李 琦 伍光輝

（1 四川醫(yī)科大學(xué) 四川 瀘州 646000；2四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因髓核壓迫或刺激馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根而導(dǎo)致的以腰背疼痛、下肢麻木疼痛等為典型臨床表現(xiàn)的退變性脊柱病。近年來(lái)，LDH的發(fā)病率有增無(wú)減，而且患者的發(fā)病年齡趨于年輕化。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，超過(guò)1/10的LDH患者須接受手術(shù)治療。在臨床上，脊柱后路釘棒內(nèi)固定加椎間融合療法與單純椎間融合療法是治療LDH主要的手術(shù)方案。目前，對(duì)比分析用這兩種手術(shù)療法治療LDH療效的臨床研究仍較少。為了對(duì)比分析為腰椎間盤突出癥患者采用脊柱后路釘棒內(nèi)固定加椎間融合法與單純椎間融合法進(jìn)行治療的效果，我們將80例LDH患者分為聯(lián)合組（48例）與單純組（32例），為聯(lián)合組患者進(jìn)行脊柱后路釘棒內(nèi)固定加椎間融合治療，為單純組患者進(jìn)行單純椎間融合治療，然后對(duì)比分析其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、治療的費(fèi)用、JOA的評(píng)分及手術(shù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的80例患者均為我院骨科于2012年1月-2014年6月收治的LDH患者。根據(jù)治療方案的不同將這些患者分為聯(lián)合組（48例）與單純組（32例）。在聯(lián)合組患者中，有男性26例，女性22例，其年齡為49-73歲，平均年齡為（59.63±5.71）歲，其病程為3個(gè)月-4.5年，平均年齡為（1.86±0.85）年。在單純組患者中，有男性17例，女性15例，其年齡為50-74歲，平均年齡為（60.33±5.34）歲，其病程為2.5個(gè)月-4.7年，平均病程為（1.93±0.87）年。兩組患者的病程、性別、年齡等一般資料相比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者在入院時(shí)經(jīng)腰椎CT、MRI檢查被確診患有LDH，且均有腰背痛、下肢麻木或疼痛等癥狀，其進(jìn)行Lasegue試驗(yàn)的結(jié)果為（+）。②患者有接受脊柱后路釘棒內(nèi)固定加椎間融合或單純椎間融合治療的適應(yīng)癥且無(wú)脊柱手術(shù)史。

1.3 治療方法

為聯(lián)合組患者采用脊柱后路釘棒內(nèi)固定加椎間融合法進(jìn)行治療，手術(shù)方案是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其取仰臥位，在其腰骶后正中處做一個(gè)縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，將兩側(cè)肌肉沿棘突、椎板骨膜下剝離至關(guān)節(jié)突外緣，根據(jù)腰椎的解剖特點(diǎn)及進(jìn)行術(shù)前X線、CT等影像學(xué)檢查的結(jié)果確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)針的方向及深度，分別于病變椎間盤上下椎體的椎弓根處旋入椎弓根螺釘，在進(jìn)行全椎板切除減壓后顯露并保護(hù)硬脊膜與神經(jīng)根，然后摘除突出的髓核組織，松解神經(jīng)根，去除終板軟骨，將取下的棘突和椎板咬成骨粒直接植入椎間盤前1/3的位置，將大小適宜的Cage植入相同的位置，最后連接釘棒系統(tǒng)進(jìn)行合理的加壓處理。在完成手術(shù)操作后放置引流管并關(guān)閉手術(shù)切口。為單純組患者采用與聯(lián)合組患者相同的椎間融合法進(jìn)行手術(shù)治療，但不對(duì)其進(jìn)行脊柱后路釘棒內(nèi)固定治療。由我科的同一位主任醫(yī)師主刀對(duì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)治療，在術(shù)后對(duì)其進(jìn)行抗感染治療及對(duì)癥治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)及功能鍛煉。在術(shù)后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月對(duì)其進(jìn)行X線復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比分析兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間及治療的費(fèi)用，在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查患者JOA的評(píng)分[2]，在術(shù)后6個(gè)月對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，并采用Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將其手術(shù)療效分為以下的級(jí)別：優(yōu)：經(jīng)治療后，患者的癥狀全消失，其工作及生活未受到任何的影響。良：經(jīng)治療后，患者的癥狀得到明顯的改善，僅有輕度的活動(dòng)受限，其工作及生活未受到明顯的影響?？桑航?jīng)治療后，患者的癥狀得到一定的改善，其活動(dòng)受限，其工作與生活受到一定的影響。差：經(jīng)治療后，患者的病情未得到明顯的改善，或進(jìn)一步加重。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件包對(duì)本研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，兩組間的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，在進(jìn)行組間比較時(shí)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及治療費(fèi)用的對(duì)比

與單純組患者相比，聯(lián)合組患者術(shù)中的出血量較多，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，住院的時(shí)間較短，住院的花費(fèi)較多，差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表1：

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的對(duì)比(`x±s )

