湯鳳平

腰椎間盤(pán)突出癥診治中的問(wèn)題探討

湯鳳平

腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。隨著生活方式的改變，腰腿痛患者越來(lái)越多，年齡日趨年輕化；按目前的醫(yī)療條件和水平，此病的診斷并非難事，有效的檢查和治療方法也很多，現(xiàn)就臨床實(shí)踐中椎間盤(pán)突出癥在診治過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行探討。

腰椎間盤(pán)突出癥；檢查；治療方法

腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一[1]。隨著生活方式的改變，腰腿痛患者越來(lái)越多，年齡日趨年輕化；按目前的醫(yī)療條件和水平，此病的診斷并非難事，有效的檢查和治療方法也很多。但筆者在多年的臨床實(shí)踐中體會(huì)到椎間盤(pán)突出癥在診治過(guò)程中存在一些問(wèn)題，探討如下。

1 臨床表現(xiàn)中值得注意的一些問(wèn)題

1.1 單純腰痛型腰椎間盤(pán)突出癥 此型一般病史較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。腰椎間盤(pán)退行性改變和異常應(yīng)力的作用，是該型發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，椎間盤(pán)受到外部張力和剪力的作用，致使纖維環(huán)部分破裂，突出物居中或偏后中央時(shí)，刺激了椎間盤(pán)纖維環(huán)的表層及后縱韌帶等，年齡以30～50歲最為多見(jiàn)，男女發(fā)病率差異不明顯，常無(wú)明顯扭傷史，噴嚏、彎腰拾物、拖地、勞累等稍有不慎均可發(fā)作[2]。該型的臨床癥狀中無(wú)典型的下肢放射性疼痛，僅表現(xiàn)為腰痛，因而常歸于急性腰扭傷、腰肌勞損或腰骶關(guān)節(jié)損傷等，故在臨床中得不到正確有效的治療或治療不徹底，而且患者也把此當(dāng)做普通的腰痛，在日常生活中往往不重視，最終延誤了病情。

1.2 高位腰椎間盤(pán)突出癥 發(fā)病率較低，容易忽視。其特點(diǎn)是高位腰椎管容量小。行經(jīng)其中的硬膜囊內(nèi)神經(jīng)纖維數(shù)量多，在發(fā)生椎間盤(pán)突出尤其是突出內(nèi)容物位居椎管中央?yún)^(qū)時(shí)，往往造成下行馬尾受壓，致使多根神經(jīng)受累，癥狀非特異性，單憑體格檢查難于精確定位責(zé)任節(jié)段。高位椎間盤(pán)突出癥患者中，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性率較高。故股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性常被用來(lái)推斷高位腰椎神經(jīng)根發(fā)生病變，而非直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 青少年腰椎間盤(pán)突出癥 一般癥狀、體征較少，即使患者發(fā)生嚴(yán)重的椎間盤(pán)突出，卻往往表現(xiàn)為單純腰痛、腰椎側(cè)彎，而下肢的神經(jīng)癥狀多模糊不確定。

1.4 極外側(cè)型椎間盤(pán)突出 極外側(cè)型椎間盤(pán)突出常累及高位，同序數(shù)神經(jīng)根以L(fǎng)4最多，L3次之。解剖特點(diǎn)是椎管內(nèi)椎間盤(pán)突出壓迫的是下位神經(jīng)根，有時(shí)硬膜囊受壓，而極外側(cè)型椎間盤(pán)突出壓迫的是同位神經(jīng)根，并不壓迫硬膜囊。臨床診斷時(shí)如果患者癥狀嚴(yán)重(往往腰痛不如腿痛重，體征相對(duì)輕)，在CT或MRI讀片時(shí)要注意椎間孔部和其外側(cè)部有無(wú)椎間盤(pán)突出，以防漏診。CT未常規(guī)掃描椎間孔部或掃描質(zhì)量差，多不能發(fā)現(xiàn)或遺漏病變。故凡患者具有下肢疼痛位于大腿前側(cè)和(或)小腿內(nèi)側(cè)而腰痛輕，股四頭肌肌力減弱、膝腱反射減弱等較高節(jié)段神經(jīng)根損害的癥狀體征時(shí)，應(yīng)警惕其患此病的可能[3]。極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀較重，一般建議患者手術(shù)治療。

