林飛克++姜翔++張建華

[摘要]目的 回顧急性食管源性胸痛（esophagus chest pain，ECP）的誤診原因分析。方法選取在2010年1月到2014年12月期間47例ECP患者作回顧性分析。結(jié)果38例經(jīng)胃鏡確診為ECP，4例經(jīng)改變生活方式和飲食習(xí)慣，抑酸和促胃腸動(dòng)力藥物治療癥狀得到改善。結(jié)論 ECP因急性胸痛就診在急診科較常見(jiàn)，當(dāng)排除心源性胸痛、肺部病變、神經(jīng)痛等后，要警惕ECP的可能。

[關(guān)鍵詞]急性食管源性胸痛；誤診；冠心??；心絞痛

中圖分類號(hào)：R441.1；R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2015）05-0391-02

由于生活方式和飲食習(xí)慣的改變，近幾年食管源性胸痛（ECP）的發(fā)病率逐漸升高，胸痛癥狀在排除了心源性后，最有可能的病因就是由ECP引起。因部分ECP缺少典型癥狀，臨床有時(shí)很難確診，容易造成誤診，有部分患者甚至?xí)婚L(zhǎng)期誤診，現(xiàn)將我科的42例ECP誤診原因總結(jié)如下。

1.資料和方法

1.1.一般資料：選取2010年1月至2014年6月我院診治的ECP患者42例，男26例，女18例，年齡24-86歲，平均（59.34±5.75）歲。臨床表現(xiàn)：39例ECP患者缺少ECP典型的燒心、反流癥狀，3例伴有燒心、反流癥狀。42例患者均以急性胸痛、胸悶發(fā)作來(lái)我科就診，21例患者在夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)胸痛、胸悶，但否認(rèn)有端坐呼吸，17例胸痛發(fā)作于進(jìn)食后，4例患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛胸悶。在全部42例病例中伴有左上肢、左肩部放射痛的共6例，伴有心悸13例，伴有咽部不適7例，伴有咳嗽、氣促6例，伴有中上腹痛、不適6例，有心律不齊1例，有肺部干濕性音的4例，中上腹壓痛6例。

1.2.誤診情況：本次42例病例均以發(fā)作性急診胸痛、胸悶就診，均被誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD）引起的胸痛，全部病例用治療CAD藥物，療效差。誤診時(shí)間從癥狀出現(xiàn)至確診為1個(gè)月-2年。

1.3.診治經(jīng)過(guò)：42例患者全部經(jīng)心電圖（ECG）或動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、胸部X線片或胸部CT檢查，33例行冠狀動(dòng)脈造影檢查，11例行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查。

1.3.1.ECJ或動(dòng)態(tài)心電圖檢查：42例患者均經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其中正常心電圖19例，左心室肥厚伴勞損的5例，房性期前收縮的3例，心肌缺血有5例，竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩各2例，左、右束支傳導(dǎo)阻滯各2例，竇性心律不齊2例。

1.3.2.胸片或胸部CT檢查：42例患者均經(jīng)胸片或胸部CT檢查，提示肺部無(wú)明顯異常的38例，2例提示肺部慢性感染，2例提示主動(dòng)脈鈣化。

1.3.3.心臟超聲心動(dòng)圖和腹部B超檢查：42例患者均經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖和腹部B超檢查心臟超聲心動(dòng)圖42例無(wú)明顯異常。腹部B超提示正常的31例，脂肪肝的7例，膽囊炎或膽囊結(jié)石的4例。

1.3.4.冠狀動(dòng)脈造影檢查和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查：42例患者中有33例行冠狀動(dòng)脈造影檢查，33例行冠狀動(dòng)脈造影檢查后排除CAD，11例行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查陰性不支持CAD。

1.3.5.胃鏡檢查：42例患者中有38例行胃鏡檢查，disease，GERD）的有34例，食管2例，食管運(yùn)動(dòng)異常2例，其中合并有食管裂孔疝1例，Barrett食管2例，食管狹窄1例。

2.結(jié)果

38例經(jīng)胃鏡確診為胃食管反流病，4例患者拒絕胃鏡檢查，患者經(jīng)過(guò)改變生活方式和飲食習(xí)慣，并服用抑酸和促胃腸動(dòng)力藥物治療后癥狀得到改善。

