王清娟　萬全慶

·綜述·

針刀治療卒中后肩手綜合征的研究進展

王清娟萬全慶

肩手綜合征（SHS），又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD），是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在卒中后1～3個月，部分患者在發(fā)病后＜6個月出現(xiàn)［1-3］。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有12.5%～70%的腦卒中患者會出現(xiàn)肩手綜合征［4］。本文對針刀治療卒中后肩手綜合征作如下綜述。

1　概述

1.1SHS的臨床表現(xiàn) SHS多數(shù)為突然起病，部分發(fā)展緩慢、隱秘，其臨床通常分3期：Ⅰ期（早期）表現(xiàn)為患側肩部自發(fā)痛或活動時疼痛、運動受限，手腫脹，以手背最為顯著，手可呈粉紅色或淡紫色，患肢下垂時更明顯，本期可持續(xù)數(shù)周至6個月而治愈或轉入Ⅱ期。Ⅱ期（后期）表現(xiàn)為肩手自發(fā)痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重，手指關節(jié)活動明顯受限，X線檢查可出現(xiàn)骨質的變化，此期持續(xù)3～6個月，如不治療則轉入Ⅲ期。Ⅲ期（后遺癥期）表現(xiàn)為手指完全攣縮，患手的運動功能永久喪失，最終導致殘疾或失用手［5-6］。

1.2肩手綜合征的機制 目前，國內外關于SHS發(fā)生確切病理生理機制尚不明確，大多數(shù)學者認為是多種因素共同作用的結果。（1）循證醫(yī)學認為［7］，腦血管病急性發(fā)作影響血管運動中樞，引起交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣性反應，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)肩胛周圍和手腕部水腫、疼痛，而疼痛刺激又進一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮，造成血管運動性異常。其發(fā)生機制與“肩手泵”機制［8］受損導致上肢體液回流受阻及中樞神經(jīng)損傷后血管運動功能障礙等相關［9］。（2）有學者認為SHS的發(fā)生與外周神經(jīng)損傷相關［10］，通過肌電圖檢測推測卒中患者中樞損傷繼發(fā)周圍神經(jīng)營養(yǎng)不良導致患側上肢遠端運動神經(jīng)纖維部分軸突變性［11］。（3）對于卒中后疼痛，國內外學者逐漸把關注的重點放在軟組織損傷方面，認為肩袖撕裂、肩關節(jié)半脫位、粘連性關節(jié)滑囊炎、不適當?shù)臓坷⑼箨P節(jié)的持續(xù)屈曲受壓及手部輕度的意外傷害等是造成疼痛的主要原因［12］。（4）研究發(fā)現(xiàn)［13］，SHS的發(fā)生與周圍炎性反應相關，卒中后上肢的屈曲痙攣模式導致回流受阻，神經(jīng)末梢缺血缺氧，P物質、緩激肽等啟動神經(jīng)源性炎癥反應引起疼痛，但調節(jié)機制有待進一步研究。另外，臨床上皮質類固醇能夠明顯減輕卒中后SHS炎性癥狀，表明炎性反應參與此癥的發(fā)生發(fā)展［14］。

1.3治療方法 關于緩解治療SHS疼痛及痙攣的方法很多：早期以預防為主，包括患肢位的擺放及早期床邊運動。癥狀期的治療手段包括：口服藥物抗炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯治療、中藥針灸等中醫(yī)治療、康復治療、肉毒素注射、手術治療等，但均因療效不夠持久等無法廣泛應用于臨床，導致康復效果不理想。

1.4針刀的治療作用 針刀療法是將針灸針和外科手術刀的長處融合在一起，在中醫(yī)微創(chuàng)的條件下對粘連處進行剝離、松解和針刺，以緩解攣縮及減壓鎮(zhèn)痛［15］。針刀醫(yī)學認為慢性軟組織損傷性疾病的根本病因是人體的動態(tài)平衡失調。依據(jù)針刀慢性軟組織損傷的動態(tài)平衡理論，用針刀將攣縮肌肉切開松解減壓，分離弓弦結合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕疏通堵塞，配合手法解除拉應力和壓應力的不平衡，使關節(jié)內部的力平衡得到恢復。小針刀能消除痙攣及不平衡力，甚至直接破壞局部感受器，阻斷傳導［16］。根據(jù)軟組織無菌性炎癥致痛學說，對壓痛點施以針刀松解減壓，配合關節(jié)的被動活動，松解粘連，通經(jīng)活絡，從而使“內在環(huán)境”得到改善，達到“以松治痛”、“通則不痛”的目的。

