劉斐雯，鄭國華，陶靜，陳立典

認(rèn)知功能障礙(Post-stroke Cognitive Impairment, PSCI)是腦卒中最常見的后遺癥之一，其對(duì)患者生活質(zhì)量和日常生活能力的影響已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過軀體功能障礙的影響[1]。國內(nèi)腦卒中患者發(fā)病3個(gè)月內(nèi)PSCI發(fā)生率高達(dá)56.6%[2]，而在國外，高達(dá)83%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)至少一個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域功能減退[3]。目前，國內(nèi)外治療PSCI的手段主要是針刺、藥物等，雖然這些治療手段可以一定程度上延緩其進(jìn)展為癡呆的進(jìn)程，但尚無任何有效的治療手段可以從根本上逆轉(zhuǎn)病情[4-6]，研究者們逐漸認(rèn)識(shí)到單一療法的局限性。針刺是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一塊瑰寶，研究報(bào)道針刺綜合療法對(duì)改善多種腦卒中后遺癥效果甚好[7-8]，因此，研究針刺綜合療法治療PSCI或可打開其治療僵局，成為一個(gè)新的研究方向。近年來，針刺綜合療法治療PSCI的文獻(xiàn)越來越多，本文將其治療PSCI的進(jìn)展綜述如下。

1 針刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練的綜合療法

在整體認(rèn)知功能方面，白晶等[9]采用額、頂、顳區(qū)頭穴叢刺法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療80例PSCI患者，結(jié)果：兩組簡易智能狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)分均較治療前顯著提高，血漿皮質(zhì)醇水平均較治療前明顯下降，事件相關(guān)電位P300潛伏期較治療前明顯縮短，且觀察組的改善情況比對(duì)照組更顯著。而周翠俠等[10]發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)、神庭等穴配合認(rèn)知訓(xùn)練并口服補(bǔ)陽還五湯合滌痰湯加減，更能有效改善整體認(rèn)知功能。王偉等[11]發(fā)現(xiàn)頭皮針抽提法結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練療效優(yōu)于頭皮針捻轉(zhuǎn)法結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練。傅建明等[12]發(fā)現(xiàn)長時(shí)間留針更能有效激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮調(diào)和氣血的治療作用。陳嶠鸚等[13]研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線頭皮針長時(shí)間留針法結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，治療早期PSCI患者療效尤為顯著。

在言語功能方面，田莉等[14]將傳統(tǒng)中醫(yī)醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、啟閉開音等頭針刺激方法與現(xiàn)代語言康復(fù)聽、說、讀、寫等具體功能的刺激和訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語患者，發(fā)現(xiàn)西方失語癥成套測驗(yàn)(Western Aphasia Battery, WAB)各項(xiàng)評(píng)分較治療前明顯提高，且高于單純Schuell刺激療法，Liu等[15]、孫青熱等[16]的研究中也得到了類似結(jié)論。賀阿利等[17]發(fā)現(xiàn)針刺舌三針、金津、玉液等穴配合Schuell刺激療法，可明顯提高患者口語、聽語理解、閱讀、書寫等能力，因此認(rèn)為舌針配合Schuell刺激療法也可明顯改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語患者的語言功能。王傳尊等[18]采用頭舌針配合語言康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥，以及莊慧娟等[19]采用頭體針配合語言康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥均取得顯著療效。王凌等[20]發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練配合心理疏導(dǎo)組療效優(yōu)于其余兩組。艾霞等[21]也發(fā)現(xiàn)針刺配合心理干預(yù)可以明顯改善腦卒中后失語患者的口語表達(dá)能力、聽理解能力、閱讀能力和書寫能力。隨后，王剛等[22]的研究進(jìn)一步驗(yàn)證了其結(jié)論。譚子虎等[23]采用針刺結(jié)合語言訓(xùn)練并口服加減薯蕷丸治療中風(fēng)后失語癥，發(fā)現(xiàn)該療法可明顯改善言語功能。張成宗[24]采用針刺結(jié)合語言訓(xùn)練并口服多奈哌齊片治療腦梗死后失語癥患者也取得相似結(jié)論。

