劉洋，蔡軍

精神分裂癥是嚴重性精神疾病之一，其病因不明，病程遷延并伴隨著幻覺、妄想等一系列陽性性狀和陰性性狀。認知缺陷被認為是精神分裂癥治療干預的重要目標[1]。目前認知缺陷被認為是精神分裂癥的顯著特點，其有兩大領域缺陷，分別是社會認知缺陷和非社會認知缺陷，它們限制了患者的功能恢復[2]。精神分裂癥的主要認知缺陷領域是工作記憶、執(zhí)行功能、注意與信息處理、學習與記憶以及社會認知缺陷。以上這些認知功能缺陷明顯影響著患者的功能預后，包括職業(yè)功能、社會功能以及獨立生活的能力。然而對于精神分裂癥認知功能，改善認知的藥物治療并沒有給我們提供一個滿意的結果[3]。因此，各種認知功能訓練方法應運而生，本文就對國內外的一些精神分裂癥認知功能訓練的新進展做一綜述。

1 認知矯正治療

目前，對于精神分裂癥的認知治療主要有兩類，即認知矯正治療與認知心理治療。而認知心理治療常常和增強應對策略的行為技術結合起來，所以又稱為認知行為治療。但是，隨著科技的進步，研究者們的努力，除了以上兩種主要認知治療訓練出現了一些訓練形式上的新發(fā)展，還出現了一些新的認知功能訓練方法，如有氧運動治療、音樂治療等。

大量的早期薈萃分析表明精神分裂癥的認知訓練在效應量、持久性方面有中度效果。一項較好的個體研究表明，在認知訓練之后患者的工作記憶、問題解決能力、執(zhí)行功能、長時記憶以及社會認知都有所提高[4]。Subramania等[5]進行的一項隨機對照研究顯示，計算機認知訓練改善了31個精神分裂癥患者的現實監(jiān)控認知能力。另一項隨機對照研究表明，計算機化社會認知訓練與認知矯正相結合顯著提高了長期精神分裂癥患者的社會認知功能以及情感知覺[6]。最近，Fisher等[7]研究結果表明接受聽覺認知訓練組的患者在言語記憶、問題解決等整體認知上有顯著性改善。另外，值得注意的是，在這一研究中，研究者們采取的研究地點是家中，更接近真實的環(huán)境。這一“接近環(huán)境真實性”也是目前的認知功能訓練的一大新特點。

認知矯正治療，是用一種全面發(fā)展的方法來治療認知缺陷[2]。大多數的認知糾正項目旨在改善精神分裂癥的認知缺陷，如言語和視覺工作記憶、執(zhí)行功能、注意力、處理加工速度，這是一個“自上而下”的目標方法，采取的訓練涉及高級認知過程。另一種是“自下而上”的觀點，即從低級的簡單的感知覺過程開始訓練。到目前為止學者們也沒確定哪種方法更好。大量證據表明，認知矯正可以改善精神分裂癥患者的認知功能[1]。各種各樣的精神分裂癥認知矯正治療顯示出讓人滿意的結果，許多綜述和Meta分析描述了這一治療方法對精神分裂癥認知改善的作用，結果顯示至少具有中等程度的效果[1,8-11]。Gurk等[12]對30項研究進行了Meta分析，結果發(fā)現認知矯正能夠改善精神分裂癥患者的整體認知，以及對注意/警覺性、加工速度、言語工作記憶、非言語工作記憶、言語學習與記憶、推理與問題解決、社會認知都有不同程度的效應量。這些效應量處在中度或者中度以下，而視覺學習與記憶無顯著性改善，但有研究結果顯示視覺訓練取得成功，認知矯正治療提高了精神分裂癥的視覺學習[13]。另一項Meta分析也表明認知矯正對視覺學習和記憶無顯著性改善[8]。另外從一些精神分裂癥認知矯正研究綜述中得到的一般結論是，認知矯正可以使患者在神經心理測驗上的表現得到中度的改善[12]。除此以外，在社會認知領域，Kurtz等[14]通過對19個研究進行Meta分析，結果發(fā)現社會認知矯正訓練對情感辨別有中度及以上的效應量，對心理理論有小到中度影響，對社會知覺以及歸因偏差無影響。

