張鯤鵬，段艷芹

Study on application effect of health belief model for nursing

of elderly patients with high risk diabetic foot

Zhang Kunpeng,Duan Yanqin(The People’s Hospital of Huaibei City，Anhui 235000 China)

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健康信念模式在老年高危糖尿病足病人護理中的應(yīng)用效果研究

張鯤鵬，段艷芹

Study on application effect of health belief model for nursing

of elderly patients with high risk diabetic foot

Zhang Kunpeng,Duan Yanqin(The People’s Hospital of Huaibei City，Anhui 235000 China)

摘要：[目的]應(yīng)用健康信念模式對老年糖尿病病人進行糖尿病足的預(yù)防研究，為糖尿病管理團隊擬訂糖尿病足預(yù)防教育措施、開展有效的健康教育提供依據(jù)。[方法]便利抽取104例老年糖尿病足高危病人，按照入院先后順序隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，對照組病人接受一般健康教育，干預(yù)組應(yīng)用健康信念模式對病人進行糖尿病足預(yù)防教育干預(yù)，使病人知覺到糖尿病足的危險性、知覺到糖尿病足的嚴重性、知覺到預(yù)防糖尿病足行為的益處、知覺到預(yù)防糖尿病足行為的障礙、提高病人預(yù)防糖尿病足的自我效能感。干預(yù)后1年、2年進行問卷調(diào)查，比較糖尿病足發(fā)生率。[結(jié)果]干預(yù)后2年隨訪期間干預(yù)組發(fā)生足部損傷8例，對照組發(fā)生22例，對照組明顯高于干預(yù)組(P<0.05)；干預(yù)組老年糖尿病足病人預(yù)防行為執(zhí)行率較對照組有很大提高(P<0.05)。[結(jié)論]對老年高危糖尿病病人應(yīng)用健康信念模式進行教育，可以提高病人對糖尿病足的警惕性，提高預(yù)防糖尿病足預(yù)防行為的執(zhí)行程度，減少足部并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：糖尿病，2型；健康教育；糖尿病足；健康信念模式

糖尿病足是與下肢遠端神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，最常見的后果是慢性潰瘍，最嚴重的結(jié)局是致殘甚至截肢，大大降低病人的生存質(zhì)量，給病人帶來極大的痛苦及沉重的經(jīng)濟負擔[1]。早期識別糖尿病足高危病人，加強糖尿病足的教育和對危險因素的處理，對預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生是十分必要的[2]。糖尿病足的護理重點在于預(yù)防，而預(yù)防的關(guān)鍵在于病人良好的遵醫(yī)行為，能進行主動有效的足部護理[3]。健康信念模式強調(diào)病人對疾病的易感性和嚴重性的認知，肯定其采取健康行為后所帶來的益處，幫助其分析和解決存在的問題和障礙，樹立個體改變不良行為的信心，從而提高健康教育效果，被廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病、乳腺癌病人的服藥、自我管理的研究中[4-7]。本研究嘗試引入健康信念模式，通過應(yīng)用該模式系統(tǒng)、全面地對糖尿病足病人進行干預(yù)，為糖尿病管理團隊擬訂教育措施、開展有效的健康教育、促進老年糖尿病病人形成糖尿病足預(yù)防行為提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象的選擇采取便利抽樣的方法，選取2008年12月—2010年12月在某三級醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的60歲以上的2型糖尿病足高危病人共104例作為研究對象。入選標準：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準[1]；②存在美國國立健康與臨床規(guī)范研究所(NICE)[8]和美國糖尿病學會(ADA)[9]推薦的糖尿病足危險因素1項及1項以上者；③無四肢殘疾；④有一定的語言理解能力；⑤知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①昏迷、癡呆和不能進行語言溝通者；②患有糖尿病急性并發(fā)癥；③出現(xiàn)糖尿病足并發(fā)癥；④伴有嚴重的心、肺、腎等臟器功能不全以及其他嚴重疾病。按病人入院先后順序進行編號，將編號輸入Excel中，利用隨機數(shù)字表將病人分為對照組和干預(yù)組。

1.2一般資料本研究在收集資料時共對132例病人進行篩選，符合納入標準的病人104例，全部按照入院順序編號，采用隨機數(shù)字表進行分組。其中干預(yù)組51例，男21例，女30例，年齡47.6歲±5.6歲；有1種合并癥者5例，2種6例，3種及以上者3例。對照組53例，男29例，女24例，年齡48.2歲±4.5歲；有1種合并癥者4例，2種6例，3種及以上2例。兩組病人年齡、合并癥、婚姻狀態(tài)、受教育程度、糖尿病情況(含病程、治療方法和并發(fā)癥)、參加糖尿病健康教育頻次、血糖檢測頻率相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組研究對象基線具有可比性。