在記憶力、單側(cè)空間忽略等方面也有部分文獻(xiàn)研究，韓冰等[25]將122例腦卒中后記憶障礙患者隨機(jī)分為人工訓(xùn)練組、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練組和頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練組，治療6周后，指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)等功能均較前明顯改善，且頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練組的臨床記憶量表大部分指標(biāo)前后差值變化高于其他兩組。黃娣等[26]對(duì)比針刺內(nèi)關(guān)、三陰交、神庭、百會(huì)、風(fēng)府及頭針感覺區(qū)配合認(rèn)知訓(xùn)練與單純認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后單側(cè)空間忽略的療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合認(rèn)知訓(xùn)練更能顯著提高患者二等分試驗(yàn)、刪除試驗(yàn)的得分。

綜上可見，大量文獻(xiàn)均致力于研究針刺綜合療法的有效性或優(yōu)效性，而各種綜合療法之間的療效優(yōu)劣有待進(jìn)一步研究進(jìn)行對(duì)比。

2 針刺結(jié)合藥物的綜合療法

《中國腦卒中康復(fù)治療指南》推薦應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善腦卒中后認(rèn)知功能，應(yīng)用鈣拮抗劑來預(yù)防和延緩PSCI的發(fā)生發(fā)展[27]。目前，針刺結(jié)合藥物的綜合療法治療PSCI的文獻(xiàn)主要是研究整體認(rèn)知功能。賈小紅等[28]將100例急性腦梗死后認(rèn)知功能損害患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均給予尼莫地平治療，治療組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上病下取配穴法取穴，針刺雙側(cè)足三里、豐隆、合谷，治療12周后，治療組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)分顯著高于對(duì)照組。李偉等[29]開展針刺結(jié)合尼莫地平的研究也得到相似結(jié)論。梁偉玲[30]認(rèn)為針刺四神聰、百會(huì)、本神、風(fēng)池、足三里等穴結(jié)合口服鹽酸多奈哌齊片治療PSCI患者，可以顯著提高其MMSE，ADL得分，療效優(yōu)于單純口服多奈哌齊或針刺。而任紅微等[31]采用針刺聯(lián)合鹽酸美金剛治療中風(fēng)后失語也取得較好療效。汪澤棟等[32]發(fā)現(xiàn)項(xiàng)針配合補(bǔ)陽還五湯可短時(shí)間內(nèi)明顯改善腦梗死后認(rèn)知障礙，療效優(yōu)于單純腦康復(fù)治療。王瑋等[33]發(fā)現(xiàn)六味地黃湯配合針刺內(nèi)關(guān)、水溝、風(fēng)池、四神聰治療腦梗塞后記憶障礙療效顯著。邢冬雪等[34]報(bào)道采用針刺人中、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池的醒腦調(diào)神針法，配合其自擬方益智飲，可明顯改善腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙患者的整體認(rèn)知功能，療效優(yōu)于單純口服鹽酸多奈哌齊片，并報(bào)道該療法治療腎精虧耗型的PSCI效果更好。王渝蓉等[35]腦脈泰膠囊合醒腦開竅針刺法對(duì)改善腦梗死后言語功能障礙也取得較好療效。

3 針刺結(jié)合物理療法的綜合療法

Norland等[36]指出物理療法有賴于科技進(jìn)步來提供更好的治療方案，因而經(jīng)顱磁刺激、高壓氧等先進(jìn)設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生。周開斌等[37]報(bào)道腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語患者接受頭體針結(jié)合經(jīng)顱磁刺激干預(yù)4個(gè)月后，漢語失語成套測驗(yàn)評(píng)分明顯高于單純經(jīng)顱磁刺激治療。肖衛(wèi)民等[38]報(bào)道針灸結(jié)合經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)上進(jìn)行語言訓(xùn)練，對(duì)改善腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者早期自發(fā)言語、復(fù)述、命名等功能障礙均具有較好的療效。鄧振興等[39]還發(fā)現(xiàn)頭皮針針刺配合經(jīng)顱磁刺激治療不僅可以改善言語功能，而且對(duì)患者的整體認(rèn)知功能以及日常生活能力均有明顯改善，且對(duì)提高腦梗死患者的生活質(zhì)量具有一定的意義。

4 小結(jié)