在早期的認知矯正技術中，主要使用紙和鉛筆來完成、進行各種針對不同認知領域的練習。但是隨著科技的進步，近年來計算機輔助的認知訓練方法逐漸發(fā)展起來，即使用已編好的計算機程序進行訓練[15]。目前的計算機化認知訓練與過去傳統(tǒng)紙筆訓練相比，更個性化、游戲化、可調整性。Twamley等[16]在Meta分析中已指出計算機化認知矯正的效應量通常高于紙筆技術。Morrison等[17]認為計算機化訓練和實踐法旨在提高精神分裂癥患者認知功能的核心部分，如注意力、工作記憶。計算機輔助練習比起傳統(tǒng)的紙筆練習有許多優(yōu)勢[1]，如訓練標準化、成本高效益、反饋及時，類似于游戲的設置使患者參與度高[18]。計算機輔助認知矯正的另一個重要的特點就是，它所呈現出來的任務是從患者自身出發(fā)、量身定做并加以改編的任務；其考慮了患者認知缺陷的不同，而且這些任務會隨著練習的進展、患者表現出的進步從而加以改變[19]。另外，計算機化認知矯正可以根據被試者自身情況自動調整難度，使正確率始終維持在一個中上等水平，這樣可以使被試者維持較好的動機，利于實驗的進行。計算機輔助認知矯正研究表明其能在一定程度上改善精神分裂癥患者的認知功能，并且隨著矯正治療時間的增長，其效果越明顯[20]。另外，以往的研究通常是采取全面的認知矯正訓練，從而缺乏對某些具體認知功能領域的針對性，但結果卻是成本高、效率低。因此目前有一些學者采用具體的計算機輔助認知矯正訓練，旨在提高全面認知，效果較好[21-22]。而在社會認知這一領域，目前，“計算機化”仍是認知功能訓練的一大發(fā)展。有研究者認為，社會認知可以通過計算機輔助的認知矯正訓練項目來學習，通過計算機模擬現實環(huán)境進行具體的社會認知訓練，如理解和管理情緒、情感識別、心理理論等方面，其可能對復雜的社會認知功能有很大的影響[23]。

以往的研究通常是采取單一的認知功能訓練，然而，目前對于計算機輔助認知矯正治療改善精神分裂癥患者認知功能的研究，普遍是將這一技術與其余方法如標準治療[16]、藥物治療[24]、社會心理干預[25]相結合的研究，結果表明效果良好。

但是，隨著計算機輔助認知矯正治療的發(fā)展，一個基本問題出現了，即計算機化的認知矯正治療能否作為一個獨立存在的干預技術來改善精神分裂癥的認知功能，目前結果并不明確。Gurk等[26]采用隨機對照研究將107例精神分裂癥患者隨機分配到計算機矯正治療組、功能適應技能訓練組以及二者相結合的組，結果發(fā)現在2周的短期干預后，認知矯正對神經認知功能有改善作用，但是只有兩者結合才能遷移到現實世界中。近期的一項單組前后測實驗研究表明，計算機化認知矯正能夠提高患者的注意、記憶與執(zhí)行功能[27]。Fisher等[15]的隨機對照研究發(fā)現，所有參加計算機認知矯正訓練的被試在言語學習/記憶以及認知控制上有顯著性提高，而且其中完成訓練100h的被試在訓練結束6個月后，其加工速度、整體認知上的持久性改善。然而Rass等[18]進行的隨機對照單盲實驗(其采用的認知矯正練習主要針對加工速度、注意力、記憶、認知控制)，結果卻顯示計算機輔助認知矯正組前后測無顯著性差異，而且無論是看電視的對照組還是標準治療組，其前后測的差異可能是由于練習效應引起的，從而其得出結論認為計算機輔助認知矯正的單獨使用效果不好或者效果一般。同樣，一項單盲單序列多站點實驗結果表明，計算機化認知矯正只是在訓練任務本身上有顯著性改善，但是使用認知功能量表進行測評時卻沒有顯著效果[28]。