2 應(yīng)重視直腿抬高試驗(yàn)操作的準(zhǔn)確性

直腿抬高試驗(yàn)對(duì)本病的診斷具有重要意義，95%以上的患者呈陽(yáng)性；但急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變等也可呈陽(yáng)性，要注意區(qū)分。加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假性坐骨神經(jīng)痛的有效方法，但在臨床上許多醫(yī)生疏于此法操作，若直腿抬高試驗(yàn)陰性則大多不屬此癥。但是L3/4以上輕度中央型，極外側(cè)型或神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓萎縮等也可表現(xiàn)為陰性，應(yīng)注意鑒別。

3 應(yīng)重視體征的檢查

突出椎旁深叩痛并向下肢放射痛，是診斷根性痛的明顯體征，有體征盡管影像學(xué)椎管內(nèi)未見(jiàn)突出的髓核，也可見(jiàn)于其他椎管內(nèi)致壓因素，坐骨神經(jīng)途徑上的各個(gè)致壓因素均可加重坐骨神經(jīng)痛。腰椎間盤(pán)突出癥患者在非手術(shù)及介入治療后，患肢坐骨神經(jīng)(脛、腓總神經(jīng))疼痛一般應(yīng)該有所減輕，但復(fù)而出現(xiàn)小腿或臀部某一節(jié)段性神經(jīng)串痛時(shí)，應(yīng)該想到周?chē)窠?jīng)是否存在卡壓的可能。詳細(xì)而正確的查體往往會(huì)發(fā)現(xiàn)我們平時(shí)疏忽或不重視的細(xì)小病灶。骨盆轉(zhuǎn)移瘤也可以引起典型的坐骨神經(jīng)痛，但與腰椎間盤(pán)突出癥不同的是休息后并不好轉(zhuǎn)，靜息痛明顯。

4 輔助檢查中存在的誤區(qū)

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，不僅為椎間盤(pán)突出的診斷提供了直接的影像，還可顯示突出的大小、類(lèi)型、位置等。這些優(yōu)點(diǎn)使一些臨床醫(yī)生過(guò)分的依賴(lài)影像學(xué)診斷，而忽視或缺乏了解它們的不足之處，以至影像學(xué)與臨床脫節(jié)。無(wú)論是CT還是MRI，雖然它們的診斷符合率都較高，但假陽(yáng)性也不少見(jiàn)，這與機(jī)器的性能、質(zhì)量、掃描技術(shù)和閱片者的水平有很大的關(guān)系。這里引用一位骨科老前輩的閑談，他說(shuō)：“目前骨科醫(yī)生門(mén)診看腰腿疼病人往往有三種情況：年輕醫(yī)生是只看片子或報(bào)告，不看(詳細(xì)查體)病人；中年醫(yī)生是先看片子，后看病人；老醫(yī)生是先看病人，后看片子?！北M管是笑談，但在我們醫(yī)生中確有此現(xiàn)象存在，反映出目前臨床醫(yī)生不重視病理學(xué)檢查是一種普遍存在的現(xiàn)象。有影像學(xué)改變，又有下腰痛，也不一定是腰椎間盤(pán)突出癥，因?yàn)橄卵吹脑蚝芏啵巧婕岸嗫萍膊〉某Ｒ?jiàn)癥狀，若不仔細(xì)檢查，認(rèn)真“辨證”分析，則容易將主要致痛原因忽視而誤治。

5 關(guān)于老年腰椎間盤(pán)突出癥診治

此病好發(fā)于青壯年，以20～50歲居多，如果超過(guò)50歲(甚至60歲)，除非既往有腰腿痛病史，否則診斷應(yīng)謹(jǐn)慎。60歲以上的患者雖然影像學(xué)檢查有椎間盤(pán)突出，但往往韌帶肥厚、骨質(zhì)增生等退變較重，突出常常也是多階段的，故應(yīng)考慮椎管狹窄為主，治療方法上與單純腰椎間盤(pán)突出還是有所區(qū)別的。

