張銳，劉世清，周炎，夏韶襁，趙奇，韋準(zhǔn)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨三科，湖北 武漢　430060)

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影響開(kāi)放性Pilon骨折手術(shù)療效的多因素回歸分析

張銳，劉世清*，周炎，夏韶襁，趙奇，韋準(zhǔn)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨三科，湖北 武漢430060)

摘要：目的探討影響開(kāi)放性Pilon骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2006年3月至2013年3月行手術(shù)治療的106 例開(kāi)放性Pilon骨折患者，根據(jù)已知臨床資料和隨訪(fǎng)結(jié)果，選取可能影響內(nèi)固定失效的因素如性別、年齡、骨折Rüedi-Allgower分型、踝關(guān)節(jié)CT、跟骨牽引、骨折部位皮膚張力性水皰、軟組織損傷程度、患肢腫脹、血管損傷、神經(jīng)損傷、手術(shù)方式、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、合并骨質(zhì)疏松、術(shù)后并發(fā)癥、下地負(fù)重時(shí)間等17個(gè)危險(xiǎn)因素，并對(duì)以上因素進(jìn)行分組、統(tǒng)計(jì)及賦值，采用單因素χ2檢驗(yàn)剔除無(wú)關(guān)因素后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果106 例患者獲6～18個(gè)月隨訪(fǎng)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，根據(jù)Mazur評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)41 例，良32 例，可19 例，差14 例，優(yōu)良率為69%。影像學(xué)資料顯示，使用Rüedi-Allgower分型分為兩組，Rüedi-AllgowerⅠ型13 例、Rüedi-AllgowerⅡ型48 例為一組，Rüedi-AllgowerⅢ型45 例為另一組，其術(shù)后踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為93%和36%；軟組織損傷重組和輕組術(shù)后踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為28%和90%；手術(shù)方式切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組和有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組術(shù)后踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為28%和84%；合并骨質(zhì)疏松組和不合并骨質(zhì)疏松組術(shù)后踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為33%和85%；術(shù)后無(wú)并發(fā)癥組與術(shù)后有并發(fā)癥組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為76%和21%。以上因素組間差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析表明，骨折Rüedi-Allgower分型、軟組織損傷程度、手術(shù)方式、合并骨質(zhì)疏松和術(shù)后并發(fā)癥為影響開(kāi)放性Pilon骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：Pilon骨折；外科手術(shù)；危險(xiǎn)因素；多元Logistic回歸分析

Pilon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，占脛骨骨折的5%～7%。Pilon骨折包括低能量或高能量損傷，軸向壓縮是高能量損傷的結(jié)果，常伴有干骺端骨折，多個(gè)移位的關(guān)節(jié)碎片以及明顯的軟組織傷。扭轉(zhuǎn)傷是常見(jiàn)的低能量損傷，軟組織損傷和骨折碎片不嚴(yán)重。開(kāi)放性Pilon骨折常伴有高能量損傷，由于其導(dǎo)致脛骨關(guān)節(jié)面不同程度破壞，并發(fā)癥多，致殘率高，臨床上以手術(shù)治療為主。本文通過(guò)回顧性分析106 例Pilon骨折患者的臨床資料，探討了影響Pilon骨折術(shù)后療效的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料選取本院自2006年3月至2013年3月采用手術(shù)治療的開(kāi)放性Pilon骨折106 例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男71 例，女35 例；年齡21～69 歲，平均45.3 歲。隨訪(fǎng)時(shí)間6～18個(gè)月。骨折按照Rüedi-Allgower骨折分型：Ⅰ型(沒(méi)有移位的踝關(guān)節(jié)劈裂骨折)13 例，Ⅱ型(輕度嵌壓或粉碎的移位骨折)48 例，、Ⅲ型(嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面粉碎和干骺端嵌壓的移位骨折)45 例。致傷原因：跌倒摔傷37 例，高處墜落傷18 例，車(chē)禍傷34 例，其他因素17 例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均3.5 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片(必要時(shí)加拍踝關(guān)節(jié)三維CT+重建)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通，即診斷為開(kāi)放性Pilon骨折的成年患者。b)病例資料完整，至少隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，采取手術(shù)治療。c)僅接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)或有限內(nèi)固定結(jié)合外固定手術(shù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非手術(shù)治療患者；b)病理性骨折；c)閉合性骨折；d)多發(fā)性骨折；e)心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。觀(guān)察指標(biāo)：a)患者性別和年齡；b)患者的術(shù)前評(píng)估情況：骨折分型、軟組織損傷程度(采用開(kāi)放性骨折的Gustilo分型[1])、踝關(guān)節(jié)CT、跟骨牽引、骨折部位張力性水皰、患肢腫脹、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨折合并癥；c)患者術(shù)中采用的手術(shù)方式和術(shù)中植骨情況；d)手術(shù)后6、12、18個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果(X射線(xiàn)、CT)及臨床體征觀(guān)察并記錄患者手術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能；e)相關(guān)因素與手術(shù)后踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率的單因素分析結(jié)果；f)因素初次篩選后Logistic回歸分析結(jié)果。手術(shù)療效評(píng)定：用Mazur[2]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：步態(tài)正常踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)腫痛，評(píng)分>92分；良：步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)有輕微腫痛，活動(dòng)度略有受限，評(píng)分在87～92分之間；可：步態(tài)正常，活動(dòng)度僅為正常的一半，活動(dòng)時(shí)疼痛，評(píng)分65～86分；差：患者跛行，關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動(dòng)受限，評(píng)分<65分。

