范立權(quán)，　陳偉琴，　王劍飚，　盛　燕，　吳　婧

12例急性雙系列白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)與免疫表型分析

范立權(quán)1，陳偉琴2，王劍飚3，盛燕1，吳婧1

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液研究所，上海 200025；

2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗科，上海 200232)；

3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025)

摘要：目的探討急性雙系列白血病(aBLL)細(xì)胞形態(tài)學(xué)與免疫表型的關(guān)系。方法回顧分析12例aBLL 患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)、組織化學(xué)染色，同時進(jìn)行免疫表型(HLA-DR、CD34、MPO、CD13、CD33、CD11b、CD117、CD14、CD64、CD3、CD4、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a)檢測。結(jié)果12例aBLL患者FAB分型與免疫表型分型既有一定的差異性，同時也有較好的互補(bǔ)性。12例aBLL患者中，細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷為急性髓細(xì)胞白血病(AML)6例，其中4例為M2、2例為M1；2例診斷為急性混合細(xì)胞白血病(AMLL)；4例診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL-L2)。免疫表型診斷為aBLL的12例中髓-B淋巴細(xì)胞混合(My-B)10例、髓-T淋巴細(xì)胞混合(My-T)2例。結(jié)論aBLL是一種少見類型的白血病，免疫表型與細(xì)胞形態(tài)學(xué)有一定的互補(bǔ)性，能有效降低aBLL的誤診率和漏診率。

關(guān)鍵詞：免疫表型；急性雙系列白血病；細(xì)胞形態(tài)學(xué)

Cell morphology and immunophenotype in 12 patients of acute bilineage leukemiaFANLiquan1，CHENWeiqin2，WANGJianbiao3，SHENGYan1，WUJing1

.(1.InstituteofBloodDisease，RuijinHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory，LonghuaHospital，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200232，China; 3.DepartmentofClinicalLaboratory，RuijinHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between cell morphology and immunophenotype of acute bilineage leukemia(aBLL). MethodsA total of 12 aBLL patients were enrolled, and the marrow cell morphology and histochemistry staining were performed. The immunophenotype was detected， including HLA-DR， CD34， MPO， CD13， CD33， CD11b， CD117， CD14， CD64， CD3， CD4， CD7， CD10， CD19， CD20， CD22 and CD79a. ResultsThere were not only some differences but also complementaries between FAB and immunophenotype classification of aBLL. Of the 12 aBLL patients， 6 cases were diagnosed by cell morphology as acute myeloid leukemia (AML) [M2(4 cases) and M1(2 cases)]， 2 cases as acute mixed lineage leukemia (AMLL) and 4 cases as ALL-L2, respectively. The 12 cases were diagnosed by immunophenotype classification as aBLL， while 10 cases were myeloid-B lymphocyte mix (My-B)， and 2 cases were myeloid-T lymphocyte mix(My-T). ConclusionsaBLL is a rare type of leukemia. The complementarity between immunophenotype and cell morphology can effectively reduce the misdiagnosis and missed diagnosis of aBLL.

Key words:Immunophenotype; Acute bilineage leukemia; Cell morphology

急性白血病(acute leukemia, AL)中有少數(shù)患者的白血病細(xì)胞具有1種以上的造血分化特征，不能確切歸類為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)或急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)。以往稱這類AL為未定系列的AL(acute leukemia of indeterminate lineage)、混合表型/混合系列AL(acute mixed phenotype/lineage leukemia)或雜合性AL(acute hybrid leukemia)等，后來改稱為雙系列AL(acute bilineage leukemia)、雙表型AL(acute biphenotypic leukemia)。急性雙系列白血病(acute bilineage leukemia，aBLL)指存在2種或2種以上的細(xì)胞亞群，它們分屬于髓細(xì)胞系和B或T淋巴細(xì)胞系[1]。國內(nèi)也有對aBLL系統(tǒng)的相關(guān)研究報道。鑒于該類型白血病罕見且診斷主要依靠流式細(xì)胞儀免疫表型分析，故我們從上海市瑞金醫(yī)院近5年的住院病例和院外會診病例中篩選出該類型白血病患者12例，進(jìn)行系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)觀察與免疫表型分析，旨在探討aBLL的實(shí)驗室診斷。