在眾多針刺綜合療法中最具優(yōu)勢的是針刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練，尤其是頭針結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練，其有效機(jī)制可能是因?yàn)獒槾叹哂姓{(diào)節(jié)突觸可塑性，抑制炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡，增加大腦血流量等功能，進(jìn)而可對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，而認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練關(guān)注的是具體的認(rèn)知障礙維度，并基于不同的認(rèn)知障礙維度而進(jìn)行的有針對(duì)性的訓(xùn)練，通過訓(xùn)練再學(xué)習(xí)可有效提高認(rèn)知具體維度的功能，針刺與認(rèn)知訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合可兼顧整體認(rèn)知功能和認(rèn)知功能的具體維度，進(jìn)而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，在神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的基礎(chǔ)上，有助于實(shí)現(xiàn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑及腦功能重組，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，更加有效地提高認(rèn)知功能。雖然，針刺結(jié)合藥物治療PSCI的文獻(xiàn)也較多，但因藥物的不良反應(yīng)和長期有效性飽受爭議，一定程度上制約著針刺結(jié)合藥物療法的長遠(yuǎn)發(fā)展。針刺與其他療法相結(jié)合的綜合治療措施的研究相對(duì)較少，主要是針刺結(jié)合物理療法、心理干預(yù)等，其治療作用是否確切值得進(jìn)一步探討。

縱觀目前的研究，仍存在一些問題有待于進(jìn)一步探討和改進(jìn)：第一，按照《臨床腦卒中管理指南》分類，PSCI包括記憶力減退、執(zhí)行能力下降、單側(cè)空間忽略、失語癥、失用癥、失認(rèn)癥等方面，但目前國內(nèi)PSCI的研究大多僅關(guān)注整體認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、失語癥等，而針對(duì)執(zhí)行能力、失用、失認(rèn)等重要維度的研究較少，這些方面的康復(fù)價(jià)值尚且不是十分明確，這可能是由于國內(nèi)學(xué)者與國外學(xué)者對(duì)PSCI定義的理解有所偏差所致，所以國內(nèi)學(xué)者在學(xué)習(xí)認(rèn)知理論體系構(gòu)建方面需要不斷努力，并繼續(xù)探討針刺綜合療法在執(zhí)行能力、失用、失認(rèn)等重要維度的康復(fù)價(jià)值，這對(duì)提高PSCI的康復(fù)療效十分必要。第二，在文獻(xiàn)質(zhì)量方面，目前隨機(jī)方式仍然以拋硬幣法、抽簽法等為主，計(jì)算機(jī)隨機(jī)法使用較少；大部分文獻(xiàn)樣本量較小，或未采用多中心招募；部分文獻(xiàn)雖然聲稱采用隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，但僅有極少數(shù)明確交代隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法和隨機(jī)隱匿的方法；僅有部分文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果的意向性分析情況進(jìn)行報(bào)道；部分研究沒有進(jìn)行隨訪或者隨訪時(shí)間較短，使綜合療法的長期效應(yīng)不明確，因此，以后的研究應(yīng)該鼓勵(lì)采用嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。第三，在研究內(nèi)容方面，目前研究分組大多是針刺復(fù)合療法與單一療法對(duì)比，所以針刺綜合療法治療PSCI的效果優(yōu)于單一療法已得到大量研究證實(shí)，但針刺綜合療法與針刺綜合療法對(duì)比的文章甚少，因此，針刺綜合療法與針刺綜合療法之間療效的優(yōu)劣尚不清楚；加之，僅有較少文獻(xiàn)研究相同針刺復(fù)合方案的不同針刺手法之間的療效對(duì)比，可見針刺綜合療法中各種針刺方式之間的療效也缺乏對(duì)比，建議今后進(jìn)行不同針刺綜合療法之間以及針刺綜合療法不同針刺手法之間的對(duì)比研究，早日探索出能兼顧最佳臨床療效與最優(yōu)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的針刺綜合療法，可最大限度地提高療效，同時(shí)，可避免將治療方法盲目地進(jìn)行“拼盤式”組合而浪費(fèi)醫(yī)療資源。第四，結(jié)局指標(biāo)選擇不規(guī)范，為文獻(xiàn)研究之間的橫向比較帶來困難，降低了研究之間結(jié)果的可比性，今后的研究應(yīng)該選取國際或國內(nèi)較為公認(rèn)的評(píng)定方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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