6 根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方法

目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法很多，如各種保守治療(中醫(yī)、西醫(yī))、各種介入及微創(chuàng)外科治療、不同方式的開(kāi)放手術(shù)治療等。它們之間不應(yīng)相互排斥，而是各有所長(zhǎng)，各有其最佳適應(yīng)證。一般情況下推拿牽引等保守療法是腰椎間盤(pán)突出癥的首選療法，療效也值得肯定，但在治療中要根據(jù)患者具體情況和療效來(lái)制定方案措施，不要因?yàn)榛颊吆ε率中g(shù)的心理，而不顧療效如何，一用到底，這樣容易延誤治療或出現(xiàn)并發(fā)癥。正確治療方法的選擇以椎間盤(pán)突出的病理改變?yōu)榛A(chǔ)，明確是椎間盤(pán)單純退變還是椎間盤(pán)膨出？如有突出，突出到什么程度？有無(wú)鈣化？是否合并椎管其他病理改變(如黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄)？要根據(jù)椎間盤(pán)不同病理改變選擇不同的治療方法，即“一把鑰匙開(kāi)一把鎖”。孤立的談?wù)撃姆N方法的優(yōu)劣是沒(méi)有意義的，問(wèn)題的重點(diǎn)在于是否對(duì)于某一特定的腰椎間盤(pán)突出癥患者選擇了最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒āＤ壳暗墓沧R(shí)是大部分輕、中度患者應(yīng)首選保守治療，除對(duì)于影像學(xué)顯示突出較重、疼痛劇烈、肌力下降甚至出現(xiàn)馬尾綜合征的患者考慮手術(shù)外，大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者均需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的正規(guī)保守治療，無(wú)效時(shí)方考慮手術(shù)治療[4]。

7 牽引力控制和手法力度掌握

不管患者突出物的大小、位置，椎間盤(pán)纖維環(huán)的病理改變狀況以及個(gè)體的耐受程度，大劑量牽引、反復(fù)使用整復(fù)手法，容易引起神經(jīng)損傷副作用，且會(huì)破壞了小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，或引起纖維環(huán)的完全破裂和髓核游離，對(duì)患者的后續(xù)治療和預(yù)后會(huì)造成嚴(yán)重的影響。整復(fù)手法的最大特點(diǎn)是穩(wěn)、準(zhǔn)、巧，蠻力整復(fù)或盲目整復(fù)都是不可取的。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，骨骼肌及韌帶退化，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，牽引宜小劑量漸進(jìn)。關(guān)于推拿按摩治療腰椎間盤(pán)突出癥而引起馬尾神經(jīng)損傷，文獻(xiàn)報(bào)道較多。對(duì)腰腿痛的患者，應(yīng)根據(jù)其具體情況選擇適當(dāng)?shù)耐颇檬址ā?/p>

8 恰當(dāng)應(yīng)用激素、非甾體類(lèi)止痛藥

椎間盤(pán)突出的致痛原因一為機(jī)械性壓迫，二為炎癥反應(yīng)。急性發(fā)作時(shí)神經(jīng)根炎癥水腫明顯，必須應(yīng)用地塞米松等激素或甘露醇，及時(shí)、足量的應(yīng)用可減輕神經(jīng)根的損傷，不要因?yàn)榧に氐母弊饔枚屑芍M，短時(shí)間療程的應(yīng)用應(yīng)不致有大的副作用，但亦應(yīng)結(jié)合患者的病情、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素來(lái)綜合考慮[5]。在急性期藥物應(yīng)用同時(shí)亦可結(jié)合持續(xù)牽引治療。

9 強(qiáng)調(diào)腰椎間盤(pán)突出癥首次發(fā)病診治的重要性

要重視腰腿痛患者的初次診治，這里大致包含三層含義：①及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)患者進(jìn)行診斷，排除其他原因的腰腿痛，結(jié)合椎間盤(pán)突出的病理基礎(chǔ)，選擇正確合適的治療。②首次發(fā)病治療療程要充足，不但要治骨，還要兼顧筋的治療，做到筋骨并重。③給患者適當(dāng)?shù)慕】悼破战逃尰颊咴谒枷肷细叨戎匾?，避免不良因素?duì)腰背的繼續(xù)傷害，并行持續(xù)有效的腰腿功能鍛煉。

[1]盧玉平.腰椎間盤(pán)突出癥診治淺見(jiàn)[J].中國(guó)民間療法，2011(10)：66.

[2]周瑋，李銳，谷會(huì)玲.腰椎間盤(pán)突出癥健康教育[J].河北中醫(yī)，2015，37(4)：607-608.

[3]路彥偉，劉玉新，吳紅利.健康教育在治療腰椎間盤(pán)突出癥中的重要性[J].臨床合理用藥雜志，2010，3(21)：66.

[4]謝黎明，唐靜玉.腰椎間盤(pán)突出癥的健康教育與心理護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(13)：188-189.

2016-01-27)

1005-619X(2016)05-0554-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.052

310020 武警杭州療養(yǎng)院