虞曉潔
Qualitative research on physical and psychological experiences
of inpatients with sudden hearing loss
Yu Xiaojie
(Affiliated Ophthalmology And Otolaryngology Hospital of Fudan University,Shanghai 200023 China)
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突發(fā)性耳聾住院病人身心體驗(yàn)的質(zhì)性研究
虞曉潔
Qualitative research on physical and psychological experiences
of inpatients with sudden hearing loss
Yu Xiaojie
(Affiliated Ophthalmology And Otolaryngology Hospital of Fudan University,Shanghai 200023 China)
摘要:[目的]了解突發(fā)性耳聾住院病人在接受各項(xiàng)治療過(guò)程中的身心體驗(yàn),為醫(yī)護(hù)人員開展個(gè)性化護(hù)理或優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供借鑒與參考。[方法] 采用深度訪談法,收集11例住院超過(guò)2周的突發(fā)性耳聾病人資料,運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)分析法分析。[結(jié)果]突發(fā)性耳聾住院病人的身心體驗(yàn)概括為7個(gè)主題,分別是接受現(xiàn)實(shí)、求知欲強(qiáng)、認(rèn)識(shí)到健康生活狀態(tài)的重要性、不確定感、排斥留置針、用藥后的不適感、耳鳴。[結(jié)論] 醫(yī)護(hù)人員在為突發(fā)性耳聾住院病人進(jìn)行治療時(shí),可盡量減輕病人的不適體驗(yàn),做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理。
關(guān)鍵詞:突發(fā)性耳聾;身心體驗(yàn);質(zhì)性研究
突發(fā)性耳聾(sudden hearing loss,SHL)是指突然發(fā)生的,可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或者3 d之內(nèi),原因不明的感音神經(jīng)性聽力下降,至少在相連的2個(gè)頻率聽力下降20 dB以上,伴或不伴有眩暈、惡心、耳鳴等[1]。20世紀(jì)80年代,美國(guó)突發(fā)性耳聾的發(fā)生率調(diào)查為每10萬(wàn)人口中5例~20例[2],并且每年有約4 000例的新病例發(fā)生[3]。無(wú)論是對(duì)成人還是孩子,單側(cè)的神經(jīng)性耳聾都會(huì)對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的影響[4],且如果伴隨有眩暈和耳鳴癥狀,產(chǎn)生的影響則更為顯著[5-6]。其治療過(guò)程長(zhǎng),一般10 d為1個(gè)療程[7-8],根據(jù)病人情況給予2個(gè)~4個(gè)療程[9-14],用藥種類包括激素、血管活性藥物、抗凝溶栓藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、脫水劑等,涵蓋了靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射、口服給藥、鼓室內(nèi)注射不同的給藥方式以及高壓氧治療[15],但臨床現(xiàn)有的文獻(xiàn)主要研究運(yùn)用量性研究的方法關(guān)注并分析病人發(fā)病早期的心理問(wèn)題[16-22],很少提及住院病人在接受長(zhǎng)期綜合治療后的身心變化。本研究擬從現(xiàn)象學(xué)角度初步探索突發(fā)性耳聾病人住院超過(guò)兩周后的身心體驗(yàn),用質(zhì)性研究描述其真實(shí)感受。