材料和方法

一、病例來源

選擇2009年1月至2014年1月在上海市瑞金醫(yī)院就診及外院會診，經(jīng)形態(tài)學(xué)回顧及免疫表型檢測而確診的aBLL患者12例，其中10例為髓-B淋巴細(xì)胞混合(myeloid-B lymphocyte mix, My-B)，2例為髓-T淋巴細(xì)胞混合(myeloid-T lymphocyte mixed, My-T)。

二、儀器和試劑

瑞氏染液、組織化學(xué)染色[包括過氧化物酶(peroxidase, POX)染色、糖原(periodic acid-schiff, PAS)染色、氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色、非特異醋酸AS-D萘酚酯酶染色+氟化鈉(NAF)]試劑均為自配。EPICS-XL流式細(xì)胞儀(美國Beckman-Coulter公司)，小鼠抗人IgG型單克隆熒光標(biāo)記抗體及同型對照購自法國Immunotech公司。

三、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測

12例aBLL患者骨髓涂片經(jīng)常規(guī)瑞氏染色，顯微鏡觀察，分析200個細(xì)胞，并做組織化學(xué)染色，顯微鏡下觀察。

四、免疫表型檢測

采用流式細(xì)胞術(shù)檢測新鮮肝素抗凝骨髓液標(biāo)本，每一標(biāo)本檢測104個細(xì)胞，計數(shù)被熒光抗體標(biāo)記的抗原陽性的細(xì)胞百分比。采用CD45/SSC(側(cè)射光)設(shè)門確定原始細(xì)胞。所用單克隆抗體檢測下列分化抗原，早期造血祖細(xì)胞抗原：CD45、HLA-DR和CD34；髓系分化抗原：MPO、CD13、CD33、CD14、CD64、CD11b、CD117；淋巴細(xì)胞系分化抗原：CD3、CD4、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a。陽性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：≥20%原始細(xì)胞單克隆抗體反應(yīng)陽性；MPO、CD117測定≥10%為陽性。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)FAB分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。免疫學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1998年修改的歐洲組白血病免疫分型的標(biāo)志積分系統(tǒng)(European Group for the Immunological Characterization of Leukemias, EGIL)標(biāo)準(zhǔn)[2]，當(dāng)各系積分>2分時即可診斷。見表1。

結(jié)果

一、aBLL患者的一般特征

12例aBLL患者中男7例，女5例，男女比例為1.4∶1，中位年齡35歲(14～57歲)。診斷前外周血白細(xì)胞總數(shù)為(2.8～183.2)×109/L。有6例患者伴有肝、脾腫大。

二、細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型特點(diǎn)

根據(jù)FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，12例aBLL患者中6例診斷為AML，其中4例為M2、2例為M1；4例診斷為ALL-L2型；2例診斷為急性混合細(xì)胞白血病(acute mixed lineage leukemia, AMLL)，其骨髓細(xì)胞形態(tài)特征見圖1：瑞氏染色發(fā)現(xiàn)形態(tài)明顯不一致的兩類白血病細(xì)胞，胞體大的白血病細(xì)胞[見圖1(a)A箭頭處]，胞核類圓形或可見凹陷，核染色質(zhì)細(xì)網(wǎng)狀，核仁可見，胞漿灰藍(lán)色，部分可見偽足；胞體小的白血病細(xì)胞[見圖1(a)B箭頭處]，胞核類圓形，核染色質(zhì)略粗糙，核仁隱匿，胞漿量少；POX染色見圖1(b)，胞體大的白血病細(xì)胞為陽性[見圖1(b)A箭頭處]，胞體小的白血病細(xì)胞為陰性[見圖1(b)B箭頭處]。具體結(jié)果見表2。