3.討論

3.1.發(fā)病原因及機(jī)制：臨床上引起胸痛的原因很多，并較復(fù)雜，主要有心血管、呼吸、消化系統(tǒng)及縱隔等原因所致，特別是對(duì)于急性心源性和肺源性引起的胸痛患者，常較危重，故此，臨床醫(yī)生首先將胸痛與急性冠脈綜合征聯(lián)系起來(lái)，常常忽視了ECP引起的胸痛。在所有非心源性胸痛中約50%的原因與食管疾病有關(guān)，稱為食管源性胸痛。ECP病因較多，有食管運(yùn)動(dòng)異常、GERD、食管血腫、食管穿孔、食管腫瘤等，其中以GERD最為常見(jiàn)，GERD的主要發(fā)病機(jī)制是抑制反流的作用降低和強(qiáng)酸性反流物對(duì)食管粘膜刺激的結(jié)果，當(dāng)反流物進(jìn)入食管后，胃酸會(huì)對(duì)食管產(chǎn)生損傷，并且是所有反流物中作用最強(qiáng)的，胃酸和胃蛋白酶是反流物中損傷食管粘膜的主要成分，侵蝕食管上皮細(xì)胞的角化層，并使之變薄或脫落。近年來(lái)對(duì)胃食管反流病監(jiān)測(cè)證明存在膽汁反流，在膽汁反流時(shí)，非結(jié)合膽鹽及胰酶也參與損傷食管粘膜，反流入食管引起具有特征性的燒心和反流，被稱為典型癥狀，還可以如引起呼吸系統(tǒng)刺激性咳嗽出現(xiàn)食管外癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎，近年來(lái)有研究表明GERD與部分反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘、慢性咳嗽、癔球癥、咽炎及夜間呼吸暫停等有關(guān)。西方國(guó)家CERD發(fā)病率比我國(guó)高，人群當(dāng)中約7%-15%，而我國(guó)發(fā)病率低于西方國(guó)家，病情程度也較西方國(guó)家輕，這種地域性差異可能與種族和飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。在慢性胸痛患者當(dāng)中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示無(wú)異常中仍還有1/3左右是由食管疾病導(dǎo)致。

3.2.誤診原因分析：食管和心臟同屬植物神經(jīng)支配，食管粘膜受到刺激，中樞神經(jīng)把食管傳入的疼痛信息錯(cuò)誤定位于胸部，表現(xiàn)出類似于心絞痛樣的胸痛，容易誤診為心絞痛，部分患者嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)放射痛，放射部位常常和心絞痛常見(jiàn)放射部位一致，更容易造成誤診誤治。胸痛也可因疼痛本身應(yīng)激引起神經(jīng)反射或心肌內(nèi)酸性物質(zhì)增多，導(dǎo)致引起冠狀動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)心絞痛。在本組42例病例中，39例ECP患者因缺少ECP典型的燒心、反流癥狀而被誤診，3例雖伴有燒心、反流癥狀，但臨床醫(yī)師對(duì)ECP認(rèn)識(shí)不足，加上一旦出現(xiàn)胸痛癥狀理所當(dāng)然認(rèn)為是心絞痛所致，誤診為冠心病。

3.3.診治體會(huì)：GERD和CAD都以中老年人多見(jiàn)，胸痛部位也多在胸骨后，不易區(qū)分，為診斷帶來(lái)困難，在臨床上，可能同時(shí)存在ECP和CAD，胸痛為二者共同所引起，其診斷更加困難。但根據(jù)此次42例誤診我們體會(huì)到，GERD胸痛多在食后1小時(shí)左右出現(xiàn)，在半臥位、前屈位及增加腹壓可誘發(fā)，于進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)酸食物可加重，運(yùn)動(dòng)后反而減輕，而CAD胸痛常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，運(yùn)動(dòng)后加重。心絞痛持續(xù)時(shí)間多為3-5分鐘，如持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘以上多為急性冠脈綜合征，心電圖常有典型的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌壞死標(biāo)記物陽(yáng)性。而GERD胸痛時(shí)間一般都超過(guò)15分鐘，有的可達(dá)1小時(shí)，ECP心電圖可有ST-T改變，但多為非特異性，更缺少動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，心肌壞死標(biāo)記物陰性。ECP胸痛性質(zhì)多為燒灼痛，在病情嚴(yán)重時(shí)為劇烈刺痛，少部分可有壓榨樣痛，而CAD引起的胸痛多呈絞榨樣痛并有重壓窒息感為主，也可有燒灼感，而急性冠脈綜合征疼痛更為劇烈。食管痙攣、賁門失馳緩癥引起的胸痛服用硝酸甘油治療部分可以有所緩解，這和CAD引起的胸痛被硝酸甘油所緩解相似，有時(shí)鑒別診斷較難，但前者硝酸甘油起效時(shí)間大多超過(guò)10分鐘以上，對(duì)其它ECP引起的胸痛者無(wú)效，服用抑酸類、促胃腸道動(dòng)力藥物常能緩解。CAD引起的胸痛在停止活動(dòng)后即可緩解，硝酸甘油等硝酸酯類藥物在幾分鐘內(nèi)使胸痛緩解。

ECP患者除有一半引起胸痛外，GERD無(wú)典型癥狀是造成誤診的主要原因之一，因此，對(duì)類似CAD樣胸痛的患者，在其它疾病難以解釋時(shí)，或經(jīng)過(guò)正規(guī)CAD藥物治療后胸痛仍未緩解的，即使無(wú)GERD癥狀，也應(yīng)高度懷疑GERD存在，應(yīng)選擇必要的輔助檢查，如胃鏡、食管鋇餐、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓等.其中胃鏡是確診GERD最準(zhǔn)確的方法。如考慮為ECP，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，對(duì)于拒絕內(nèi)鏡檢查或者不能耐受的患者，可以考慮先給予抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥試驗(yàn)性治療。因ECP和冠心病兩者引起的胸痛較相似，患者往往在心血管內(nèi)科和呼吸內(nèi)科就診，而醫(yī)務(wù)人員缺少對(duì)ECP的認(rèn)識(shí)，才導(dǎo)致ECP的誤診誤治。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真體格檢查，提高對(duì)ECP的認(rèn)識(shí)，提高自身業(yè)務(wù)水平，才能減少ECP的誤診誤治。endprint