、術(shù)前評估

對患者骨關(guān)節(jié)炎的評價采用 Ahlback 分期[6]。術(shù)前設(shè)計包括在雙下肢全長正位 X 線片上測量 FTA及下肢機械軸 ( 股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線 ) 的位置。根據(jù)術(shù)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)嚴重程度，確定希望恢復(fù)下肢力線的位置，參考 Fujisawa 點[7]，選擇矯正后的下肢機械軸通過脛骨外側(cè)平臺。采用 Miniaci[8]法進行冠狀平面矯正的術(shù)前設(shè)計 ( 圖 1 )。

四、手術(shù)技術(shù)要點

患者取平臥位，C 型臂放于患肢同側(cè)，術(shù)前確認 C 型臂可以透視到股骨頭、膝、踝關(guān)節(jié)中心。在脛骨內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)線下方至鵝足縱切口。顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層并游離切斷，沿脛骨后緣指向腓骨頭放置霍夫曼拉鉤，甲狀腺拉鉤牽開髕腱，顯露脛骨前方脛骨結(jié)節(jié)近端，畫出水平截骨線和上升截骨線位置，水平截骨線位于鵝足上方，平行關(guān)節(jié)線，距離脛骨內(nèi)側(cè)平臺邊緣 3.5 cm，以確保在截骨平面近端為 TomoFix 的 A，B，C 和 D 4 枚螺釘留有足夠空間，上升截骨線與水平截骨線呈 110°，距脛骨結(jié)節(jié)前緣 1.5 cm ( 圖 2 )。在預(yù)設(shè)水平截骨線上向腓骨頭中上 1 / 3 方向平行打入直徑 2.0 mm 截骨導針，透視下精確測量截骨深度，保留外側(cè) 1 cm 合頁，用小擺鋸進行水平及上升雙平面截骨，按照術(shù)前設(shè)計好的距離，用無菌尺測量后，疊層骨刀法逐漸撐開，外側(cè)皮質(zhì)可先用克氏針沿截骨方向鉆孔，撐開內(nèi)側(cè)時會沿著鉆孔發(fā)生青枝骨折，形成穩(wěn)定的外側(cè)合頁( 圖 3 )。在透視下，用下肢力線桿確定下肢力線，力線桿的一端位于股骨頭中心，另一端位于踝關(guān)節(jié)中心，使下肢力線通過 Fujisawa 點。脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下 5 mm 放置 TomoFix 鎖定鋼板進行固定 ( Synthes 公司，圖 4 )。按照順序鎖定鋼板近端 3 枚鎖定螺釘，在結(jié)合孔 1 內(nèi)的動力孔內(nèi)，以中立位植入 1 枚臨時拉力螺釘，該拉力螺釘通過將遠端截骨骨塊拉向接骨板，并且使板略彎曲，從而對外側(cè)合頁軸點進行加壓。遠端 3 枚鎖定螺釘，將 1 結(jié)合孔中的拉力螺釘更換為自攻雙皮質(zhì)鎖定螺釘，最后鎖定鋼板近端最遠側(cè)螺釘 D 孔，沖洗，放置引流管，逐層縫合。

五、 術(shù)后康復(fù)及隨訪

術(shù)后第 1 天開始肌肉等長收縮訓練，拔除引流管后進行屈伸膝關(guān)節(jié)的活動練習。對于單膝患者，術(shù)后 6 周內(nèi)可以扶雙拐下地行走，患肢可負重 5～20 kg。之后 6 周，患肢負重每周增加 10 kg，囑患者將患肢在體重秤上負重，讀數(shù)。雙膝患者，術(shù)后6～8 周內(nèi)雙下肢免負重。術(shù)后 8 周開始部分負重。術(shù)后 12 周 X 線片復(fù)查，顯示確切的骨愈合跡象。此時可以允許患者完全負重。術(shù)后第 6、12、24、48 周隨訪復(fù)查。每次復(fù)查都進行臨床和影像學的評估，膝關(guān)節(jié)疼痛采用 VAS ( visual analog scales ) 法進行評分。采用 HSS 評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

