孫玉琳　應(yīng)國政　陳心樂

神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫臨床療效分析

孫玉琳應(yīng)國政陳心樂

目的 探討顱內(nèi)出血性疾病的微創(chuàng)治療方法。方法 回顧性分析2014年9月至2015年12月31例行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的顱內(nèi)出血性疾病患者的臨床資料。結(jié)果 31例手術(shù)患者中出現(xiàn)再次出血3例，2例因腦水腫嚴(yán)重，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后恢復(fù)良好，1例保守治療后效果良好；血腫清除率93.55%，再出血率6.45%。術(shù)后根據(jù)GOS量表評定，5分15例、4分8例、3分7例、2分1例；無死亡患者。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)能有效治療顱內(nèi)出血性疾病。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù) 顱內(nèi)出血性疾病 微創(chuàng)

神經(jīng)內(nèi)鏡（也稱腦內(nèi)窺鏡，腦室鏡）是微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分，近年來在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，已被用來治療越來越多的神經(jīng)外科疾?。?］。對神經(jīng)外科常見腦血管出血性疾病，如高血壓腦出血，腦室內(nèi)出血，外傷性腦內(nèi)血腫，慢性硬膜下血腫等治療有較大優(yōu)勢。本文回顧性分析2014年9月至2015年12月31例行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的顱內(nèi)出血性疾病患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者31例，其中男21例，女10例；年齡29～93歲。20例患者既往有明確高血壓病史，術(shù)前血壓139/97～275/187㎜Hg，術(shù)前GCS評分：12分3例、10分5例、9分9例、8分4例、6分5例、5分3例、3分2例。31例患者術(shù)前均經(jīng)頭顱CT檢查，基底節(jié)區(qū)出血21例、丘腦出血破入腦室6例、單純腦室出血4例。根據(jù)多田公式計算，出血量25～40ml患者20例、40～60ml患者4例、60～80ml患者3例、單純腦室內(nèi)出血形成鑄型患者4例。

1.2治療 31例患者入院后均在腦內(nèi)出血后3～6h行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中選頭顱CT上血腫最大層面，多沿血腫長軸為手術(shù)方向，頭皮直切口5.0cm，骨孔直徑1.0～1.5cm，避開重要功能區(qū)穿刺。置入帶有內(nèi)芯透明工作鞘或不銹鋼工作鞘，進(jìn)入血腫腔后，抽出內(nèi)芯，固定臂固定工作鞘，置入齊柏林大工作通道內(nèi)鏡，直視下逐步吸除血腫，由血腫中心開始吸除，吸除部分血腫后，形成空腔，同時不間斷用林格液沖洗，待四周血腫塌陷，再逐步吸除。遇有較硬血凝塊，用取瘤鉗咬碎后吸除，對附著在血腫腔壁上較硬小血凝塊予以保留，對活動性出血點電凝止血。對破入腦室的患者予以清除側(cè)腦室及三腦室已形成鑄型血凝塊，內(nèi)鏡直視下進(jìn)入血腫腔或側(cè)腦室內(nèi)，血腫吸除干凈后，反復(fù)沖洗，查無活動性出血后，血腫腔壁上貼敷雪花速即紗（Surgicel）。逐步撤出內(nèi)鏡和工作鞘，同時明膠海綿填塞皮層隧道，縫合切口；對丘腦出血破入腦室6例，及單純腦室內(nèi)出血形成鑄型患者4例同時行腰大池持續(xù)外引流術(shù)。

1.3術(shù)后評判標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后根據(jù)GOS量表評定，5分：恢復(fù)工作無神經(jīng)功能障礙。4分：生活自理，但有神經(jīng)功能障礙。3分：生活不能自理，不能自行走動。2分：植物生存狀態(tài)。無死亡患者。

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)時間22min～1.5h，31例手術(shù)患者中出現(xiàn)再次出血3例，2例因腦水腫嚴(yán)重，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后恢復(fù)良好，1例保守治療后效果良好。血腫清除率93.55℅，再出血率為6.45℅，術(shù)后腦水腫程度較同期開顱手術(shù)患者明顯減輕，未發(fā)生內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)感染。術(shù)后隨訪19例患者＞6個月，8例為3個月，4例＜1個月。術(shù)后根據(jù)GOS量表評定，5分15例、4分8例、3分7例、2分1例；無死亡患者。

3　討論

顱內(nèi)出血性疾病是神經(jīng)外科臨床中常見疾病，且＞50歲發(fā)病率隨年齡增高而增高。其有發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多等顯著特點［2-3］。對于腦內(nèi)血腫出血量大，需外科手術(shù)治療的患者，有常規(guī)開顱血腫清除，微創(chuàng)手術(shù)清除，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)等治療方法［4］。神經(jīng)內(nèi)鏡是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的重要組成部分，術(shù)中可直接應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，或在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫。具有損傷小，僅需常規(guī)骨孔即可，定位精確，手術(shù)耗時短，直視下操作，深部暴露良好，視野更寬敞，無術(shù)區(qū)死角，術(shù)中分辨率高，能清晰的辨認(rèn)血腫周邊血管，清除血腫及引流徹底，效率高，止血更準(zhǔn)確可靠，不易造成新的出血和腦組織副損傷，增加手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時間，費用低，降低手術(shù)病死率等較大優(yōu)勢。