1.3研究方法

1.3.1干預(yù)方法

1.3.1.1干預(yù)組干預(yù)前先告知病人此次研究的目的和意義，并保證資料僅為研究所用，在獲得病人知情同意后，采取一對一面談、小組講授、討論、解答疑問和圖片展示相結(jié)合的健康教育形式。糖尿病?？谱o士在健康信念模式指導(dǎo)下每周1次共4次后改為每月1次共6次健康教育后結(jié)束干預(yù)，隨訪至2年。針對健康信念模式中5個因子，如知覺到糖尿病足的危險性、知覺到糖尿病足的嚴重性、知覺到預(yù)防糖尿病足行為的益處、知覺到預(yù)防糖尿病足行為障礙、預(yù)防糖尿病足的自我效能感進行全面規(guī)范的評估，再根據(jù)病人情況確定學習需求，制定教育計劃和目標。

住院第1天~第3天告知病人什么是糖尿病足，讓病人清楚自己患糖尿病足的可能性。包括介紹糖尿病足的癥狀、足部和下肢的反應(yīng)、糖尿病足的發(fā)生狀況等，配合視頻、圖片等，使病人更易于理解。第4天、第5天告知病人糖尿病足的危害性和嚴重性，包括下肢和足部的結(jié)局、對家庭和社會的影響，讓病人明白糖尿病足對自己的不良影響。第6天開始研究人員與病人一起分析預(yù)防糖尿病足的益處和執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的困難和障礙，借助視頻、圖片等資料使病人感知到執(zhí)行糖尿病足預(yù)防行為對延緩疾病進展是切實有效的，執(zhí)行預(yù)防行為所獲得的收益遠遠大于所付出的代價。 同時對病人在采取預(yù)防行為過程中可能遇到的困難一一進行分析并協(xié)助病人解決。鼓勵病人自己進行足部護理，讓病人在預(yù)防行為上有新的認識，愿意采取健康行為。出院后隨訪期間對病人已經(jīng)采取的正確行為方式給予鼓勵，給予病人關(guān)心和愛心，待病人如親人，讓病人對自己的能力有充分的認識和正確的判斷，有信心和毅力采取有利于自身健康的行為。充分利用病人的社會支持系統(tǒng)，督促和激勵病人采取預(yù)防行為，間接幫助病人執(zhí)行健康行為，從而有效進行預(yù)防。

1.3.1.2對照組病人住院后為其提供常規(guī)健康教育，包括入院宣教、飲食指導(dǎo)、出院宣教和糖尿病?？浦R健康教育，隨訪方式與干預(yù)組相同。每次隨訪時研究人員除評估病人的基本情況及解答病人的問題外，不進行行為指導(dǎo)和健康教育反饋。

1.3.2效果評價①自制病人基本情況調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)和住址、受教育程度、糖尿病情況(含病程、治療方法和并發(fā)癥)、參加糖尿病健康教育頻次、血糖檢測頻率。病人在研究者幫助下填寫基本情況調(diào)查表，當場填寫后研究人員當場對不合理的地方向病人提出質(zhì)疑并當場校正。②采取每月定期回院隨訪的方式，時間定于每月的最后一個星期四，隨訪前1周電話通知病人，隨訪時免費測血糖。干預(yù)后1年、2年糖尿病足的診斷采用國際糖尿病足工作組[10]和美國國立健康與臨床規(guī)范研究所[8]的標準，由內(nèi)分泌科醫(yī)師和骨科醫(yī)師共同確診。③預(yù)防行為評估采用美國國立健康與臨床規(guī)范研究所[8]和美國糖尿病學會[9]推薦的糖尿病足預(yù)防行為指導(dǎo)制定糖尿病足預(yù)防行為問卷，問卷由9個條目組成，采用2級評分，即“是”或者“否”。問卷有統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行說明，經(jīng)咨詢專家并經(jīng)預(yù)試驗反復(fù)修改而成。于干預(yù)后1年和2年測試。

1.3.3統(tǒng)計學方法所有調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，抽樣復(fù)核確保資料錄入的準確性，統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。調(diào)查對象的一般資料采用頻數(shù)、均數(shù)±標準差、百分率進行描述性分析，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，頻數(shù)比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

研究過程中失訪3例(干預(yù)組1例，對照組2例)，失訪率為2.88%，失訪原因為：工作原因退出1例，轉(zhuǎn)至外地居住1例，死亡1例。干預(yù)組50例，對照組51例，兩組共101例老年糖尿病病人完成本研究。兩組病人對預(yù)防糖尿病足行為的執(zhí)行率比較見表1。按糖尿病Wagner分級法[8]，兩組病人糖尿病足發(fā)生情況見表2。