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象采用立意抽樣和便利抽樣法,于2014年1月—8月選取某大學(xué)附屬醫(yī)院11例住院時(shí)間超過(guò)兩周的突發(fā)性耳聾病人。抽樣以受訪者的資料飽和、無(wú)新的主題出現(xiàn)后停止。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;確診為突發(fā)性耳聾,住院時(shí)間>2周;精神、記憶力正常,有完整的語(yǔ)言表達(dá)能力;自愿參加本研究。見表1。
表1 受訪者的一般資料(n=11)
1.2方法
1.2.1研究方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究,進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式面對(duì)面的深入訪談。訪談提綱主要由描述性和解釋性的問(wèn)題構(gòu)成,根據(jù)2例受訪者預(yù)訪談后的結(jié)果修訂而成。主要內(nèi)容:①被診斷為突發(fā)性耳聾時(shí)及現(xiàn)在的心理反應(yīng);②住院期間發(fā)生的不適感受(生理和心理);③目前最困擾或擔(dān)心的問(wèn)題;④未來(lái)的期望和打算。在訪談過(guò)程中視具體情況適當(dāng)調(diào)整提問(wèn)方式和內(nèi)容。在簽署知情同意書后,對(duì)每一位受訪者的談話內(nèi)容全程錄音。錄音資料編碼。
1.2.2研究時(shí)間及場(chǎng)所一般選擇在治療較少的下午時(shí)段,根據(jù)受訪者的意愿,在病房?jī)?nèi)、安靜的房間或會(huì)議室單獨(dú)接受訪談,盡量避免干擾。
1.2.3資料收集與分析以受訪者方便為原則,每次訪談時(shí)間30 min至1 h,訪談內(nèi)容全部錄音,仔細(xì)觀察訪談對(duì)象的情緒變化且做好詳細(xì)記錄。在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字,運(yùn)用內(nèi)容分析法將文本資料逐句從含義層面分類整理,提煉主題[23],最后將整理的資料返回研究對(duì)象處,核對(duì)資料的真實(shí)性。
1.3研究的質(zhì)量控制充分考慮受訪者的代表性,依據(jù)人口學(xué)特征如不同性別、年齡、文化程度等來(lái)選擇個(gè)案。訪談中采用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言,不加以評(píng)判態(tài)度,從病人入院起,研究者參與病人的護(hù)理過(guò)程,使受訪者熟悉、信任研究者。所有訪談錄音由1名研究者轉(zhuǎn)換為文字?jǐn)⑹?,由課題組中其他人員核對(duì)訪談錄音與轉(zhuǎn)換文字記錄,并由兩人分別獨(dú)立分析資料,再進(jìn)行匯總分析。
2結(jié)果
2.1接受現(xiàn)實(shí)經(jīng)過(guò)2周住院治療后的病人已沒(méi)有剛發(fā)病時(shí)的重度焦慮,盡管仍抱有希望能痊愈的想法,但已能接受聽力仍然沒(méi)有恢復(fù)至正常的事實(shí)。如個(gè)案3:“剛得病的時(shí)候我都急死了(眉間稍微緊縮),現(xiàn)在想想也就這樣了(眉間舒展),左耳(發(fā)病的耳朵)能治好最好,要是不能(治好)我還有右耳呢(表情自然、語(yǔ)氣平淡)?!边€有病人會(huì)用阿Q的樂(lè)觀精神來(lái)調(diào)侃自己,如案例7:“醫(yī)生說(shuō)我現(xiàn)在就像是耳朵局部中風(fēng)了,總比別人腦子中風(fēng)好多了吧……(嘴角上揚(yáng))”。
