趙玉梅 綜述，黃 熙 楊鳳元 審校

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科 廣西 桂林 541001）

點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他治療方法在皮膚美容中的應(yīng)用進(jìn)展

趙玉梅 綜述，黃 熙 楊鳳元 審校

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科 廣西 桂林 541001）

點(diǎn)陣激光采用局灶性光熱作用原理（fractional photothermolysis），可形成數(shù)十個(gè)顯微熱損傷區(qū)，刺激膠原再生，使周圍正常皮膚組織快速修復(fù)。主要應(yīng)用于臨床治療的點(diǎn)陣激光有剝脫性10600nm CO2點(diǎn)陣激光、2 940nm Er∶YAG激光，以及非剝脫性的1 550nm、1 540nm Er glass激光。因其在各領(lǐng)域存在的優(yōu)勢(shì)和不足，臨床上嘗試聯(lián)合射頻、微聚焦超聲、光動(dòng)力、脈沖染料激光、富血小板血漿等手段，對(duì)面部老化、痤瘡、瘢痕、膨脹紋等皮膚問(wèn)題進(jìn)行治療，以達(dá)到既安全又有效的治療目的。本文對(duì)點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他方法在皮膚病治療及皮膚美容上的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

點(diǎn)陣激光；聯(lián)合治療；面部年輕化；痤瘡；瘢痕

隨著物質(zhì)生活的提高，人們?cè)桨l(fā)注重外在形象，追求光滑、細(xì)膩的皮膚。臨床醫(yī)生及相關(guān)學(xué)者不斷發(fā)明和嘗試各種手段對(duì)損容性皮膚問(wèn)題進(jìn)行治療。連續(xù)性的剝脫性激光嫩膚可以顯著地、有效的改善色素異常、皺紋、萎縮性瘢痕和松弛，但術(shù)后皮膚易出現(xiàn)色素沉著、感染和愈合時(shí)間延長(zhǎng)等不利情況，因此提出點(diǎn)陣激光這一理念。點(diǎn)陣激光采用局灶性光熱作用原理（fractional photothermolysis），每個(gè)光斑可形成數(shù)十個(gè)顯微熱損傷區(qū)（microscopic treatment zone, MTZ），一方面利用MTZ 的自我修復(fù)，刺激膠原再生，改善皮膚質(zhì)地；另一方面由于MTZ損傷面積微小，周圍正常皮膚組織可進(jìn)行快速修復(fù)，減少治療風(fēng)險(xiǎn)，縮短恢復(fù)時(shí)間[1]。通過(guò)設(shè)定能量和密度值，每個(gè)治療區(qū)可覆蓋約有3%～40%的皮膚。MTZs直徑通常小于400μm，能滲透入皮膚不同深度，可達(dá)1 300μm，隨能量的增加，滲透深度也增加。點(diǎn)陣激光的分類，以波長(zhǎng)對(duì)水的吸收作用來(lái)定，被水高吸收的波長(zhǎng)稱為剝脫性點(diǎn)陣激光，主要有波長(zhǎng)為10 600nm的二氧化碳激光、2 940nm的鉺：釔鋁石榴石(yttrium aluminum garnet,YAG)激光和2 790nm的鉺：釔鈧鎵石榴石(yttrium scandium gall ium garnet，YsGG)激光等；被水輕吸收的波長(zhǎng)稱為非剝脫性點(diǎn)陣激光，主要有1 540nm、1 550nm鉺玻璃（Er：glass）激光，1 440nm Nd∶ YAG激光等，點(diǎn)陣激光現(xiàn)已廣泛用于皮膚病的治療和皮膚美容。為爭(zhēng)取既安全又有效的治療效果，臨床上常采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他治療方法，現(xiàn)綜述如下。

1 面部年輕化

1.1 點(diǎn)陣激光聯(lián)合射頻：點(diǎn)陣激光和射頻技術(shù)與手術(shù)除皺、化學(xué)剝脫、肉毒素注射以及多種材料填充相比，其安全、有效、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)使其成為人們追求年輕化治療手段之一。Trelles[2]在2 000年報(bào)道了用2 940nm Er∶ YAG點(diǎn)陣激光對(duì)30例女性光老化患者進(jìn)行僅1次點(diǎn)陣治療，93%的患者細(xì)紋改善很好或良好，1例Ⅳ型皮膚者有色沉，余患者未發(fā)現(xiàn)有其他副作用。曾麗等[3]使用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合射頻對(duì)198例面部光老化患者進(jìn)行治療，結(jié)果CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合射頻治療組皮膚細(xì)紋、緊致度、毛孔改善的有效率、半年維持率及患者滿意度均高于射頻治療組。聯(lián)合射頻治療彌補(bǔ)了點(diǎn)陣激光難以改善皮膚深層的不足，對(duì)提高患者滿意度，提供了一個(gè)解決方案。