表1　手術(shù)療效的影響因素及賦值

統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于本文中樣本含量不多而變量較多，因此先進(jìn)行單因素分析，篩選掉一些無(wú)意義的變量，然后再次進(jìn)行多因素分析，以此保證結(jié)果的可靠性。所以，首先對(duì)手術(shù)療效的影響因素采用四格表的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，初次篩選影響因素(P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，而后再對(duì)單因素篩選有意義的影響因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析(P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，最后得出影響開(kāi)放性Pilon骨折手術(shù)療效的多個(gè)因素。

2結(jié)果

2.1臨床數(shù)據(jù)資料本研究共納入106 例患者，將患者性別、年齡、骨折Rüedi-Allgower分型、踝關(guān)節(jié)CT、跟骨牽引、骨折部位皮膚張力性水皰、軟組織損傷程度、患肢腫脹、血管損傷、神經(jīng)損傷、手術(shù)方式、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、合并骨質(zhì)疏松、術(shù)后并發(fā)癥、下地負(fù)重時(shí)間等相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，納入分析。

2.2踝關(guān)節(jié)功能106 例行手術(shù)治療的開(kāi)放性Pilon骨折患者獲6～18個(gè)月隨訪(fǎng)，平均時(shí)間為12.4個(gè)月，末次隨訪(fǎng)時(shí)踝關(guān)節(jié)按Mazur評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)41 例，良32 例，可19 例，差14 例，優(yōu)良率為69%。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.3.1單因素χ2分析各觀(guān)察指標(biāo)與踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的關(guān)系詳見(jiàn)表2。其中患者性別、年齡、踝關(guān)節(jié)CT、跟骨牽引、骨折部位皮膚張力性水皰、血管損傷、神經(jīng)損傷、植骨、合并腓骨骨折、合并糖尿病、下地負(fù)重時(shí)間等與踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率無(wú)明顯相關(guān)(0.05)，而骨折類(lèi)型、軟組織損傷程度、患肢腫脹、手術(shù)方式、合并骨質(zhì)疏松、術(shù)后并發(fā)癥的二分類(lèi)的兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，將以上6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行下一步logistic回歸分析。

2.3.2Logistic回歸分析經(jīng)單因素分析篩選后的6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，按照其作用強(qiáng)度，影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的獨(dú)立因素依次為5個(gè)：骨折類(lèi)型、軟組織損傷程度、手術(shù)方式、合并骨質(zhì)疏松、術(shù)后并發(fā)癥，以上因素的P<0.05?；贾[脹(P>0.05)不作為影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的獨(dú)立因素，詳細(xì)資料見(jiàn)表3。

表2　骨折預(yù)后優(yōu)良率相關(guān)因素的單因素分析

3討論

開(kāi)放性Pilon骨折是較難治療的骨折類(lèi)型，通常由于各種外界暴力所致的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面嵌壓或者爆裂，負(fù)重軸線(xiàn)破壞，成為治療的難點(diǎn)。手術(shù)治療常常是它們的第一選擇。