2　針刀為主臨床研究進展

2.1單純針刀治療 肌張力的異常是導致卒中后肩痛的重要原因，85%的患者在痙攣期會出現(xiàn)肩痛［17］。研究表明［18］，針刀神經(jīng)觸激術可以高強度的刺激病變部位的神經(jīng)，產(chǎn)生逃避或應激反應，同時激活內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，促進內啡肽的分泌，增強對下丘腦—垂體軸、垂體—腎上腺軸的調控，抑制或減少致痛因子的釋放，從而達到消炎鎮(zhèn)痛、改善局部循環(huán)、促進水腫的消退的作用。有學者認為針刀在治療腦卒中等腦血管疾病中具有獨特的臨床價值［19］。陳慶華等［20］采用腋路臂叢神經(jīng)針觸激手術入路行針刀松解術治療腦卒中肩手綜合征患者63例，治療30d后觀察組患者的關節(jié)活動度明顯增大、VAS評分較治療前下降且低于對照組，提示針刀松解術能夠促進神經(jīng)功能的恢復，有效的加快率患者的康復進程。羅堅等［21］用小針刀治療卒中后肱二頭肌痙攣，有效的預防異常運動模式的產(chǎn)生，患者的ADL能力明顯提高。

手部的腫脹是肩手綜合征Ⅰ期明顯的特征，偏癱后腕關節(jié)過屈位及長時間受壓，阻礙靜脈回流，是引起SHS 發(fā)生水腫的最常見原因［22］?！凹缡直谩睓C制受損，上肢肌肉的收縮明顯減弱，血液回流機制障礙，加重水腫，水腫又造成掌指關節(jié)運動進一步受限，屈曲幅度減小從而影響手的泵效能，進一步加重水腫［23］。萬全慶［24］采用小針刀治療偏癱后手腫脹，發(fā)現(xiàn)針刀干預后患者的手腫脹程度及VAS評分逐漸下降，療效確切。有學者用小針刀治療膝關節(jié)腫脹，發(fā)現(xiàn)腫脹逐漸減輕消退［25］。金信良等［26］采用二點定位法對腕管綜合征患者行針刀松解剝離治療，患者的麻木、疼痛感明顯減輕，總有效率93.75%。