圖1 開放楔形脛骨近端截骨治療膝內(nèi)翻的術(shù)前設(shè)計畫出股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)中心的下肢負重力線 ( a )；再畫出新的目標力線：從股骨頭中心通過膝關(guān)節(jié)至理想位置 ( b )；確定軸點 ( H )，一般軸點應(yīng)該位于外側(cè)皮質(zhì)與上脛腓關(guān)節(jié)上緣處。將軸點與踝關(guān)節(jié)的新中心 ( b ) 以及原中心 ( a ) 相連，開放楔形的角度即為兩條線的夾角 ( α )Fig.1 The preoperative design of open-wedge high tibial osteotomy ( OWHTO ) in the treatment of knee varus.Draw the lower limb negative line of gravity from the femoral head center to the ankle joint center ( a ); And then draw a new target line: From the center of the femur through the knee to the ideal location ( b ).Determine the pivot point ( H ).Place the pivot point with the new center of the ankle joint ( b ), connect with the origin center ( a ) and get the osteotomy angle ( α )

圖2 術(shù)中脛骨近端內(nèi)側(cè)雙平面截骨線的位置Fig.2 Location of the line in proximal tibial biplane osteotomy

六、影像學評價

拍攝術(shù)前和術(shù)后的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及站立位雙下肢全長 X 線片進行比較。在雙下肢全長 X 線片上測量 FTA 和下肢機械軸經(jīng)過脛骨平臺的位置。在膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片上分別測量髕腱和髕骨最長對角線的長度，Insall-Salvati Index ( IS ) 指數(shù)為兩者的比值[9]。

七、統(tǒng)計學處理

使用 SPSS 18.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。使用配對 t 檢驗對術(shù)前和術(shù)后的 FTA 和 IS 指數(shù)進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組患者隨訪 13～42 個月，平均 24.7 個月。術(shù)后 FTA ( 168～173 ) °，平均 ( 170.6±2.1 ) °。矯正( 9～21 ) °，平均 ( 17.0±2.3 ) °。在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有矯正角度丟失的情況。IS 指數(shù)術(shù)前 0.9～1.3，平均 1.02±0.17；術(shù)后 0.7～1.4，平均 1.03±0.14，P＝0.139，差異無統(tǒng)計學意義?；颊咝g(shù)后疼痛得到緩解。VAS 評分從術(shù)前的 ( 7.5±1.8 ) 分 ( 4～10 分 )降至術(shù)后的 ( 1.8±0.8 ) 分 ( 1～4 分 ) ( 表 1 )。術(shù)后HSS 功能評分 77～86 分，平均 81.6±3.4。所有截骨均愈合，無延遲愈合。術(shù)后 12 周出現(xiàn)愈合現(xiàn)象，開始逐漸負重，術(shù)后 24 周隨訪觀察到明確的影像學愈合，術(shù)后 3 個月完全負重。本組無深部感染及鋼板外露、神經(jīng)損傷發(fā)生。1 例出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染，經(jīng)換藥后逐漸愈合。

圖3 患者，女，54 歲，雙膝內(nèi)翻伴內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎 a：術(shù)前 X線片；b：脛骨近端雙平面截骨，鎖釘鋼板固定；c：為術(shù)中透視像Fig.3 A 54-year-old female patient had knee varus with medial compartment osteoarthritis a: Preoperative X-ray; b: Proximal tibial osteotomy and locking plate fi xation; c: Intraoperative imaging

圖4 a：1 孔的拉力螺釘將截骨后的遠端骨塊拉向接骨板；b：接骨板略彎曲，從而產(chǎn)生彈性預(yù)應(yīng)力；c：從而在外側(cè)的軸點產(chǎn)生壓力Fig.4 a: The distal bone fragments after osteotomy were pulled to the bone plate by the lag screw; b: Bone plate was slightly curved, resulting in elastic prestress; c: There was pressure outside of the shaft point