2.2求知欲強(qiáng)烈病人已不滿足于醫(yī)院現(xiàn)有的高壓氧艙與各種藥物的聯(lián)合治療措施,紛紛通過(guò)不同途徑去尋找其他治療方案,從網(wǎng)上搜索方法是最多的,如個(gè)案1認(rèn)真地說(shuō):“我網(wǎng)上查到聽古典音樂(lè)對(duì)治療突發(fā)性耳聾有幫助,每天聽6 h……”個(gè)案9則有點(diǎn)興奮地說(shuō):“網(wǎng)上說(shuō)了,一只公烏骨雞加4斤甜酒,共吃5只,耳鳴就消失了!我回家以后就準(zhǔn)備試試……”其次是聽病友的介紹,如個(gè)案6說(shuō)(略微皺眉,目光注視研究者):“最近聽力(測(cè)試的分貝結(jié)果)不上去了,有人說(shuō)他去……醫(yī)院做了針灸,還配了中藥吃……你說(shuō)會(huì)有用嗎?我也能試試嗎?”此外,還有通過(guò)報(bào)紙、雜志等獲得信息,如個(gè)案5:“我看到報(bào)紙上登了一個(gè)教授的事跡,就是治療突發(fā)性耳聾的,推薦一種藥很好,3個(gè)療程就能見效了(同時(shí)把柜中折得很好的報(bào)紙拿了出來(lái))?!?/p>
2.3認(rèn)識(shí)到健康生活狀態(tài)的重要性有9例病人在訪談中表示以后不要給自己那么大壓力,要調(diào)整生活狀態(tài)。如個(gè)案2:“我是晚上加班做事的時(shí)候一下子發(fā)病的……我以后不能那么勞累了……(堅(jiān)定的語(yǔ)氣)?!眰€(gè)案11:“我知道自己基本告別夜生活了……(自嘲的語(yǔ)氣)?!贝送猓€有“以后盡量不熬夜”“有時(shí)間多做運(yùn)動(dòng)”“吃東西我也會(huì)盡量蔬菜、水果多點(diǎn),少鹽少油”。這些都反映出病人有意識(shí)改變以往不健康的生活習(xí)慣的想法。
2.4不確定感訪談中可以感受到病人存在對(duì)于治療結(jié)果的不確定感以及是否還要住院很久的擔(dān)憂?!啊€要住很久是嗎?”“是不是以后會(huì)影響另一只耳?”“有沒(méi)有復(fù)發(fā)的可能?”“我都治療20 d了(發(fā)病的耳朵)聽力還能再上升嗎?”這些是出現(xiàn)頻率最多的話,當(dāng)然也是病人目前最擔(dān)憂的問(wèn)題。
2.5排斥留置針每天病人都要接受靜脈輸液治療,隨著輸液次數(shù)的增多,靜脈情況會(huì)越來(lái)越不好,甚至手背上會(huì)出現(xiàn)淤青,從而增加了穿刺失敗的可能性。原本以為留置針對(duì)病人會(huì)是個(gè)不錯(cuò)的選擇,不論是從長(zhǎng)期保養(yǎng)靜脈的角度還是減少病人由于不小心動(dòng)作過(guò)大導(dǎo)致針頭穿破靜脈的可能,但是訪談中所有病人都表現(xiàn)出不希望采用留置針。有些是心理上不能接受,如個(gè)案4:“手上要是帶著這個(gè)(留置)針,一看就覺(jué)得自己是病人……我其實(shí)身體都蠻好的……”還有些是覺(jué)得不方便,如個(gè)案10:“要是用了,洗澡我會(huì)擔(dān)心它(留置針),洗手我也會(huì)擔(dān)心它(留置針)……”還有病人在已經(jīng)進(jìn)行留置針注射后,次日也主動(dòng)要求去除留置針。個(gè)案5是這樣表述的“手上擱著這個(gè)東西(留置針)難受,拿東西都覺(jué)得不舒服……我寧愿每天打針。”
2.6用藥后的不適感
2.6.1失眠失眠的感覺(jué)并非是剛住院時(shí)出現(xiàn)的,而是在住院后的1周內(nèi)發(fā)生的,如個(gè)案8:“最近我好多了,上星期有幾天突然就睡得沒(méi)平時(shí)那么好……”個(gè)案6提到:“剛住院的時(shí)候都蠻好的,打了幾天針后我晚上入睡要很長(zhǎng)時(shí)間,而且夜里還很容易醒?!眰€(gè)案3則說(shuō):“那幾天覺(jué)得夜里在床上翻來(lái)覆去的次數(shù)變多了……”。
2.6.2肌肉脹痛這種不適感存在于所有肌肉注射蘇肽生(鼠神經(jīng)因子)的病人身上。個(gè)案7提到:“我現(xiàn)在屁股還疼呢,3 d前就已經(jīng)沒(méi)用鼠神經(jīng)因子了?!眰€(gè)案1:“打這個(gè)針的那幾天,我躺著的時(shí)候屁股也是疼的,抬腿走樓梯也有酸痛感覺(jué)……”。
2.6.3食欲好、體重增加、面部或后背出現(xiàn)小紅點(diǎn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人表述不一,不適感包括食欲變好、體重增加以及面部或背部會(huì)出現(xiàn)小紅點(diǎn)。個(gè)案4:“住了兩個(gè)星期后我重了4斤(2 kg)了,胃口比以前大了(眼睛瞪大著,略顯出驚訝)?!眰€(gè)案5:“你看我呀,我現(xiàn)在又有青春痘了,哈哈(大笑)?!?/p>
