江　琴，　劉東欣

(杭州市老年病醫(yī)院檢驗科，浙江 杭州 310022)

杭州市老年病院ICU 2011～2013年革蘭陰性菌耐藥性變遷分析

江琴，劉東欣

(杭州市老年病醫(yī)院檢驗科，浙江 杭州 310022)

摘要：目的了解重癥加強護理病房(ICU)患者感染的病原菌分布情況和藥物耐受性，為臨床合理用藥提供指導。方法對2011～2013年ICU送檢標本中分離出的5 966株細菌進行統(tǒng)計，分析其分布情況及耐藥性。結果5 966株細菌中革蘭陽性(G+)菌1 256株、革蘭陰性(G-)菌4 710株。G-從2011年～2013年呈逐年增長的趨勢，其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、液化沙雷菌發(fā)現(xiàn)率較高。鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的敏感性不高，其中對頭孢類藥物表現(xiàn)最為敏感，僅有頭孢哌酮/舒巴坦敏感性超過50%，亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、左氧氟沙星對銅綠假單胞菌的抗菌效果較好，藥物敏感性均超過50%，但整體呈現(xiàn)下降的趨勢。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對第2代、第3代頭孢類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺類藥物，甚至是第4代頭孢類藥物的敏感性也基本不超過50%。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁對肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌的敏感性均超過70%。液化沙雷菌對亞胺培南的敏感性達到100%，對復方酶抑制劑的敏感性均超過70%。結論G-菌是ICU感染的主要病原菌，應早期介入治療，定期進行病原菌檢測及藥敏試驗，為臨床治療提供準確方向。

關鍵詞：革蘭陰性菌； 耐藥性； 變遷； 重癥加強護理病房

嚴重感染及感染性休克是重癥加強護理病房(intensive care unit, ICU)患者致死的主要原因。衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)Mohnarin 2009年度報告中明確指出：針對嚴重感染及感染性休克早期介入抗菌藥物治療是必要的，有利于降低患者的病死率?？咕幬锏膹V泛使用甚至濫用導致細菌耐藥性問題日趨嚴重，新的耐藥菌株的出現(xiàn)增加了臨床抗感染的難度[1]。美國疾病控制和預防中心(US Centers for Disease Control and Prevention, CDC)2006年發(fā)布的一份報告顯示導致耐藥菌株出現(xiàn)的潛在因素包括缺乏診斷及讓患者長時間、大劑量使用抗菌藥物[2]。但是由于ICU患者病情重、住院時間長、機械通氣率高、抗菌藥物使用量大等原因?qū)е缕涓装l(fā)生嚴重感染，所分離出的耐藥菌株數(shù)量亦遠高于普通病房。了解細菌在ICU中的分類、耐藥性是預防及治療醫(yī)院感染值得關注的環(huán)節(jié)。因此，我們對ICU分離出的細菌分類及其耐藥性進行了總結。

材料和方法

一、臨床標本來源

2011年1月至2013年12月杭州市老年病醫(yī)院ICU患者送檢至檢驗科的各類標本，包括血液、痰液、傷口分泌物、尿液、引流液、腦脊液、胸水、腹水等。

二、細菌鑒定及藥敏試驗方法

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌的培養(yǎng)和鑒定,根據(jù)送檢標本類型以相應的培養(yǎng)基進行接種,35℃孵育,采用DL-96系統(tǒng)(珠海迪爾公司)鑒定。采用K-B紙片擴散法,按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會的標準評價細菌對抗菌藥物的耐藥性[2]。氨芐西林、派拉西林、阿莫西林/克拉維酸、派拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、復方磺胺甲噁唑藥敏紙片均購自英國BCDEF公司，并在規(guī)定有效期內(nèi)使用。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。獨立樣本均數(shù)間比較采用t檢驗，方差分析前使用Levene檢驗方差齊性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、ICU細菌檢出情況

3年期間杭州市老年病醫(yī)院ICU共檢出細菌5 966株，其中革蘭陽性(G+)菌1 256株、革蘭陰性(G-)菌4 710株。G-菌從2011年至2013年呈逐年增長的趨勢。5 966株細菌中3 760株(79.83%)來自痰液標本；330株(7.00%)來自血液標本；290株(6.16%)來自腦脊液標本；270株(5.73%)來自尿液標本；余下的60株分別來自膽汁、胸腹水、傷口分泌物。細菌分布中以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、液化沙雷菌發(fā)現(xiàn)率較高。不同年度的G-菌分布情況見表1、圖1。

二、藥敏試驗情況

鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的敏感性均不高，其中對頭孢類抗菌藥物表現(xiàn)最為敏感，僅頭孢哌酮/舒巴坦敏感性超過50%。亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、左氧氟沙星對銅綠假單胞菌的抗菌效果均較好，敏感性均超過50%，但整體呈現(xiàn)下降的趨勢。亞胺培南對大腸埃希菌及液化沙雷菌均具有極高的敏感性。頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌的敏感性也較高。左氧氟沙星對液化沙雷菌的敏感性超過70%。見表2。

圖1　2011～2013年G+及G-菌的分布趨勢

[株(%)]

表2　2011～2013年G-菌的耐藥率　(%)