表1 患者截骨術(shù)前后比較 (±s )Tab.1 Comparison of the patients before and after osteotomy (±s )

表1 患者截骨術(shù)前后比較 (±s )Tab.1 Comparison of the patients before and after osteotomy (±s )

觀察時間 FTA ( ° ) 疼痛 VAS 評分( 分 ) IS 值術(shù)前 188.9±3.6 ( 179～195 )7.5±1.8 ( 4～10 )1.02±0.17 ( 0.9～1.3 )術(shù)后 170.6±2.1 ( 168～173 )1.8±0.8 ( 1～ 4 )1.03±0.14 ( 0.7～1.4 ) P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.139

討 論

在正常情況下人體的重心通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，因此膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最常出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)間隙。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)退變時，軟骨磨損和軟骨下骨塌陷會造成膝關(guān)節(jié)外翻角度的減小或者造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，從而引起下肢力線進一步內(nèi)移，內(nèi)側(cè)間室受力增加，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，軟骨磨損加重，產(chǎn)生疼痛，形成惡性循環(huán)。因此對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，最重要的治療方法就是通過力線矯正打破這一惡性循環(huán)。本組患者通過術(shù)中嚴格的力線控制，根據(jù)術(shù)前設(shè)計截骨角度，下肢力線通過 Fujisawa 點，這樣術(shù)后不會出現(xiàn)膝外翻，以及外側(cè)間室過度磨損情況，術(shù)后疼痛消失。

本研究的創(chuàng)新之處在于：( 1 ) 本組病例采用開放楔形截骨的位置在脛骨結(jié)節(jié)近端。很多文獻證實：截骨在脛骨結(jié)節(jié)之上，會引起髕腱的攣縮和髕骨低位，而且矯正畸形的能力有限[11]；采用水平及上升雙平面截骨，上升截骨平面在脛骨結(jié)節(jié)的近端，開放撐開時對脛骨結(jié)節(jié)移位影響小，對髕骨位置及髕腱功能沒有影響，術(shù)后不改變髕骨軌跡[10]。( 2 ) 上升截骨平面有效增加了截骨后的斷端接觸面積，而且為松質(zhì)骨，有利于骨愈合。( 3 ) 本組采用解剖型鎖定鋼板固定 ( TomoFix )。TomoFix 解剖鎖定鋼板為脛骨近端開放楔形截骨專門設(shè)計，它大大簡化了內(nèi)固定過程。術(shù)中無須對鋼板進行折彎，貼附好；其次，鎖定鋼板的釘?shù)澜嵌扰c鋼板是固定的。釘?shù)婪较蛭挥谶h離關(guān)節(jié)面的安全區(qū)。開放撐開的位置和鋼板的位置是固定的，通過鋼板遠端第 1 枚螺釘?shù)募訅?，實現(xiàn)對外側(cè)骨合頁的加壓[11]，獲得穩(wěn)定固定。本組病例無術(shù)后矯正角度丟失的情況發(fā)生。綜上，本研究和以往的脛骨近端開放楔形截骨術(shù)不同之處在于，采用的脛骨近端雙平面截骨，結(jié)合專門設(shè)計的鎖定鋼板固定技術(shù)，增加截骨斷端接觸面積，骨折斷端穩(wěn)定，縮短骨折愈合時間，截骨斷端無須植骨，截骨術(shù)后骨折愈合率高。