計算機輔助認知矯正訓練所使用的軟件有很多，如由PositScience公司研發(fā)的軟件(http:www.positscience.com/)[18]。另外還有針對計算機輔助治療系統(tǒng)的Rehacom軟件包[16]，除此以外，一個名為“X-Cog”的認知訓練軟件較為受研究者們以及被試的喜歡，它所采用的練習類似于游戲，如“解救公主”、“魔力地毯”、“水果機”等游戲[29]，這些游戲涉及視覺運動、記憶、問題解決和注意力任務。目前，這些類似于游戲的認知訓練練習也愈來愈游戲化，更能夠調動起患者的動機與興趣。值得一提的是，由于目前Ipad流行，可以在這一平臺上進行認知矯正訓練的項目。隨后有人用Ipad實施認知矯正訓練，結果發(fā)現，這一訓練使患者在N-Back 任務測試的表現顯著改善；因此，研究者們指出Ipad輔助訓練可能是一個潛在的有效的戰(zhàn)略[2]。

2 認知行為治療與新的認知訓練方法

早期的認知行為治療主要是治療師通過與患者建立較好的治療聯(lián)盟，指導患者如何辨別自動想法，讓他們自己學會辨認并評估自動想法與現實情景間的差距，最終學會用現實的、正確的解釋去取代有偏差的認知[30]。而現在認知行為治療不僅呈現出“計算機化”，而且也出現了“多元化”的干預特點。

目前大多數研究發(fā)現認知行為治療對精神分裂癥患者的認知偏差有改善作用[31]，但也有研究發(fā)現其沒有效果[32]。目前認知行為治療技術在早期的治療技術基礎上，將心理教育、角色扮演以及家庭作業(yè)技術貫穿在整個治療過程中，呈現出“綜合性”、“多元化”的訓練特點[30]。對于治療精神分裂癥的認知歪曲，目前國外學者發(fā)展了一項元認知與社會認知訓練項目，它綜合了元認知訓練與社會認知訓練，專門用來矯正社會認知缺陷和認知偏差。結果顯示，訓練后患者的社會知覺、心理理論以及情感辨別等都有了明顯的改善[33]。

近年來，采用音樂治療來改善精神分裂癥患者的臨床癥狀、生活質量與社會功能等的研究很多，但是用于認知功能改善的研究相對少些。然而，目前音樂治療對精神分裂癥康復期患者的認知功能的研究也在逐步展開，取得了較好的效果。Kwon等[34]對28位長期精神分裂癥患者采用隨機對照實驗設計，結果發(fā)現訓練后使用團體音樂治療、標準治療相結合的實驗組與只有標準治療的對照組相比，患者的認知加工能力有顯著提高，如言語、造句、注意、計算能力，這說明音樂治療可以提高精神分裂癥患者的認知功能。

國外學者還采用了具體線索方法來提高精神分裂癥患者的自傳體記憶，使用事件具體性記憶訓練以及日記方法，采取自傳體記憶任務、一般線索記憶以及記憶的特殊線索，結果發(fā)現這一線索方法減少了患者的自傳體記憶缺陷[35]。

3 總結

目前，對于改善精神分裂癥認知功能的訓練方法呈現出計算機化、綜合化、以及多元化。當前的研究，普遍將認知訓練和各種心理社會治療以及技能訓練有效的結合起來，對精神分裂癥認知缺陷進行干預訓練?，F在有各種各樣的認知訓練軟件包，這些軟件包中的訓練有著不同程度的重復次數、持續(xù)時間、強度以及練習的種類，他們的重點在于康復以及“現實世界”的功能結局。對于訓練，研究者們也有兩種觀點，一種是“自上而下”的觀點(訓練從大腦的高級加工的功能進行)，另一種是“自下而上”的觀點(即從大腦的低級的簡單的感知覺過程開始訓練)。另外，目前的認知訓練更加針對具體的認知領域，愈來愈強調個性化訓練，即針對患者的認知缺陷特點進行具體的訓練。除此之外，越來越多的研究者們還特別強調了患者的動機作用，要激勵患者進行訓練；強調訓練的目的不僅旨在提高患者的認知功能，還要能促進其社會功能、生活質量的改善。精神分裂癥認知功能訓練仍處在不斷發(fā)展中，越來越多形式的計算機輔助訓練發(fā)展起來，隨著便攜式數字技術的快速發(fā)展，通過移動設備進行認知訓練并對其進行較好控制的試驗對于未來研究來說是一個重要的領域。另外，未來的研究要更加注重在真實的社會環(huán)境中進行認知功能訓練，并注重訓練的“個體化”以及綜合各種心理社會訓練方法進行研究。

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