2.6.4骨頭酸、便秘這些不適感在訪談中較少被提及,但會(huì)引起病人自己去思考原因。如個(gè)案10認(rèn)為“骨頭酸是因?yàn)橛昧思に?,所以我現(xiàn)在已經(jīng)開始喝‘藍(lán)瓶’補(bǔ)鈣了?!眰€(gè)案3:“有時(shí)會(huì)覺(jué)得大便不通暢,不過(guò)這種情況很少,可能是我最近吃得比較多吧?!?/p>
2.7耳鳴這是突發(fā)性耳聾疾病自身對(duì)病人產(chǎn)生的影響,盡管受訪者都已經(jīng)接受兩周以上的“雞尾酒”式治療,但所有病人都提到仍然受到耳鳴的困擾,只是聲音大小不一。如個(gè)案11:“以前耳朵‘嗡嗡’聲特別大,現(xiàn)在好點(diǎn)了……”。個(gè)案2:“真不知道這個(gè)耳鳴什么時(shí)候才能好,現(xiàn)在都不敢去馬路或者商場(chǎng)那種地方,一去那種地方就像有個(gè)環(huán)繞音響在腦袋里……”。還有其他病人提到“白天耳鳴,晚上倒是會(huì)輕點(diǎn)”“耳鳴聲音現(xiàn)在很輕了,但是還是不能徹底消失”。
3討論
本研究從現(xiàn)象學(xué)角度描述了突發(fā)性耳聾病人住院兩周后的真實(shí)身心體驗(yàn),為醫(yī)護(hù)人員開展個(gè)性化護(hù)理或優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供借鑒與參考。
3.1充分發(fā)揮病人的積極性有文獻(xiàn)報(bào)道,92.5%的突發(fā)性耳聾病人在入院1周內(nèi)存在不同程度的焦慮癥狀,其中約83%為重度焦慮[24]。這可能是由于病人在第1周治療階段內(nèi)都希望盡快恢復(fù)聽力,對(duì)藥物治療效果期望高,過(guò)分關(guān)注自身變化而產(chǎn)生焦慮[25]。而本組病人所表現(xiàn)出來(lái)的焦慮感已明顯減輕,均能坦然地接受現(xiàn)實(shí),可能是由于經(jīng)過(guò)兩周的治療,病情基本趨于穩(wěn)定,聽力恢復(fù)到了一定程度,病人已度過(guò)剛發(fā)病時(shí)疾病帶來(lái)的“急性刺激”,開始接受患病的事實(shí),這與宋攀攀等[26]的研究結(jié)果相似,即急性期組病人的抑郁、焦慮得分顯著高于正常人組和慢性期組,而慢性期組和正常人組抑郁、焦慮發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,在此階段應(yīng)注重開展健康教育。利用病人的“強(qiáng)烈求知欲”,加上病人自身已經(jīng)意識(shí)到“健康生活狀態(tài)的重要性”,進(jìn)行飲食、行為、藥物及各種治療的指導(dǎo)內(nèi)容[27],以提高病人的接受度,達(dá)到良好的治療效果。但另一方面,訪談中可以看出病人從網(wǎng)上或報(bào)紙上得到的信息量大、種類繁多,但這些信息未必都是正確的。這就要求醫(yī)護(hù)人員需要與時(shí)俱進(jìn)地進(jìn)行專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí),可以通過(guò)查閱文獻(xiàn)后向病人介紹正確的內(nèi)容,例如目前其他可行的治療措施有中藥治療[28]、穴位注射用藥[29]、針灸治療[30]、電針針刺治療[31]、微波治療[32]等,為病人提供正確的可參考的建議,提高病人滿意度。
3.2減輕病人的不確定感以及不適體驗(yàn)本研究中,雖然訪談對(duì)象都表現(xiàn)出已能接受現(xiàn)實(shí),但病人入院時(shí)都認(rèn)為或希望出院時(shí)聽力會(huì)恢復(fù)正常,因此,當(dāng)住院2周后病人聽力未恢復(fù)正常時(shí)就會(huì)以為仍然需要住院很久,從而增加了病人的不確定感。所以,在病人入院時(shí),護(hù)士要向病人介紹臨床治療效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)顯示治愈顯效率在50%~80%[13-14,33],一般在治療2個(gè)療程后就能出院,所以,實(shí)際上在出院時(shí)病人的聽力并非都已恢復(fù)正常或是恢復(fù)到了病人期望的水平。對(duì)于“是不是以后會(huì)影響另一只耳?”“有沒(méi)有復(fù)發(fā)的可能?”這些問(wèn)題,就目前臨床上報(bào)道的文獻(xiàn)來(lái)看,答案是否定的[33]。用客觀數(shù)據(jù)作為答案能更好地讓病人信服或者是從概念上理解突發(fā)性耳聾的轉(zhuǎn)歸,這樣更有說(shuō)服力,也有助于進(jìn)行心理護(hù)理,減輕病人的不確定感。