本組患者均在術(shù)后 3 個月觀察到明確的影像學骨愈合，尤其是內(nèi)側(cè)及前側(cè)，僅遺留內(nèi)側(cè)截骨撐開間隙，可以完全無痛負重行走。分析原因可能與以下幾個因素有關(guān)：( 1 ) 患者手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)為膝關(guān)節(jié)外操作，不影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)快，截骨周圍軟組織腫痛等術(shù)后反應(yīng)恢復(fù)快。( 2 ) 通過雙平面截骨，既不影響髕腱，又能夠最大限度地靠近脛骨近端。松質(zhì)骨血運良好，截骨斷端接觸面積大，對合穩(wěn)定，非常利于骨的愈合。( 3 ) 手術(shù)技術(shù)中更注重外側(cè)截骨合頁的保留。通過對外側(cè)皮質(zhì)的鉆孔和小心的逐漸內(nèi)側(cè)撐開操作，使外側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生青枝骨折而不是完全折斷，從而能夠很好地保留住骨性合頁和完整的軟組織合頁。( 4 ) 在保留合頁的基礎(chǔ)上使用內(nèi)側(cè)專為截骨設(shè)計的鎖定解剖鋼板固定，為松質(zhì)骨的愈合提供了穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

本組所有患者術(shù)后沒有發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀，沒有發(fā)生傷口深部感染情況，隨訪半年后，沒有出現(xiàn)截骨愈合不良及截骨不愈合情況。

在臨床中，如果 FTA＞195°，畸形角度大，我們采用脛骨近端外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)，糾正內(nèi)翻，達到治療骨關(guān)節(jié)炎的效果。

總之，使用鎖定鋼板固定脛骨近端雙平面開放截骨術(shù)，可以安全有效地糾正膝內(nèi)翻畸形，緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛，保持正常的髕股關(guān)節(jié)運動力學，安全有效。

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( 本文編輯：李貴存 )

Proximal tibial biplane osteotomy with locking plate fixation for medial knee osteoarthritis

LIU Ze-peng, LI Chun-hong, RONG Shao-yuan, LI Jian-hua, YAO Zhi-jie, LI Ying-hui, HUANG Ye.
Orthopedic Department, Beijing Changping Hospital, Beijing, 102200, PRC

Objective To investigate the curative results of proximal tibial biplane osteotomy with TomoFix locking plate fixation for medial compartment knee osteoarthritis.Methods From October 2012 to June 2015, a total of 40 patients met our inclusion criteria.All the patients with medial compartment knee osteoarthritis were treated with proximal tibial biplane osteotomy and TomoFix locking plate fixation.The alteration of the femorotibial angle ( FTA ), visual analogue scale ( VAS ) and Insall-Salvati index was estimated preoperatively and postoperatively.Bone union and the appearance and management of complications were recorded.Results All the surgeries were successful.The mean FTA correction was ( 17.0 ± 2.3 ) ° ( range: 9° - 20° ).The mean preoperative VAS score was 7.5 ± 1.8 ( range: 4 - 10 ), and the mean postoperative VAS score was 1.8 ± 0.8 ( range: 1 - 4 ).The Hospital for Special Surgery ( HSS ) score was obviously improved.The mean preoperative HSS score was 58.6 ± 1.8 ( range: 55 - 62 ), and the mean postoperative HSS score was 81.6 ± 3.4 ( range: 77 - 86 ).There were no statistically significant changes in the patella height.Bone union was observed in all the patients.No deep incision, plate exposure or nerve injury occurred.An operative incision with superficial infection was found in 1 patient, which gradually healed after change of dressing.Conclusions Indications should be exactly mastered, which can guarantee the curative results.Good surgical techniques are critical for good clinical outcomes.A detailed plan before the operation and regulation of the line of traction in the operation are essential for the operation.The proximal tibial biplane osteotomy with locking plate fixation is efficient and safe for the medial compartment knee osteoarthritis.

Osteoarthritis, knee; Knee joint; Orthopedic procedures; Osteotomy

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.006

R684.3, R687.4

102200 北京昌平區(qū)醫(yī)院骨科 ( 劉澤朋、李春洪、榮紹遠、李建華、姚志杰、李英慧 )；100035 北京積水潭醫(yī)院矯形骨科 ( 黃野 )

黃野，Email: huangyesteve@aliyun.com

2016-09-09 )