1.2 點(diǎn)陣激光聯(lián)合聚焦超聲：與超聲成像技術(shù)相比,微聚焦超聲（microfocused ultrasound，MFU）使用高能級(jí)（5W/cm2），能量集中到一個(gè)小點(diǎn)快速加熱和凝結(jié)有針對(duì)性的組織，產(chǎn)生微小治療損傷區(qū)域（0～1mm3），深度可定點(diǎn)達(dá)到1.5mm、3.0mm、4.5mm，不作用于表皮，使組織溫度達(dá)60℃以上，通過(guò)熱作用刺激膠原新生和重組，應(yīng)用于非侵入性更精確的提升和收緊真皮和皮下的組織[4]。微聚焦超聲可視化為皮膚年輕化治療提供了新的治療方法。此項(xiàng)技術(shù)的研究多為國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，如Woodward等[5]，對(duì)來(lái)自3個(gè)治療中心的100名患者的面頸部，進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合微聚焦超聲治療，就其治療方案、術(shù)后恢復(fù)、副作用、臨床療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果聯(lián)合治療使面頸部皮膚松弛、細(xì)紋、質(zhì)地得到明顯改善。術(shù)后恢復(fù)、副作用同單一方法治療比較，僅增加了少部分的皮膚腫脹。盡管水腫期延長(zhǎng)3～4d，但上皮形成和顯著紅斑未見延長(zhǎng)，聯(lián)合治療恢復(fù)時(shí)間及不良事件發(fā)生率未見增高。

1.3 點(diǎn)陣激光聯(lián)合PRP：回薔等[6]將11例女性面部老化求美者的左側(cè)面部做為CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)治療組，右側(cè)面部為CO2點(diǎn)陣激治療組。治療1個(gè)月后，采用受治療者滿意度評(píng)分及VISIA軟件測(cè)量，對(duì)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)定。CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合PRP較單一使用CO2點(diǎn)陣激光使求美者面部的皮膚質(zhì)地、緊致性、細(xì)紋明顯改善。PRP一方面含有豐富的生長(zhǎng)因子，可刺激成纖維細(xì)胞活化，促進(jìn)膠原蛋白合成[7]，另一方面因其中含有各種細(xì)胞因子和化學(xué)介質(zhì)，可激發(fā)炎癥反應(yīng)，加快MTZ愈合，進(jìn)而縮短激光治療恢復(fù)期，減少色素沉著[8-9]。

2 痤瘡、痤瘡后萎縮性瘢痕

2.1 剝脫性點(diǎn)陣激光：2000年首次描述了光敏劑5-氨基酮戊酸(aminolevulinic,ALA)的光動(dòng)力療法（photodynamics therapy, PDT）能有效控制成人的尋常型痤瘡[10]，通過(guò)氧化作用，破壞皮脂腺，減少毛囊堵塞、角化過(guò)度，可考慮作為痤瘡常規(guī)治療或不可耐受副作用的替代治療方法[11]。Rui[12]采用2 940nmEr：YAG點(diǎn)陣激光聯(lián)合ALA-PDT的方法對(duì)40例中重度面部炎癥性痤瘡患者進(jìn)行治療。每隔10d ALA-PDT治療1次，共4次。ALA-PDT治療最后一次的1個(gè)月后，進(jìn)行2 940nmEr：YAG點(diǎn)陣激光治療，每隔4周1次，共5次。聯(lián)合治療使黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫的皮損改變更明顯。色素沉著的平均持續(xù)時(shí)間是3周，6個(gè)月后無(wú)持續(xù)性色素沉著病例。因此該聯(lián)合治療方法可考慮應(yīng)用在深膚色人種中預(yù)防痤瘡后瘢痕形成和改善現(xiàn)有的萎縮性瘢痕。

Faghihi等[13]對(duì)16名面部痤瘡后凹陷性瘢痕患者半側(cè)面部予CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合皮下注射PRP，另外半側(cè)面部行CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合皮下注射生理鹽水，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合PRP與另一側(cè)面部相比，患者主觀臨床有效，但改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；聯(lián)合組水腫、紅斑程度更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。其聯(lián)合治療效果與他人研究結(jié)果相佐[6]，這種差異可能因樣本量小、無(wú)客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等原因造成，因此此種聯(lián)合方法的有效性有待深入研究。