表1　EGIL標(biāo)準(zhǔn)

(a) (b)

注：(a)瑞氏染色(10×100)；(b)POX染色(10×100);A箭頭為胞體大的白血病細(xì)胞；B箭頭為胞體小的白血病細(xì)胞

圖1　AMLL骨髓細(xì)胞形態(tài)特征

注：ALL的POX陽性率<3%；AML、AMLL的POX陽性率>3%

三、免疫表型特點(diǎn)

12例aBLL患者中同時表達(dá)髓系和B系抗原的有10例(83.3%)，髓系和T系抗原共同表達(dá)的有2例(16.7%)；有10例HLA-DR表達(dá)陽性(83.3%)，陰性的2例均為髓系和T系抗原表達(dá)。12例患者CD34均為陽性(100%)。2例My-T患者CD117表達(dá)為陽性，而10例My-B患者均為弱表達(dá)或陰性。見表3、表4。

表3　12例aBLL患者淋系細(xì)胞免疫分型　(%)

表4　12例急性雙系列白血病患者髓系細(xì)胞和干/祖細(xì)胞免疫分型　(%)

討論

FAB分型是診斷AL的基本方法，但無法顯示細(xì)胞的來源，且容易產(chǎn)生人為的主觀因素，在診斷aBLL時有一定的局限性。僅依據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)染色來診斷混合型白血病要慎重。因為白血病細(xì)胞屬腫瘤細(xì)胞，分化發(fā)育不遵循正常血細(xì)胞規(guī)律，有同時表達(dá)髓系及淋系或不成熟抗原與成熟抗原共表達(dá)的特點(diǎn)。如本研究12例aBLL患者中細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型與免疫學(xué)分型存在一定的差異，僅病例7和病例8診斷為AMLL，其余病例中4例診斷為AML-M2、2例診斷為AML-M1、4例診斷為ALL-L2；而免疫表型均診斷為aBLL。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果，本研究6例AML患者細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)為原始細(xì)胞均具有髓系原始細(xì)胞的特點(diǎn)，多數(shù)細(xì)胞胞體較大，核染色質(zhì)疏松細(xì)致，而且POX染色陽性率均>15%，按FAB分型標(biāo)準(zhǔn)診斷為髓系白血病是合理的。但在用流式細(xì)胞免疫分型后，此6例患者除表達(dá)髓系特異性抗原(如MPO)外還同時表達(dá)CD79a(B淋巴細(xì)胞系)和CD3(T淋巴細(xì)胞系)，從而確診為aBLL。本研究12例aBLL患者細(xì)胞形態(tài)學(xué)與張純等[3]的報道一致，結(jié)果亦顯示aBLL在細(xì)胞形態(tài)上往往表現(xiàn)為AML，且以M1、M2為主，ALL以L2為主。

2008年世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)中指出，系列不明的AL包括無明確單一系列標(biāo)記的急性未分化型白血病及雙表型或aBLL。對不能確定為任何一個系列的統(tǒng)稱為混合表型急性白血病(mixed phenotype acute leukemia，MPAL)，但有明確基因異常[如t(8；21)、t(15；17)、inv(16)]的AML不屬于MPAL，有成纖維細(xì)胞生長因子受體-1 (fibroblast growth factor receptor-1, FGFR1)突變的T/MY白血病、慢性粒細(xì)胞白血病-急變期(chronic myelocytic leukemia-blastic crisis, CML-BC)、骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome, MDS)或治療相關(guān)性AML亦不屬于MPAL。MPAL還包括未診斷為CML的伴t(9；22)(q34；q11.2)、BCR-ABL的MPAL；伴t(v；11q23)、MLL重排的MPAL；B/myeloidNOS MPAL;T/myeloidNOS MPAL;罕見型MPAL等。世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)中還指出診斷系列不明的白血病依賴于免疫表型[4]。