2.2針刀與其他療法結合 廣泛的臨床實踐及研究證實，應用針刀療法對局部病變組織進行剝離、松解、疏通可以有效的鎮(zhèn)痛、減壓、促進局部循環(huán)及免疫調節(jié)［27］。人體具有自我調節(jié)的功能，在疾病發(fā)展過程中不但要抑制、緩解疾病病理變化，同時需要調節(jié)在對抗疾病過程產(chǎn)生的新的致病因子。單純的針刀療法很難滿足這種病理變化，臨床癥狀的緩解及縮短康復療程、提高康復療效的要求使得更多治療手段的加入成為必然。（1）針刀治療與針灸相結合：肩手綜合征屬于中醫(yī)的“痹證”、“萎證”，其疼痛主要源于肝腎虧虛、氣血不足，腎精不能主骨生髓，肝血不能濡養(yǎng)筋絡，氣滯血瘀，“不通則痛、不榮則痛”，故見疼痛。此癥多伴有患側手部的水腫，其病機為脾氣不足，脾失健運，水濕內停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。針灸療法在卒中偏癱治療中廣泛應用，能有效的改善肢體功能，降低致殘率。彭興甫等［28］認為穴位為人經(jīng)氣聚集之處，針灸針通過提插捻轉可以活血通絡，但止痛效果差，而用小針刀沿經(jīng)絡走向對瘢痕組織進行剝離松解則可使經(jīng)絡通暢，氣血有道可行，筋肉有血可養(yǎng)，疼痛緩解，水腫減輕，為上肢功能康復訓練的進行提供有效的保證。劉茂德［29］等采用頭針結合小針刀的方法治療偏癱后肩痛，頭針取雙側感覺區(qū)的上3/5段用25mm毫針沿頭皮平刺至帽狀腱膜，作小幅度高頻率的捻轉，行針時同時活動患側肢，在患側肩部的痛點及壓痛點局麻后行針刀剝離術，術后對患肩進行適當?shù)谋粍踊顒右赃M一步松解粘連，23例患者中僅1例無效。（2）針刀結合封閉療法：封閉療法在疼痛性疾病中應用廣泛，且療效顯著。有文獻報道，粘連性的關節(jié)囊炎可以引發(fā)肩關節(jié)的疼痛［30］。局部注射治療中所用的糖皮質激素具有抗炎、擴張血管及改善微循環(huán)的作用，維生素B12、甲鈷胺等可以促進神經(jīng)再生及功能的恢復，利多卡因局麻止痛。此法可以阻斷局部疼痛信號的釋放及傳導，解除局部痙攣及血管的收縮，但不能去除瘢痕、粘連等造成疼痛的病理因素［31］。謝中靈［32］用小針刀加局部注射治療偏癱肩痛，證實此法可以較快的緩解患者疼痛，促進其上肢功能的恢復。（3）針刀與神經(jīng)阻滯療法相結合：神經(jīng)功能紊亂是造成疼痛的重要因素。星狀神經(jīng)節(jié)由頸下神經(jīng)節(jié)和T1神經(jīng)組合而成，其阻滯治療肩手綜合征的機制是：通過調節(jié)下丘腦的功能而使自主神經(jīng)、內分泌功能及免疫功能保持平衡，阻斷自主神經(jīng)介入的異常反射，從而維持內環(huán)境的穩(wěn)定；同時可以抑制肩背部及上肢交感神經(jīng)的營養(yǎng)興奮性，擴張血管緩解痙攣，從而治療肩手綜合征［33］。Van EF等［34］通過研究提出星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以有效的緩解患者的疼痛，是介入治療肩手綜合征的首要選擇。鄭兆奎等［35］采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯加臂叢神經(jīng)小針刀松解治療肩手綜合征，研究顯示：研究組視覺模擬評分下降顯著，上肢Brunnstrom分級評定上肢運動功能＞Ⅳ級者由32.14 %提高到92 .86%，術后關節(jié)攣縮減輕或消失，張力減低，更有利于康復訓練的進行。

2.3針刀與矯形器的應用 卒中后上運動神經(jīng)元損害導致肌力、肌張力的異常及感覺運動功能障礙，康復訓練是在腦可塑性和功能重建的基礎上建立和發(fā)展的。腦卒中早期的防護治療不當則會出現(xiàn)肌肉及關節(jié)的攣縮，形成殘疾，而康復工程的出現(xiàn)及應用明顯減少這種情況的發(fā)生。矯形器以力學為基礎通過改變肌肉及骨骼系統(tǒng)的機械能預防或矯治肢體缺陷，可以穩(wěn)定關節(jié)糾正痙攣模式［36］。有學者認為針刀松解配合矯正器的佩戴可以矯治卒中后關節(jié)屈肌攣縮，促進背伸功能的恢復，減輕患者的痛苦，提高康復的依存性［37-38］。

3　小結與展望

針刀治療卒中后肩手綜合征有創(chuàng)口小、療程短、費用低及起效快等優(yōu)勢，配合針灸、封閉療法、神經(jīng)阻滯及康復治療、矯形器的應用更有利于患者疼痛、痙攣等癥狀改善，從而加快康復進程，降低致殘率，提高患者的生活獨立能力?，F(xiàn)代康復中倡導無痛康復，盡早有效的治療可以避免長時間缺乏運動所造成的肌肉萎縮，降低致殘率。針刀干預肩手綜合征可以促進局部的血液循環(huán)和關節(jié)液的分泌，防止軟組織的進一步粘連，進而緩解疼痛。同時可以通過增加感覺刺激抑制痙攣模式，使患側肢體功能障礙逐步減輕。但目前的研究方式過于簡便單一，且關注的重點在疼痛及痙攣而忽視腫脹的研究，設計缺乏創(chuàng)新性與科學性，在影像、神經(jīng)電生理、病理等方面無客觀數(shù)據(jù)支持論證。研究過于籠統(tǒng)不徹底，治療上無分期分型探索，故有廣闊的研究前景。

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2015年浙江省中醫(yī)藥重點研究項目（2015ZZ014）

310053 浙江中醫(yī)藥大學（王清娟）

310003 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院（萬全慶）