陳永健 王欣

肱骨近端骨折的治療進展

陳永健 王欣

肱骨近端骨折臨床治療時，對保守治療不佳患者，需采取手術(shù)治療。近年來隨著社會老齡化進程的發(fā)展，肱骨近端骨折發(fā)生率不斷增加，雖然手術(shù)療法日益成熟，但患者術(shù)后恢復依然存在一定問題。而術(shù)式選擇、植骨及手術(shù)入路、內(nèi)固定方式的選擇等問題尚有爭議，為了選擇最佳治療方案，需明確肱骨近端骨折手術(shù)治療適應證，根據(jù)患者具體情況，選擇針對性治療方案。

肱骨近端骨折；治療；進展

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，臨床治療時，對穩(wěn)定、無移位骨折患者多采取保守治療；但對于復雜性骨折或明顯移位、不穩(wěn)定骨折患者來說，手術(shù)是首選方案[1]。目前手術(shù)治療肱骨近端骨折相關(guān)報道較多，但依然存在一定爭議。現(xiàn)本文就對肱骨近端骨折的治療進展進行綜述。

1 肱骨近端骨折基本分類

對肱骨近端骨折類型分類時，多是根據(jù)Neer分類方法，Ⅰ型骨折：肱骨近端骨折移位未超過1 cm，骨折部位有一定軟組織附著，具有一定穩(wěn)定性，屬于輕度移位骨折；Ⅱ型骨折：主骨塊與其他三部分骨折移位明顯或為成角骨折[2]；Ⅲ型骨折：兩個骨折塊間移位明顯；Ⅳ型骨折：肱骨上段四個主要骨折塊間移位明顯，各自分離，肱骨頭呈游離狀態(tài)，無血液供應。Ⅲ型骨折、Ⅳ型骨折屬于不穩(wěn)定骨折，多見老年骨質(zhì)疏松患者[3]。

2 保守治療

通常對于無明顯移位的穩(wěn)定骨折多采取保守治療，包括牽引復位固定、手法復位外展架固定等，早期行被動運動[4]。

復位：復位手法較多，分為早期手法復位及持續(xù)牽引復位，通過杠桿原理，充分牽引，逆向骨折移位方向，恢復解剖。

外展架固定：患者復位后，需根據(jù)患者復位情況選擇針對性外展架固定，并適當調(diào)整。外展支架固定，無需切開復位，避免損傷軟組織和血管，保護了骨折塊血供[5]。王樹海學者[6]報道對老年肱骨近端骨折患者采取T型外固定支架治療，患者術(shù)后優(yōu)良率高達90%，恢復良好。

石膏托和超肩小夾板固定：石膏托塑形方便，有效固定；超肩小夾板固定，操作簡單方便，利于患者日常生活，患者通常在解除固定后，需加強鍛煉，以免外展功能受限。據(jù)任德華學者[7]報道，對患者采取中醫(yī)手法整復夾板固定治療，患者術(shù)后恢復良好，無畸形等并發(fā)癥，療效顯著。

3 手術(shù)治療

3.1 間接復位內(nèi)固定

3.1.1 經(jīng)皮穿針內(nèi)固定 對不穩(wěn)定二部分或三部分、四部分骨折患者宜采取經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，該術(shù)損傷輕，失血少，無需過度剝離骨折周圍組織，可保護骨折周圍血運，利于骨折愈合及骨折穩(wěn)定性。據(jù)王蕾學者[8]報道，對患者采取經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，患者骨折平均愈合時間在9周，患者術(shù)后功能恢復優(yōu)良率高達90%。但經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，術(shù)后存在針道感染、復位丟失、固定針移動等并發(fā)癥，因此術(shù)間需準確操作，在C型臂X線機引導下準確操作，以此提高患者治療效果。

3.1.2 髓內(nèi)針固定 髓內(nèi)針固定治療肱骨近端骨折時，多采用經(jīng)皮閉合復位穿針，可保護骨折周圍血供，促進患者術(shù)后骨折愈合。對老年骨質(zhì)疏松、骨折粉碎明顯、骨折移位明顯及軟組織損傷嚴重患者，骨折周圍血運破壞嚴重，肱骨頭易壞死，通過髓內(nèi)針固定閉合復位，可減少軟組織損傷，固定牢靠。據(jù)相關(guān)研究[9]報道，髓內(nèi)針固定，其穩(wěn)定性較鎖定鋼板和傳統(tǒng)鋼板高。據(jù)相關(guān)學者[10]報道，對肱骨近端骨折患者采取關(guān)節(jié)鏡下髓內(nèi)針治療，患者術(shù)后恢復優(yōu)良率高達80%，術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，出血量低，無術(shù)后感染及粘連并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復良好。鄭佳狀等學者[11]認為，對肱骨近端骨折合并大結(jié)節(jié)粉碎性骨折，不宜采用髓內(nèi)針固定治療，對粉碎性骨折，髓內(nèi)針復位、固定效果較差。通常髓內(nèi)針固定治療，對相對簡單的二部分骨折及三部分、四部分骨折患者具有較高治療效果。

