吳迎春 王哲 王俊梅 馮麗娜 馬梅林

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頸動脈支架置入術對認知功能的影響

吳迎春 王哲 王俊梅 馮麗娜 馬梅林

隨著人們對腦血管疾病認識的深入，越來越多的頸動脈狹窄被臨床醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)和積極干預。大量研究已經(jīng)證實，動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的獨立危險因素，在>65歲人群中男性頸動脈狹窄的發(fā)生率高達75% 、女性達62%，頸動脈狹窄率>50%的發(fā)生率分別為7%和5%[1]。在頸內動脈重度狹窄的患者中缺血性腦卒中的發(fā)生率顯著升高，可達20% ～30%[2]。缺血性腦卒中的發(fā)生與認知功能減退密切相關[3-5]。頸動脈支架置入術(carotid artery stenting，CAS)由于其不需全身麻醉、創(chuàng)傷小、療效確切，因而被廣泛應用于治療頸動脈狹窄疾病,CAS可有效降低腦卒中風險[6-7]，同時也可能延緩或改善認知功能減退[8]。本研究現(xiàn)就頸動脈狹窄支架置入術與認知功能相關性的研究進展做一綜述。

1 頸動脈狹窄與認知損害

多種原因可導致頸動脈狹窄，約90% 的頸動脈狹窄是動脈粥樣硬化所致。認知功能由多個認知域構成，包括定向、注意、記憶、計算、分析、綜合、結構能力、執(zhí)行能力等。認知障礙有輕重之分，輕者表現(xiàn)為輕度認知損害(mild cognitive impairment，MCI)，重者表現(xiàn)為癡呆。

近年來發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄與認知損害密切相關。Mathiesen等[9]應用多普勒超聲檢測患者頸動脈狹窄程度，應用19項神經(jīng)心理測試量表評估患者的認知功能，同時做顱腦MRI檢查，結果提示無腦卒中史的頸動脈狹窄患者的認知功能比無頸動脈狹窄患者更差。Kim等[10]采用磁共振血管成像和漢城神經(jīng)心理學檢測量表判斷患者認知功能也得到類似的結論。國內陳蕾等[11]研究發(fā)現(xiàn)嚴重頸動脈狹窄患者MoCA 評分低于正常值，提示頸動脈狹窄可能普遍存在不同程度的認知功能受損。同時Casas-Hernanz等[12]研究發(fā)現(xiàn)認知功能受損程度與血管狹窄程度有關。Landgraff等[13]將79例無癥狀頸動脈狹窄患者按中度、重度和閉塞分為3組發(fā)現(xiàn)，頸動脈閉塞組視空間、注意力、語言和延時記憶等認知領域受損，而中度和重度患者認知領域受損廣泛。國內對2015例非腦卒中老年受試者進行的一項研究表明，重度頸動脈狹窄(>70%)患者簡易精神狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)評分顯著性低于輕中度頸動脈狹窄(40%～70%)患者[14]。頸動脈狹窄程度不同，累及的認知功能領域亦不同。國內李艷艷等[15]的研究結果顯示，與無頸動脈狹窄患者比較，存在頸動脈狹窄的患者認知功能受損，如輕度狹窄者順背測試、詞匯測試、數(shù)字符號測試得分降低；中度狹窄者順背測試、數(shù)字符號測試得分降低，連線測試B 得分升高；重度狹窄者認知功能各指標均有改變。提示輕度狹窄者的記憶力、語言能力、視覺- 空間能力受損；中度狹窄者的記憶力、視覺- 空間能力、執(zhí)行能力及注意力受損；重度狹窄者的所有認知功能均受損。有關重度頸動脈狹窄引起認知功能受損的原因，目前認為頸動脈狹窄導致腦血流量降低是產(chǎn)生并使認知障礙逐步加重的重要原因之一。腦組織慢性低灌注導致腦組織缺血、缺氧，局部神經(jīng)元有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活使神經(jīng)元處于低能量狀態(tài)，繼發(fā)各種病理改變[16-17]，而頸動脈狹窄程度越高，顱內灌注水平下降越明顯，因此認知功能受損越嚴重。重度頸動脈狹窄患者腦代謝受累嚴重，各個認知領域均可能受到不同程度的損傷，導致整體認知功能明顯下降。Meyer 等研究結果表明，大腦皮質血流灌注降低；皮質和白質低密度以及腦萎縮均與認知障礙呈正相關。頸動脈狹窄可導致白質病變。MRI檢查顯示，腦室周圍白質病變和深部白質病變，以多發(fā)腔隙性腦梗死和廣泛白質損害為主要特征，并且與認知障礙有關[18]。另外，可能的原因有功能MRI證實頸動脈狹窄后可導致神經(jīng)網(wǎng)絡功能障礙[19]及血流動力發(fā)生變化時腦血管反應性降低[20]。另有研究顯示，相對于右側狹窄，左側頸動脈重度狹窄(≥75%)與認知損害和認知功能減退相關[21]；與無頸動脈狹窄者相比，雙側或單側頸動脈狹窄患者都更易出現(xiàn)認知功能減退，且左側與右側頸動脈狹窄造成的認知功能減退結果不同，可能與單側頸動脈血流主要供應同側大腦半球有關。