續(xù)表2

注：-表示該種細菌未進行該種抗菌藥物的藥敏試驗

討論

本研究顯示G-菌的檢出率遠遠高于G+菌，且有逐年增長的趨勢，這一結果與諸多文獻報道[3-4]一致。說明G-菌是醫(yī)院ICU感染的主要病原菌，重視G-菌的分布及耐藥性的變化及變遷有利于控制醫(yī)院的感染。本研究結果顯示鮑曼不動桿菌已成為ICU感染病原菌中檢出率最高的種類，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、液化沙雷菌緊隨其后，非發(fā)酵G-菌檢出率高于腸桿菌科。從非發(fā)酵G-菌結構可知其耐藥機制異常復雜，與基因突變、細菌膜蛋白表達異常、滅活菌被抑制等有關。這一結果與彭曉燕等[5]的報道不一致，她們總結發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌是諸多G-菌中檢出率最高的，而鮑曼不動桿菌僅列第4位。造成差異的原因可能是本院屬于老年醫(yī)院，多數(shù)患者為老年人，ICU患者以重度肺部感染為主，而鮑曼不動桿菌是引起呼吸道感染的主要病菌，故本研究中其檢出率最高。在檢出率較高的5種細菌中有2種屬于非發(fā)酵菌，即鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。此2種細菌存在天然的耐藥性，導致抗菌藥物選擇局限，除頭孢哌酮/舒巴坦敏感性略高于50%外，其它各類抗菌藥物對鮑曼不動桿菌的敏感性均較低。對于銅綠假單胞菌，也僅有亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、左氧氟沙星的抗菌效果較好，但整體敏感性呈現(xiàn)下降的趨勢。本研究中銅綠假單胞菌對其它藥物的敏感度低于2009年我國CHINET[6]的數(shù)據(jù)。本研究結果顯示鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對米諾環(huán)素敏感度極低，且2013年的細菌耐藥情況較前2年更為嚴峻，給臨床治療帶來了一定困難。雖然熊燕等[7]指出替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星或者亞胺培南對泛耐藥菌具有理想的滅殺效應，但目前尚無充分的臨床數(shù)據(jù)加以證實。所以臨床治療鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌仍必須參照藥敏試驗結果。

本研究顯示肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對第2代、第3代頭孢類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺類藥物、甚至是第4代頭孢類抗菌藥物的敏感性基本不超過50%，這對臨床經(jīng)驗用藥有一定影響。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁對肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌的敏感性均超過70%?？傮w來說，上述藥物對大腸埃希菌的敏感性高于肺炎克雷伯菌，這對經(jīng)驗性用藥具有一定的指導意義。值得關注的是，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對亞胺培南的敏感率均達到100%，但對美羅培南的敏感性卻均從100%降至41.3%和67.7%。出現(xiàn)這一結果的主要原因是美羅培南的藥物不良反應輕微，抗菌效果理想，故臨床大量使用，導致了泛耐藥菌株的增加。除了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase, ESBLs)外，AmpC酶也是導致腸桿菌科細菌泛耐藥的主要因素。雖然有部分文獻，如熊燕等[7]認為碳青霉烯類藥物及頭孢吡肟對AmpC酶具有較強的滅活作用，但是在動物實驗中頭孢吡肟對AmpC酶的作用報道不一。熊燕等[7]的動物實驗結果認為頭孢吡肟在滅活AmpC酶方面遠遠不及碳青霉烯類藥物，且近年來臨床亦發(fā)現(xiàn)部分腸桿菌科菌株在產(chǎn)ESBLs的同時也產(chǎn)AmpC，導致頭孢吡肟耐藥菌治療急劇增加。因此，臨床選擇頭孢吡肟進行抗感染時應謹慎。

本研究結果還顯示液化沙雷菌的檢出率亦不容忽視。雖然多數(shù)文獻均未對此種細菌進行描述，但本研究得出該種細菌的檢出率達5.74%。當患者抵抗力下降時液化沙雷菌可導致肺部感染、腹瀉及敗血癥[7-9]。藥敏試驗結果顯示液化沙雷菌對亞胺培南的敏感率達到100%，其對第3代頭孢類抗菌藥物、氨曲南、左氧氟沙星的敏感性基本為60%左右，其對復方酶抑制劑的敏感率均超過70%，與多數(shù)文獻報道[8-12]相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，對于同種抗菌藥物，液化沙雷菌的敏感性均高于其他4種細菌，但其敏感性亦呈下降趨勢。另外第3代頭孢菌類抗菌藥物的廣泛使用可能是液化沙雷菌產(chǎn)生耐藥性的另一個重要原因。

綜上所述，ICU檢出的G-菌的耐藥情況不容忽視，只有在使用限制級別的抗菌藥物時才具有較為理想的藥物敏感性?？傮w來說，各類抗菌藥物的敏感率性是逐年下降的趨勢。臨床上應避免單一、長期、大量使用抗菌藥物，盡早對耐藥菌進行分離和藥敏檢測，合理地把握抗菌藥物的用藥指征、種類及劑量，嚴格管理抗菌藥物的使用，規(guī)范廣譜抗菌藥物的使用量，杜絕濫用。但藥物控制方面的措施并不能根本預防甚至逆轉(zhuǎn)耐藥菌的現(xiàn)狀，必須在嚴密關注耐藥菌變遷的同時實行多種措施綜合干預，采用多項非抗菌藥物方法，如人工氣道/機械通氣方面、隔離方面及消化道控制方面的策略等，從多種渠道進行感染控制。

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(本文編輯：范基農(nóng))

收稿日期：(2014-10-29)

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)05-0525-04R446.5

文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.027

作者簡介：江琴，女，1976年生，學士，主管技師，主要從事做微生物檢驗工作。