國(guó)內(nèi)對(duì)突發(fā)性耳聾病人的臨床用藥種類眾多,聯(lián)合用藥后可能出現(xiàn)失眠、肌肉酸痛、體重增加、便秘等,在病人接受治療前建議護(hù)士進(jìn)行預(yù)見性告知護(hù)理,讓病人在不適感出現(xiàn)前就有心理準(zhǔn)備,這樣有助于減輕病人焦慮感,增加病人配合治療度[34]。此外,護(hù)士也要根據(jù)病人出現(xiàn)的不同癥狀給予改善措施。首先,因?yàn)橥话l(fā)性耳聾病人都要進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈輸液,所以,血管的選擇和保護(hù)方法尤為重要[35],包括對(duì)靜脈的選擇、靜脈炎的預(yù)防、拔針時(shí)血管的保護(hù)等,而進(jìn)行肌肉注射時(shí),可以用間歇推注法減輕肌肉疼痛程度[36],其次,當(dāng)靜脈穿刺處出現(xiàn)淤斑或肌肉注射處出現(xiàn)酸痛時(shí),都可以用生土豆片進(jìn)行敷貼[37,38],以改善癥狀。對(duì)于不能通過(guò)健康宣教而改善的不適感則可以通過(guò)藥物來(lái)治療,例如失眠、便秘、身上發(fā)痘。這提示在住院2周后的病人可能存在不同的護(hù)理問(wèn)題,而責(zé)任護(hù)士在巡視病人時(shí)應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)不適癥狀,以便采取針對(duì)性護(hù)理措施,提高病人舒適感及滿意度。
對(duì)于耳鳴,目前除了藥物治療外最為推崇的是習(xí)服療法[39-40],即要使病人慢慢對(duì)耳鳴產(chǎn)生適應(yīng)或習(xí)慣,包括協(xié)助病人選擇一種和患耳耳鳴頻率最接近的掩蔽音,下載在MP3上,并根據(jù)需要在掩蔽音的背景中添加音樂(lè),以增加療效和治療中的舒適性的掩蔽治療法[41];給病人講解預(yù)防保健知識(shí),給予飲食護(hù)理以及心理護(hù)理等整體護(hù)理[42];通過(guò)參加有益的體育鍛煉和集體活動(dòng),看一些趣味性的書籍、電視等來(lái)轉(zhuǎn)移病人的注意力[40]。
4小結(jié)
本研究以經(jīng)過(guò)2周住院治療后的突發(fā)性耳聾病人的身心體驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn),探索該疾病給病人帶來(lái)的心理和生理上的改變,結(jié)果有積極、樂(lè)觀及不適感兩方面的體驗(yàn),醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)把握這些特點(diǎn),為病人提供針對(duì)性的建議或措施,做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理。
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(本文編輯李亞琴)
收稿日期:(2015-03-28;修回日期:2015-12-14)
作者簡(jiǎn)介虞曉潔,主管護(hù)師,本科,單位:200023,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院。
基金項(xiàng)目復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研 ,編號(hào):FNF201322。
中圖分類號(hào):R473.76
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.030
文章編號(hào):1009-6493(2016)01A-0094-04