2.2 對(duì)兩組患者療效的分析

兩組患者的手術(shù)均獲成功，未發(fā)生腦脊液漏、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根損傷等術(shù)后并發(fā)癥，其手術(shù)切口均一期愈合，僅有少數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)腹脹、尿潴留、患肢麻木、坐骨神經(jīng)痛等并發(fā)癥，在進(jìn)行對(duì)癥處理后其上述癥狀均得到控制。詳情見表2。聯(lián)合組患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的JOA評(píng)分優(yōu)于單純組患者，差異顯著（P＜0.05）。詳情見表3。聯(lián)合組患者手術(shù)療效（經(jīng)Macnab評(píng)估）的優(yōu)良率優(yōu)于單純組患者，差異顯著（P＜0.05）。

表2 對(duì)兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分的分析

表3 對(duì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月其手術(shù)療效（經(jīng)Macnab評(píng)估）的分析（n，%）

3 討論

在對(duì)LDH患者進(jìn)行保守治療無(wú)效后，臨床醫(yī)師常會(huì)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，切除其患處的椎板，摘除其患處的髓核，以解除其局部病變。但是，對(duì)此病患者進(jìn)行手術(shù)治療可破壞其脊柱的后柱，顯著降低其脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)此病患者采用局部開窗髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療雖可減少對(duì)其患處骨骼及軟組織的損傷，但可因術(shù)中病灶暴露不足而發(fā)生髓核殘留，導(dǎo)致治療不徹底。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)療法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。對(duì)LDH患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療雖能明顯緩解其臨床癥狀，但難以評(píng)估其遠(yuǎn)期療法，而且可顯著增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

LDH是因突出的髓核組織壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)導(dǎo)致的疾病。摘除突出的髓核、松解受壓的神經(jīng)是治療此病的關(guān)鍵。但是，此病患者局部的髓核若明顯減少或消失可導(dǎo)致椎間隙變小、前后縱韌帶及纖維環(huán)松弛、上下椎體間的穩(wěn)定性降低等情況，進(jìn)而可使脊柱的穩(wěn)定性下降。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)LDH患者進(jìn)行椎間融合治療可取得確切的效果。馮立衛(wèi)等[3]指出，椎間盤中含有脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中心，靠近運(yùn)動(dòng)中心的質(zhì)點(diǎn)在脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)僅會(huì)發(fā)生較小的位移，但遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)中心的質(zhì)點(diǎn)則會(huì)發(fā)生較大的位移。因此，對(duì)LDH進(jìn)行椎間融合治療的療效優(yōu)于對(duì)其進(jìn)行脊柱后外側(cè)融合、脊柱360°融合的效果。

本研究的結(jié)果顯示，單純組患者術(shù)后6個(gè)月手術(shù)療效的優(yōu)良率低于聯(lián)合組患者，但其手術(shù)的時(shí)間較短、術(shù)中的出血量較少、治療的費(fèi)用較低?？梢?，單純椎間融合療法在治療LDH方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，可作為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大、合并基礎(chǔ)病較多或年齡較大的LDH患者的首選療法之一。在對(duì)LDH患者進(jìn)行脊柱后路釘棒內(nèi)固定加椎間融合治療后其椎體的骨性融合時(shí)間較長(zhǎng)（＞3個(gè)月），其脊柱在術(shù)后近期的穩(wěn)定性須依賴釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。后路釘棒系統(tǒng)的設(shè)計(jì)合理，具有提拉、撐開椎間隙的作用，可避免患者椎間隙中植入的Cage和骨粒發(fā)生塌陷或移位。同時(shí)，患者椎間隙中植入的Cage和骨粒也可承擔(dān)部分的壓應(yīng)力，減少釘棒系統(tǒng)的負(fù)載，防止釘棒系統(tǒng)發(fā)生松動(dòng)、斷裂。

在本研究中，聯(lián)合組患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的JOA評(píng)分優(yōu)于單純組患者，差異顯著（P＜0.05）。聯(lián)合組患者手術(shù)療效（經(jīng)Macnab評(píng)估）的優(yōu)良率優(yōu)于單純組患者，差異顯著（P＜0.05）。這一結(jié)果與唐氏等[4]的研究結(jié)果相當(dāng)。劉鳳松等[5]用脊柱后路減壓椎弓根螺釘固定椎間cage法或植骨融合法對(duì)26例復(fù)發(fā)性LDH患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，這些患者M(jìn)acnab療效的優(yōu)良率達(dá)到96.2%。李丹榮等[6]采用相同的療法對(duì)24例多節(jié)段LDH患者進(jìn)行治療，其治療的總有效率達(dá)到88%。可見，脊柱后路內(nèi)固定加椎間融合療法可作為對(duì)LDH進(jìn)行手術(shù)治療的一線療法。

總之，與進(jìn)行單純椎間融合治療相比，采用脊柱后路釘棒內(nèi)固定加椎間融合法治療LDH可取得較優(yōu)的效果，但單純椎間融合療法具有手術(shù)的時(shí)間短、術(shù)中的出血量及治療的費(fèi)用較少等優(yōu)勢(shì)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)LDH患者的病情為其選擇這兩種療法進(jìn)行治療。

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