2.2 非剝脫性點(diǎn)陣激光：?jiǎn)渭兪褂梅莿兠撔渣c(diǎn)陣激光在痤瘡治療方面也有相關(guān)報(bào)道。易清玲等[14]選用非剝脫1 550nmEr：glass激光治療II～I(xiàn)V度痤瘡患者，不僅能有效改善痤瘡后凹陷性瘢痕，而且能有效控制和減少粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等活動(dòng)性皮損。Leheta[15]采用1 540nm非剝脫性點(diǎn)陣激光聯(lián)合微針滾軸給予20%三氯乙酸（percutaneous collagen induction with trichloroacetic acid 20%，PCT/TCA20%）的方法，將39例面部痤瘡后萎縮性瘢痕患者分為3組，組1予經(jīng)微針滾軸予20%三氯乙酸；組2予單純1540nm非剝脫性點(diǎn)陣激光；組3為前兩組治療方式聯(lián)合。結(jié)果瘢痕嚴(yán)重程度改善組1、組2、組3分別為59.79%、61.83%、78.27%，均無(wú)患者出現(xiàn)永久性色素沉著。由于角質(zhì)層含水量低，非剝脫性點(diǎn)陣激光未對(duì)角質(zhì)層造成損害，能量達(dá)真皮層；20%三氯乙酸具有化學(xué)剝脫作用，可形成新的表皮、刺激膠原纖維和彈性纖維再生[16-17]，滾軸可在不產(chǎn)生大面積表皮損的前提下形成微孔，促進(jìn)20%三氯乙酸滲透[18]。綜上因素可能是使聯(lián)合治療組療效更佳的原因。

3 酒渣鼻

常娜[19]等對(duì)27例紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型和丘疹膿皰型酒渣鼻患者先予595nm 脈沖染料激光照射，2周后再以2 940nmEr∶YAG點(diǎn)陣激光治療病，共治療8次。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月有效率達(dá)96.3%。酒渣鼻的皮膚炎癥和血管擴(kuò)張位于真皮淺層[20]，595nm波長(zhǎng)能穿透表皮到達(dá)真皮血管，與治療所需深度吻合。同時(shí)，2 940nmEr∶YAG點(diǎn)陣激光對(duì)鼻贅區(qū)域的丘疹、瘢痕等可取得顯著療效。這種聯(lián)合治療方法對(duì)酒渣鼻毛細(xì)血管擴(kuò)張期和丘疹鼻贅期效果明顯。

4 膨脹紋

膨脹紋(striae alba ,SA)臨床早期出現(xiàn)線性粉紅色皮損，逐漸發(fā)展成更長(zhǎng)更寬的紅色條索狀皮損,然后變?yōu)榘咨奈s性瘢痕。學(xué)者Farahnaz Fatemi Naeini等[21]采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合微針射頻（fractionated microneedle radiofrequency，F(xiàn)MR）的模式對(duì)6名伊朗女性志愿者進(jìn)行治療，選取48對(duì)膨脹紋，分別于治療后1月、3月數(shù)據(jù)采集，F(xiàn)MR+CO2組較FMR組皮損面積減少更明顯。在韓國(guó)人群中采用相同聯(lián)合治療方法后，膠原纖維增生，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factor-β,TGF-β1) 高表達(dá)[22]，兩者治療一致。Farahnaz[23]在2014年用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合585nm脈沖染料激光治療SA中，膨脹紋減少的平均面積更明顯。指出CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合微針射頻比CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合脈沖染料激光治療SA效果更好，而CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合脈沖染料激光對(duì)早期SA效果更佳。

5 色素性疾病

5.1 色素沉著：主要有三種調(diào)Q開關(guān)激光用于治療藥物性色素沉著：694nm紅寶石、755nm翠綠寶石、1 064nm釹摻雜釔鋁石榴石（Neodymium Doped Yttrium AIuminum Garnet Nd：YAG）[24-26]。Vangipuram等[25]報(bào)道了采用非剝脫性1 550nm點(diǎn)陣激光聯(lián)合調(diào)Q755翠綠寶石激光治療外用米諾環(huán)素引起的I型色沉（深藍(lán)色）1例患者，分別只進(jìn)行1次非剝脫1 550nm點(diǎn)陣激光和調(diào)Q755翠綠寶石激光治療，1個(gè)月后色素沉著完全消失。此為個(gè)例治療報(bào)導(dǎo)，未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，療效有待進(jìn)一步探索。

5.2 色素減退：Amir等[28]采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外涂0.005%濃度拉坦前列素的方法治療28位例瘢痕后色素減退的患者，大多數(shù)患者得到臨床改善。拉坦前列素可促進(jìn)黑素生成及黑色素細(xì)胞增生[29]，CO2點(diǎn)陣激光可使皮損區(qū)形成像素微孔，增加拉坦前列素滲透，這可能是瘢痕的色素減退獲得改善的原因，但需要進(jìn)一步闡明愈合過(guò)程和確認(rèn)黑色素細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)治療區(qū)域，繼續(xù)優(yōu)化參考值。這種方法很有可能是治療瘢痕后色素減退的有效方法。