3.1骨折Rüedi-Allgower分型Rüedi-Allgower根據(jù)骨折粉碎程度與關(guān)節(jié)面的連續(xù)性把骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，不僅反映關(guān)節(jié)面的骨折情況，也間接反映出周?chē)浗M織的損傷情況[3]。Ⅲ型Pilon骨折干骺端存在壓縮，復(fù)位后多有明顯的骨缺損[4]，在沒(méi)有植骨的情況下，容易導(dǎo)致骨折不愈合或者延遲愈合。Ⅰ型、Ⅱ型明顯比Ⅲ型的治療效果好[5]。因此骨折類(lèi)型是作為骨折預(yù)后療效的重要影響因素。

表3　骨折預(yù)后優(yōu)良率相關(guān)因素的Logistic回歸分析模型結(jié)果

3.2軟組織損傷程度開(kāi)放性Pilon骨折常伴有不同程度的軟組織損傷，脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱，皮下組織較致密，所以對(duì)于開(kāi)放性Pilon骨折的軟組織處理比骨折處理更為棘手和重要。如果不注重對(duì)軟組織的保護(hù)，會(huì)增加傷口裂開(kāi)、皮膚壞死、表淺或深部感染的發(fā)生率，造成總體優(yōu)良率下降。因此根據(jù)開(kāi)放性骨折Gustilo分型，將軟組織損傷分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型可行急診手術(shù)，1期閉合傷口。Ⅱ型、ⅢA型也可行急診手術(shù)，但閉合時(shí)要視軟組織損傷污染的嚴(yán)重程度而定，ⅢB，ⅢC則要等待肢體存活軟組織穩(wěn)定后再行相應(yīng)治療。軟組織損傷的準(zhǔn)確分型可為術(shù)者選擇開(kāi)放性Pilon骨折合適的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)等提供重要參考。

3.3手術(shù)方式Rüedi等[6]報(bào)道應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療84 例Pilon骨折，取得較好療效；提出切開(kāi)復(fù)位加內(nèi)固定治療Pilon骨折的數(shù)條原則?？梢院?jiǎn)單總結(jié)為：腓骨內(nèi)固定、關(guān)節(jié)面復(fù)位、干骺端植骨、脛骨遠(yuǎn)端固定。但此方法容易引起軟組織并發(fā)癥，如傷口感染、皮膚壞死、骨髓炎等。

較多的學(xué)者傾向于使用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架的方法來(lái)治療Pilon骨折，原因在于外固定支架具有易于操作，便于處理創(chuàng)面，對(duì)骨的血供破壞少等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于開(kāi)放性骨折的穩(wěn)定非常有效。Golubovic等[7]回顧了47 例Pilon骨折患者，其中25 例采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固架治療，另22 例采用內(nèi)固定治療。隨訪(fǎng)2年后，結(jié)果表明有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的治療比單純使用內(nèi)固定更能減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。Pollak等[8]認(rèn)為有限內(nèi)固定加外固定支架對(duì)于骨骼及軟組織均損傷嚴(yán)重的患者可能是治療的最佳選擇。因此手術(shù)方式的選擇對(duì)于開(kāi)放性Pilon骨折的患者至關(guān)重要。如今，帶關(guān)節(jié)的外固定支架已經(jīng)被越來(lái)越多的人接受，這使得之前外固定支架限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的這一缺點(diǎn)得到了改善。

3.4合并骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下和骨組織微結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)性增加的骨代謝性疾病，骨質(zhì)疏松合并骨折后，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和再次骨折率升高[9-11]，尤其是老年女性患者，由于絕經(jīng)后伴有骨質(zhì)疏松的人數(shù)較多，疏松的骨質(zhì)無(wú)法為固定材料提供強(qiáng)有力的支撐，內(nèi)固定易松動(dòng)或失敗，直接影響到骨折的愈合。此時(shí)應(yīng)該早期進(jìn)行功能鍛煉，并持續(xù)行抗骨質(zhì)疏松治療。因此，骨質(zhì)疏松也是開(kāi)放性Pilon骨折的術(shù)后療效的重要影響因素。