2 CAS對認知功能的影響

目前，頸動脈狹窄的治療方法包括藥物治療、頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈支架置人術(carotid artery stenting，CAS)。研究表明，CAS較藥物能更好地改善頸內動脈狹窄患者的認知功能[22]，CEA與CAS對患者認知功能均有改善作用[23]，而且兩者并無差異[24-25]。不過，隨著介入材料、神經(jīng)影像技術等的發(fā)展和介入技術的提高，尤其是腦栓塞遠端保護裝置的應用，CAS被應用于頸動脈狹窄尤其是外科高危患者的治療。CAS的安全性及有效性已被臨床研究所證實。且手術不需全身麻醉、創(chuàng)傷小、療效確切、操作簡單、恢復快等優(yōu)點被大量國內患者所接受用于治療頸動脈狹窄,從而可有效降低腦卒中風險。同時動物實驗證實，解除頸動脈狹窄能增加腦血流量并顯著改善認知功能[8]，從而引起臨床醫(yī)師關注CAS對認知功能的影響。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)頸動脈支架置入術后患者的認知功能會有所提高。石向群等[26]研究經(jīng)全腦血管造影診斷的無癥狀性頸內動脈中重度狹窄患者92例，支架治療后3個月，不僅Moca評分改善明顯，而且認知功能減退的比率也明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。由此提示，頸內動脈支架治療對頸內動脈重度狹窄合并認知功能減退有改善作用。趙啟媛等[27]研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄患者經(jīng)CAS治療后其注意、記憶、視空間和額葉流暢性功能均得到顯著改善。CAS術后不論隨訪時間的長短，大量研究都證實不論無癥狀[26]或癥狀性[15]頸動脈狹窄CAS術后患者的認知功能都有不同程度的提高，甚至在腔隙性腦梗死患者中。國內學者楊華等[28]對43例伴有頸內動脈狹窄的腔隙性腦梗死患者頸動脈支架置入術后進行2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的Moca總分明顯提高，部分認知功能得以改善，主要表現(xiàn)在視空間功能(交替連線試驗、復制立方體、畫鐘)、注意力及延遲回憶方面，甚至個別認知域達到正常水平。以上結果提示，CAS后腔隙性腦梗死患者部分認知功能明顯改善，且以注意力、延遲回憶為著，但對其他認知功能無明顯影響。分析其可能機制為(1)解除頸內動脈狹窄，提高腦灌注面積，增加大腦的氧供給，促進對缺血缺氧敏感的和認知有關的腦功能區(qū)如海馬、顳葉等功能恢復，同時阻斷了因腦低灌注而引發(fā)的神經(jīng)元缺血瀑布損傷的級聯(lián)反應；(2)由于穩(wěn)定了動脈粥樣硬化斑塊，減少了栓子的脫落，預防了栓塞所致的腦卒中。CAS 不僅使狹窄段血流速度恢復，而且明顯改善了遠端腦組織低灌注現(xiàn)象；(3)CAS術后往往給予正規(guī)雙抗(阿司匹林+氯吡格雷)和他汀類藥物治療，這在減少缺血性腦卒中事件、改善認知功能方面也起到了積極的作用。

但亦有相反研究結果報道。Gaudet等[29]報道CAS可引起術后早期至少是等程度的認知功能惡化。有學者分析認為CAS后部分患者早期認知功能出現(xiàn)惡化，其機制可能為①腦組織過度灌注損害。長期的缺血狀態(tài)使顱內小動脈極度擴張，造成血管反應性和緊張度降低，導致自主調節(jié)功能障礙。CAS后受累區(qū)域毛細血管和小靜脈被暴露于未受調節(jié)的動脈壓之下，加上各種反應性氧化物的產(chǎn)生，會使血管內皮損傷加重，進一步導致皮層神經(jīng)元壞死[30]；②微栓塞形成。雖然2002年腦保護裝置的出現(xiàn)使CAS術中斑塊脫落造成遠端顱內血管栓塞的風險明顯下降，但仍有未被過濾的微栓子逃逸。盡管這些微栓子很難引起急性腦缺血事件，但亦有研究認為其可造成認知障礙[31]。

總之，CAS可最終改善注意力和延遲回憶功能。雖然術后早期可出現(xiàn)暫時的、可逆的、較廣泛的認知功能惡化，但術后遠期多會出現(xiàn)恢復性改善。今后有必要綜合應用敏感認知量表、分子生物學標志物，結合腦實質影像學、腦血管影像學、腦血流動力學、腦血管危險因素和遺傳背景,進行更多個時間段的動態(tài)隨訪研究，以進一步明確CAS對認知的影響。

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(2015-08-27收稿)

017000 內蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內科[吳迎春 王哲(通信作者) 王俊梅 馬梅林]；鄂爾多斯市東勝區(qū)婦幼保健所(馮麗娜)

R749.1+3

A

1007-0478(2016)06-0478-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.026