6 其他

6.1 日光性角化?。篢ogsverd-Bo等[30]采用剝脫性2 940nmEr：YAG點(diǎn)陣激光（ablative fractional laser，AFL）聯(lián)合光動(dòng)力療法治療有日光性角化病（actinic keratosis，AK）的12名器官移植患者。PDT中光敏劑為甲基氨基乙酰丙酸(Methyl amino levulinic acid，MAL)，光源分別為傳統(tǒng)紅光（630nm）、LED光。共選取542處日光性角化病皮損處，每處皮損分為4個(gè)區(qū)域，分別經(jīng)AFL-dPDT（LED光）,dPDT(LED光),cPDT（紅光）and AFL治療1次。AFL-dPDT區(qū)域先予AFL治療，再行dPDT治療。治療3個(gè)月后，完全有效率AFL-dPDT為74%，dPDT為46%,cPDT為50% and AFL為5%。剝脫性的點(diǎn)陣激光有利于藥物穿過(guò)表皮達(dá)到真皮層；光敏劑可增加靶組織對(duì)光源的吸收，降低光源能量，減少副作用。AFL-dPDT使治療器官移植患者中難治性AK具有極好的耐受性，疼痛溫和，效果佳，對(duì)臨床治療有借鑒意義。

6.2 斑禿：胡勇[31]等人采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合5% 米諾地爾酊治療斑禿，聯(lián)合治療顯示了協(xié)同增效作用，可考慮應(yīng)用于傳統(tǒng)治療效果不佳或無(wú)效的患者。

7 小結(jié)

點(diǎn)陣激光有多種相近波長(zhǎng)，波長(zhǎng)大小相差不大。主要應(yīng)用于臨床治療的點(diǎn)陣激光有剝脫性CO2點(diǎn)陣激光、2 940nm Er∶YAG光，以及非剝脫性的1 550nm、1 540nm Er glass。剝脫性的點(diǎn)陣激光和非剝脫性的點(diǎn)陣激光在其治療范圍里，有相互交叉的部分，也有不可替代的方面，例如：痤瘡后明顯的萎縮性凹陷性瘢痕，以及明顯的瘢痕疙瘩，仍需首選剝脫性激光治療。臨床醫(yī)生嘗試采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他治療設(shè)備如射頻、微聚焦超聲、脈沖染料激光等，特別是對(duì)面部年輕化[2-6]、痤瘡后萎縮性瘢痕[8-9,12]方面的治療；同時(shí)也可提高酒渣鼻[17]、色素性疾病[25-26]、日光性疾病[28]等皮膚問(wèn)題的治療效果及安全性。聯(lián)合治療雖然目前取得較好療效，但其應(yīng)用仍需進(jìn)一步探討和驗(yàn)證，嚴(yán)格掌握禁忌癥、適應(yīng)癥。

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Combining the fractional laser with other therapies in cosmetic dermatology: a review of the literature

ZHAO Yu-mei, HUANG Xi,YANG Feng-yuan
( Department of Dermatology, Affliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin 541001,Guangxi,China)

The principle of fractionated laser is ablative fractionated photothermolysis,to Stimulate collagen regeneration. The surrounding normal skin tissue repaired quickly.Fractional lasers to mainly using clinical treatment are fractional carbon dioxide laser,2 940nm erbium yttrium aluminium garnet( Er: YAG) laser, and non-ablative 1 550nm or 1 540nm Er glass:novel concept of non-ablative fractional. on account of the lasers being advantages and disadvantages, doctors tried to combine other therapies that were radiofrequency,microfocused ultrasound,photodynamics therapy,pulsed dye laser,platelet rich plasma,et al for patients with individualized treatment to tackle facial skin aging, acne,scar, striae alba,and so on to better in the safety and validity. In this review, we discussed the Application to combine fractional laser and other therapies in dermatosis and cosmetic dermatology.

fractional laser; therapeutic alliance; rejuvenation;acne; scar

R751

A

1008-6455（2016）12-0113-04

2016-06-27

2016-11-10

編輯/張惠娟

黃熙，男，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科教授、主任醫(yī)師、科室主任、碩士生導(dǎo)師；研究方向：美容皮膚病學(xué)、性病學(xué)研究；E-mail∶1352215665@qq.com

趙玉梅， 2014級(jí)研究生，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科，E-mail∶ 645319460@qq.com