3.5術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重的開(kāi)放性Pilon骨折易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)45.1%[12]，一般分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥有表淺和深部感染、局部皮膚壞死等，及時(shí)清創(chuàng)并及早使用VSD引流可以減少感染概率。晚期并發(fā)癥有關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合或畸形愈合、骨不連，甚至并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。由于脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)以及皮膚軟組織的破壞，開(kāi)放性Pilon骨折術(shù)后皮膚壞死，感染率較高[13]。Megas等[14]報(bào)告脛骨下段骨折不愈合率較其他長(zhǎng)骨骨折高10%～30%。Jonathan等[15]報(bào)道了28 例開(kāi)放性骨折并發(fā)癥深部感染率14%、骨折不愈合率7%、關(guān)節(jié)融合率7%。

綜上所述，骨折Rüedi-Allgower分型、軟組織損傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)方式、合并骨質(zhì)疏松為開(kāi)放性Pilon骨折手術(shù)后療效的影響因素?？刂苹虮苊庀嚓P(guān)的影響因素，可以提高患者術(shù)后功能優(yōu)良率，以期獲得良好的臨床療效。本研究資料局限性在于采用回顧性分析，手術(shù)患者的例數(shù)較少，而影響開(kāi)放性Pilon骨折手術(shù)療效的因素很多，因此如果想要得到更可靠的結(jié)果，需要增大樣本含量和可能的影響因素，采用多中心多地區(qū)調(diào)查，這需要相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步研究。

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讀者·編者·作者

臨床研究

Multivariable Logistic Regression Anlysis of Fuctors Related to Curative Effect in Open Pilion Frature

Zhang Rui，Liu Shiqing，Zhou Yan，etal

(3rd Orthopcadis Department，People′s Hospital，Wuhan University，Wuhan 430060，China)

Abstract：ObjectiveTo explore factors related to efficacy of surgical operation of Open Pilon fractures.MethodsA total of 106 patients of open Pilon fractures were treated by surgical Operationin ourdepartment between March 2006 and March 2013.Their data were retrospectively analyzed.According to clinical information and follow-ups，we selected factors such as gender，age，Rüedi-Allgower type of fracture，preoperativeskeletal traction，CT of ankle joint，tension vesicle of fracture site，soft-tissue injury，swelling of injury limb，Injury of blood vessel，nerve injury，surgical options，complicated with fractures of fibula，complicated with diabetes，complicated with osteoporosis，postoperative complications and partial weight bearing time.which may affect the excellent and good rate of ankle after surgical operation for treating open Pilon fractures.The selectedfactors were then grouped and assigned，after unrelated factors wereexcluded by one-way χ2analysis，multivariableLogistic regression analysis was performed.ResultsThe involved 106 patients were followed up for 6～18 months.According to Mazur assessment criteria，ankle function was excellent in 41 cases，good in 32 cases，fair in 19 cases，and poor in 14 cases atthe final follow-up，the excellent and good rate was 69%.Radiographic results showed that，the patients were divided into two groups according to the presence of the displacement，Rüedi-AllgowerⅠ(n=13)、Rüedi-AllgowerⅡ(n=48)as a group，and Rüedi-AllgowerⅢ(n=45)as the other group，the excellent and good rate of ankle was 93% and 36%，respectively.In serious andslight groups of soft tissue injury，the excellent and good rate of ankle was 28% and 90%，respectively.In open reduction and internal fixation(ORIF)groups and limited internal fixation combined with external fixation groups，the excellent and good rate of ankle was 28% and 84%，respectively.In the complicated with osteoporosis groups and the normal groups，the excellent and good rate of ankle was 33% and 85%，respectively.In thecomplication and non-complication groups，the excellent and good rate of ankle was 76% and 21%，respectively.These factor groupsshowed significant differences(P<0.05).ConclusionMultiariable Logistic regression analysis showed that，Rüedi-Allgower type of fracture，soft tissue injury，surgical options，complicated with osteoporosis，postoperative complications are the five risk factors for surgical operation of open Pilon fractures.

Key words：open Pilon fracture； surgical operation；risk factor；multiariable logistic regression analysis

作者簡(jiǎn)介：張銳(1989- )，男，研究生在讀，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨三科，430060。

收稿日期：2015-08-09

通訊作者：*本文劉世清

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1080-05