本研究還顯示白血病細(xì)胞形態(tài)具有不確定性，免疫表型提供了白血病細(xì)胞更詳細(xì)的自身抗原特點(diǎn)，反映了細(xì)胞發(fā)育、分化的異常性和混亂性。AML和ALL均存在髓系及淋系CD抗原的交叉表達(dá)[5]，對于僅表達(dá)1～2種系列交叉抗原尚不足以診斷為aBLL，可診斷為伴淋系抗原表達(dá)的AML(Ly+AML)和伴髓系抗原表達(dá)的ALL(My+ALL)。本研究aBLL患者中有10例(83.3%)為髓系、B系抗原共同表達(dá)，與FRATER等[5]的報道(69.5%)相比略高，但與葉蕾等[6]的報道(77.8%)相近，是否與患者人種不同有關(guān)還有待進(jìn)一步觀察。本研究中aBLL患者CD34陽性率為100%，與LEGRAND等[7](82%)和要跟東等[8](82.6%)的報道相近。CD34+細(xì)胞不等于造血干細(xì)胞，造血干細(xì)胞有明顯的階層性，CD34+細(xì)胞是干細(xì)胞及其亞群祖細(xì)胞的統(tǒng)稱。CD34是造血干/祖細(xì)胞標(biāo)記，隨細(xì)胞成熟表達(dá)逐漸減弱甚至消失，所以aBLL是起源于干/祖細(xì)胞的AL[9]。

總之，免疫表型是診斷aBLL的重要依據(jù)，但必須結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型，二者需互相結(jié)合、互相補(bǔ)充、聯(lián)合診斷才能極大提高分型診斷的準(zhǔn)確性，這樣才能有效降低aBLL的誤診率和漏診率，為臨床合理治療、判斷療效和預(yù)后提供重要依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2007：112-115.

[2]BENE MC，CASTOLDI G，KNAPP W，et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias(EGIL)[J]. Leukemia，1995，9(10):1783-1786.

[3]張純，李睿，趙菲,等.急性白血病形態(tài)學(xué)與免疫學(xué)分型的關(guān)系[J].中國癌癥雜志，2007，17(8)：615-618.

[4]林果為，歐陽仁榮，陳珊珊,等，現(xiàn)代臨床血液病[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2013：126-127.

[5]FRATER JL，YASEEN NR，PETERSON LC，et al.Biphenotypic acute leukemia with coexpression of CD79a and markers of myeloid lineage[J].Arch Pathol Lab Med，2003，127(3):356-359.

[6]葉蕾，林冬，秘營昌,等.混合表型急性白血病EGIL1998診斷積分系統(tǒng)和WHO2008診斷分型標(biāo)準(zhǔn)比較[J].中華血液學(xué)雜志，2012，33(4)：286-290.

[7]LEGRAND O，PERROT JY，SIMONIN G，et al. Adult biphenotypic acute leukemia:an entity with poor prognosis which is related to unfavourable cytogenetics and P-glycoprotein over-expression[J].Br J Haematol，1998，100(1):147-155.

[8]要跟東，霍紅旗，李鵬，等.雙表型急性白血病流式細(xì)胞術(shù)免疫分型檢測結(jié)果[J].白血病·淋巴瘤，2011，20(2)：103-104.

[9]TESTA U，TORELLI GF，RICCIONI R， et al. Human acute stem cell leukemia with multilineage differentiation potential via cascade activation of growth factor receptors[J].Blood，2002，99(12):4634-4637.

(本文編輯：范基農(nóng))

收稿日期：(2014-07-08)

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)05-0446-04R446.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.009

通訊作者：王劍飚，聯(lián)系電話：021-64370045-600612。

作者簡介：范立權(quán)，男，1973年生，主管技師，主要從事骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究。