作者認(rèn)為手術(shù)過程中需注意以下幾點：（1）內(nèi)鏡進(jìn)入方向最好沿血腫長軸，可以最大限度清除血腫，避免由于內(nèi)鏡進(jìn)入角度差及工作通道狹小，無法到達(dá)血腫的邊緣，而遺留較多血腫。（2）內(nèi)鏡剛進(jìn)入血腫腔時，術(shù)野不清晰，需輕柔操作，避免盲視下?lián)p傷正常腦組織，可用乳酸鈉林格液連續(xù)沖洗，易于保持視野。（3）血腫周邊較堅韌，中心部常有未凝血，或稍軟血塊，易于首先吸除，故從血腫中心開始吸除，會盡快創(chuàng)造手術(shù)空間，縮短手術(shù)耗時。（4）血腫中心部血塊吸除后，不斷沖洗可使血腫周邊血塊塌陷，易于吸除，還不易造成新鮮出血，手術(shù)安全性高。（5）對于腦室鑄型，要盡可能多吸除側(cè)腦室及三腦室血塊，并配合腰大池持續(xù)外引流，易于四腦室鑄型的盡快消除。（6）不必強(qiáng)求血腫的完全清除，適當(dāng)保留附著在血腫腔壁上較硬小血凝塊，不易引發(fā)新鮮出血，也不會影響患者術(shù)后恢復(fù)。（7）清除血腫時，應(yīng)控制好血腫清除速度，避免造成中線擺動，出現(xiàn)硬膜外或硬膜下血腫。（8）任何微創(chuàng)手術(shù)均應(yīng)重視損傷控制，內(nèi)鏡手術(shù)必須在視野內(nèi)清除血腫，避免加重?fù)p傷，出現(xiàn)新的血腫［5-6］。（9）神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不同于常規(guī)顯微鏡手術(shù)，鏡下視野為二維圖像，操作難度大，視野邊緣有魚眼效應(yīng)，圖像有所失真，要求對局部解剖非常熟悉和了解，手術(shù)技巧要求高，止血難度大，手術(shù)團(tuán)隊的配合磨練很重要，需經(jīng)過系統(tǒng)的實驗室訓(xùn)練，才能開展神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。但在臨床工作中，也會遇到明顯的學(xué)習(xí)曲線，必須要慎重穩(wěn)妥的開展一定例數(shù)的內(nèi)鏡手術(shù)后，才能逐漸熟練開展神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除效率顯著高于常規(guī)開顱及微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)兩種手術(shù)方法，這主要是由于神經(jīng)內(nèi)鏡能提供極好的深部寬大視野，使其對于深部結(jié)構(gòu)的暴露和觀察更好［7］。同時，采用不同角度觀察內(nèi)鏡，還可獲得深部腦內(nèi)血腫腔側(cè)面的良好照明與暴露，減少觀察死角，便于在直視下對各個角度進(jìn)行手術(shù)操作，進(jìn)一步提高手術(shù)效率和血腫清除效率。在熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)后，采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除效率普遍可達(dá)＞90%，實現(xiàn)腦出血患者手術(shù)即時徹底清除血腫，進(jìn)而阻斷腦內(nèi)血腫的多種繼發(fā)性病理生理損害。

然而，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)也有一定不足，如神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道比較狹小，神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感且伴有“魚眼效應(yīng)”［8］；除此之外，內(nèi)鏡操作技術(shù)相對較難掌握，需要較長時間的反復(fù)訓(xùn)練，術(shù)中止血難度大，需要一些特殊內(nèi)鏡專用器械等。這些不足使高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)目前還不能普遍開展。

鑒于神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、高效、快速、出血少、無需牽拉腦組織等優(yōu)點，能處理顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，提高手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)副損傷及并發(fā)癥，在可預(yù)見的將來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)必將在神經(jīng)外科疾病的微創(chuàng)治療方面發(fā)揮更大的作用。

［1］ 張亞卓，邸虓.內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2012:312-318.［2］ 張在強(qiáng)，李新剛，邵毅，等，神經(jīng)內(nèi)鏡在腦室出血治療中的臨床應(yīng)用，中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（11）:672-674.

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Objective To investigate the minimally invasive treatment of intracerebral hemorrhagic disease. Methods A retrospective analysis between September 2014 and December 31 2015 routine neural endoscopic minimally invasive surgery of intracranial hemorrhagic disease in patients with clinical data. Results 31 patients with surgical rebleeding in 3 cases，2 cases due to the heavy cerebral edema，with craniotomy evacuation of hematoma + decompressive craniectomy recovered well postoperatively，1 case with conservative treatment effect was good；Hematoma clearance rate was 93.55%，and rebleeding rate of 6.45%.Postoperative according to GOS grade，5 points in 15 cases，4 points in 8，3 points in 7，2 points in 2，No death patients. Conclusion neural endoscopic minimally invasive technique can effectively treat intracerebral hemorrhagic diseases.

Neural endoscopic technology Intracranial hemorrhagic disease Minimally invasive

314000 浙江省榮軍醫(yī)院神經(jīng)外科