表1　干預(yù)后兩組病人糖尿病足預(yù)防行為執(zhí)行率比較　%

表2　干預(yù)后兩組病人糖尿病足發(fā)生情況比較　例

3討論

3.1健康信念模式在預(yù)防老年糖尿病足高危病人糖尿病足發(fā)生中應(yīng)用的可行性糖尿病病人中有15%~20%的病人在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽，多發(fā)于老年人[1,6]。因此，針對老年糖尿病病人應(yīng)該采取更為有效的預(yù)防方式。對糖尿病足高危病人篩查并進行相關(guān)教育是預(yù)防糖尿病足最重要的措施[1,11-12]，老年糖尿病病人由于個體內(nèi)外因素的影響容易成為社會的弱勢群體[12]，臨床護理工作者更應(yīng)該加強對老年糖尿病病人足部護理的知識宣教和行為矯正，篩查出老年糖尿病足高危病人后實施預(yù)防糖尿病足的干預(yù)，使病人系統(tǒng)了解糖尿病足的預(yù)防知識，掌握日常足部護理的具體辦法，提高老年糖尿病病人糖尿病足預(yù)防能力。本研究應(yīng)用健康信念模式理論指導(dǎo)健康教育，針對病人預(yù)防糖尿病足的健康信念進行全方位指導(dǎo)，做到有的放矢，通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在彼此信任的基礎(chǔ)上幫助病人樹立健康信念，使其產(chǎn)生內(nèi)在的戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的信心，并轉(zhuǎn)化為切實克服障礙、執(zhí)行糖尿病足預(yù)防的行為，使健康教育真正發(fā)揮作用，顯著提高病人的依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組比對照組病人有較高的行為執(zhí)行率，“每天清洗足部”這一行為執(zhí)行率較高，可能與病人均擁有較好的衛(wèi)生習慣有關(guān)。

健康信念模式的優(yōu)勢是可根據(jù)病人預(yù)防糖尿病足的健康信念問題，系統(tǒng)地進行針對性干預(yù)。有研究顯示，針對病人的教育需求及危險因素實施個體化教育有良好的預(yù)防效果[13]。但個體化教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性，對于護士來說耗時多、工作量大，本研究嘗試應(yīng)用健康信念模式進行系統(tǒng)的集體干預(yù)，并針對不同的個體進行針對性干預(yù)。糖尿病足在防治過程中最重要的措施是加強糖尿病病人的健康教育，增強病人的自我防護意識，進行足部的主動防護[14-15]。老年糖尿病病人年齡大，記憶力下降導(dǎo)致依從性差[13,16]，健康信念模式可以提高病人的遵醫(yī)行為和采取預(yù)防行為的自我效能[6,17]。本研究在篩查出老年糖尿病足高危病人后實施健康信念模式指導(dǎo)下的預(yù)防糖尿病足教育，讓病人系統(tǒng)了解糖尿病足知識，提高了日常足部護理行為執(zhí)行率，顯示了較好的依從性，說明健康信念模式指導(dǎo)下的健康教育對老年糖尿病足預(yù)防護理知識及行為有正向提高作用。在臨床工作中運用健康信念模式進行健康教育，護士可根據(jù)病人的健康信念程度選擇教育內(nèi)容和教育計劃，針對性地進行個體護理。個體對自身行為和疾病有正確充分的認識，更有利于自身改變不良行為，自覺地采納健康行為，提高個體的健康。

3.2應(yīng)用健康信念模式預(yù)防老年糖尿病足的效果本研究在健康信念模式指導(dǎo)下針對5大因子進行糖尿病足的預(yù)防行為健康教育，結(jié)果顯示，干預(yù)后1年和2年糖尿病足的發(fā)生率不同，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。健康信念模式常用于各種行為的遵從和改變，本研究中飲食管理、可以按規(guī)定修剪指甲、進行足部按摩3個條目干預(yù)組病人執(zhí)行率均達100%，但嚴格控制血糖，可以做到每日穿軟底、寬松、透氣的鞋襪，可以做到每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露，當足部有異常時可以做到立即找醫(yī)務(wù)人員處理，進行下肢運動等條目尚有病人未能遵從，這就要求護理人員在干預(yù)時應(yīng)針對這些條目和病人進行探討，找出未能執(zhí)行的原因并解決，以提高行為執(zhí)行率。在“嚴格控制血糖”方面，干預(yù)后2年執(zhí)行率由100%降至92%，可能是糖尿病病人在控制血糖上很難長期堅持，且隨著病情進展需更多地與醫(yī)護人員溝通，共同努力，提示臨床工作中要加強血糖管理。本組均為老年病人，干預(yù)過程中要求護士對病人的困難要及時解決，生活上多關(guān)心，這樣才能贏得病人的合作和信任。

4小結(jié)

通過健康信念模式指導(dǎo)下合理的足部護理預(yù)防措施和糖尿病足的健康教育，能夠達到預(yù)防糖尿病足的目的。本研究嘗試培養(yǎng)和提高臨床護士對糖尿病足的知識水平及健康教育能力，促進糖尿病足預(yù)防的深入，讓病人充分認識糖尿病足預(yù)防的重要性并付諸行動。本研究在告知病人糖尿病足的嚴重性和易感性后是否導(dǎo)致病人焦慮、是否會引起過度治療和護理還有待進一步研究。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-04-16；修回日期：2015-12-14)

作者簡介張鯤鵬，主任護師，本科，單位：235000，安徽省淮北市人民醫(yī)院；段艷芹單位：235000，安徽省淮北市人民醫(yī)院。

基金項目淮北市科技人才培育 ，編號：20110312。

中圖分類號：R473.59

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.027

文章編號：1009-6493(2016)01A-0085-03