3.2 切開復位內(nèi)固定

3.2.1 傳統(tǒng)鋼板 T型鋼板不屬于解剖型鋼板，橫部寬厚，塑形困難，橫部橫跨部位多，近端只有三個松質(zhì)骨螺釘固定，固定穩(wěn)定性較差；且T型鋼板暴露范圍廣泛，較多軟組織破壞，肱骨頭缺血性壞死風險較高[12]?！叭~草”型鋼板的應用，是一些學者提出為了避免T型鋼板帶來的并發(fā)癥而采用的鋼板，與肱骨近端解剖形態(tài)相符，在近端螺釘孔向不同方向擰入螺釘，固定可靠。據(jù)唐薦等學者[13]研究，對復雜肱骨近端骨折患者采取“三葉草”鋼板治療，患者術(shù)后恢復優(yōu)良率高達90%，術(shù)后無骨折延期愈合、肱骨頭缺血性壞死等患者。但傳統(tǒng)鋼板體積較大，需廣泛剝離軟組織，術(shù)后并發(fā)癥較多，對骨質(zhì)疏松、骨折移位明顯及粉碎性骨折，傳統(tǒng)鋼板固定不佳。

3.2.2 鎖定加壓鋼板 鎖定加壓鋼板具有解剖型設(shè)計、成角穩(wěn)定等特點，且使用期間，無需塑形預彎。鎖定鋼板固定螺釘在不同方向交叉設(shè)計，固定可靠，利于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復[14]。鎖定加壓鋼板固定牢靠，骨折復位良好，對骨質(zhì)疏松患者具有顯著應用效果。據(jù)李連欣等學者[15]報道，對肱骨近端骨折患者采取鎖定加壓鋼板與髓內(nèi)針治療，鎖定加壓鋼板患者恢復效果優(yōu)于髓內(nèi)針固定患者，無畸形、骨折不愈合等患者。但使用鎖定加壓鋼板治療時，在置入螺釘時，其位置應在肱骨頭前內(nèi)側(cè)區(qū)域，該區(qū)域應具有皮質(zhì)骨成分，以此減少并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)劉世男等學者[16]報道，對患者采取鎖定加壓鋼板治療，患者手術(shù)創(chuàng)傷小，肩關(guān)節(jié)功能恢復良好。

3.2.3 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 對復雜的老年肱骨近端骨折患者，且伴肱骨頭壞死患者，需采取肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。但肖士鵬等學者[17]認為，患者伴肱骨頭壞死，但肩部無明顯癥狀者，肩關(guān)節(jié)功能良好者，可采用內(nèi)固定治療。但選擇何種方式治療，需根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)、骨折及合并損傷等情況確定。對年輕、骨質(zhì)良好者，可采取內(nèi)固定，對移位明顯、粉碎性骨折患者，且伴嚴重骨質(zhì)疏松，有可能需采取人工肱骨頭置換術(shù)[18]。

3.2.4 植骨與骨水泥的應用 對老年肱骨近端骨折患者來說，骨質(zhì)疏松是影響患者術(shù)后恢復的主要因素，是導致患者術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的主要原因。因此對于骨量丟失嚴重、粉碎性骨折患者，在采取鎖定加壓鋼板治療同時，聯(lián)合植骨，可提高患者肱骨近端的穩(wěn)定性。據(jù)江紅衛(wèi)等學者[19]研究報道中，對復雜肱骨近端骨折患者采取納米人工骨、同種異體骨植骨，兩組患者術(shù)后恢復良好，無明顯差異，手術(shù)具體情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明對患者采取納米植骨或同種異體骨植骨，可促進患者術(shù)后恢復。

骨水泥的應用，對治療肱骨近端粉碎性骨折患者，或伴骨質(zhì)丟失嚴重、骨質(zhì)疏松嚴重及內(nèi)固定不佳患者，應用骨水泥填塞聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，患者恢復良好。據(jù)劉琦等學者[20]研究報道，對骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者采取磷酸鈣骨水泥聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，患者術(shù)后恢復良好，無骨折延期愈合等并發(fā)癥。

4 總結(jié)

肱骨近端骨折約占臨床骨折的5%，是老年患者常見骨折類型。通常肱骨近端骨折致傷因素多是因摔傷所致，年輕患者是因交通意外或運動受傷所致。一般老年肱骨近端骨折患者多伴骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等病癥，對臨床治療有一定影響。在臨床治療肱骨近端骨折時，需根據(jù)患者骨折具體情況，對患者骨折類型予以分類，并掌握患者詳細病史、合并癥及影像學檢查等，充分評估患者骨折情況及預后影響因素?，F(xiàn)今對肱骨近端骨折的治療日漸完善，治療方法較多，但眾多方法的治療，其目的相同，都需要緩解患者疼痛，使患者肩關(guān)節(jié)功能恢復；因此臨床在采用何種方法治療時，均需明確患者具體情況，選擇最佳方法。

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In the clinical treatment of proximal humeral fractures，those sufferers with poor conservative treatment need to have operative treatment.In recent years with the development of social aging，the occurrence rate of proximal humeral fractures is ever increasing.Though the operative treatment is getting increasingly mature，the postoperative recovery of the sufferers still remains a problem.Problems of choice of operative approach，bone grafting and operative route，and internal fixation method are still controversial.To choose the optimal therapeutic plan，it is necessary to make clear the operative treatment indications of proximal humeral fractures，and decide the targeted therapeutic plan on the basis of the particular cases.

Proximal humeral fractures；Treatment；Progress

2015-10-26)

1005-619X(2016)02-0132-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.008

116033 大連市第三人民醫(yī)院(陳永健)；116000 大連市皮膚病醫(yī)院遼寧(王欣)