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        擴(kuò)張型心肌病31例臨床分析及療效觀察

        2016-01-15 08:55:56郭美群
        心腦血管病防治 2015年3期
        關(guān)鍵詞:擴(kuò)張型心肌病臨床分析心力衰竭

        郭美群

        [關(guān)鍵詞]擴(kuò)張型心肌??;心力衰竭;臨床分析

        中圖分類號:R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B 文章編號:1009-816X(2015)03-0229-02

        擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardionyopathy,DCM)是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。該病較為常見,常并發(fā)心律失常,預(yù)后差,確診后5年死亡率達(dá)50%,故早期確診,盡早合理的干預(yù)治療,預(yù)防病情惡化及預(yù)防猝死至關(guān)重要。為提高對本病的認(rèn)識,現(xiàn)將本院收治的31例DCM患者的臨床特點(diǎn)及療效總結(jié)如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:入選本院2011年1月至2013年12月期間收治的31例DCM患者,其中男20例,女11例,年齡39~62歲,平均(44.32±11.52)歹,病程3~30個月。所有患者中無心力衰竭臨床癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)確診為6例(19.35%),有心力衰竭臨床癥狀而確診為25例(80.65%)。參照1999年全國心肌炎心肌病專題研討會共識確立納入標(biāo)準(zhǔn),診斷DCM依據(jù):①有心力衰竭臨床表現(xiàn),如氣急,甚至端坐呼吸、水腫或肝臟大,奔馬律等;②心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低,射血分?jǐn)?shù)≤40%;③心臟擴(kuò)大:心胸比值>0.5,超聲心動圖示全心擴(kuò)大,左心室擴(kuò)大明顯,左心室舒張末期內(nèi)徑≥55mm;④入選前未給予系統(tǒng)的抗心力衰竭治療。排除標(biāo)準(zhǔn):各種病因明確的器質(zhì)性心臟病,如病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、先天性心血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退性心臟病、肺源性心臟病和惡性腫瘤等。其中并發(fā)高血壓病10例,并發(fā)糖尿病為6例,并發(fā)心房顫動14例,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于35%有12例(38.71%),左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>60mm有15例(48.39%)。

        1.2 方法:采用PHILIPS系列iE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動圖檢查,用美國雅培公司AXSYM全自動化學(xué)發(fā)光分析儀及其試劑檢測血漿B型尿鈉肽(BNP)。入選患者曾有心力衰竭臨床癥狀者均給予利尿劑、硝酸酯類治療。排除禁忌證者均給于ACEI、β-受體阻滯劑治療,經(jīng)上述治療后心力衰竭癥狀仍無法緩解者,給予強(qiáng)心藥物治療,根據(jù)心力衰竭癥狀、血壓、體重、胸腔積液、浮腫等調(diào)整治療方案。適于心臟再同步治療(CRT)、心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)治療建議相應(yīng)治療。隨訪6至24個月后,復(fù)查超聲心電圖、血BNP、6分鐘步行試驗(yàn)等參數(shù),進(jìn)行治療前后對比分析。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用( ±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        本組患者給予利尿劑、ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸脂類或強(qiáng)心藥治療,大部分患者心力衰竭臨床癥狀均能很快得到緩解,并維持長期治療有效。治療6~24個月后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見LVEF、心功能分級、血BNP、心率、6分鐘步行試驗(yàn)等參數(shù)明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。LVEDD有所改善,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。另14例心房顫動患者接受華法林抗凝為11例,控制INR在2.0~3.0。符合CRT適應(yīng)證者有5例,其中2例置入CRT治療,其中2例同時符合ICD適應(yīng)證則置入CRT-D。有2例在隨訪期間發(fā)生心跳驟停搶就無效死亡。

        3 討論

        DCM是一個排除性診斷,即排除其他特異性原因造成的心臟擴(kuò)大,心功能不全,根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查即可做出診斷。擴(kuò)張型心肌病預(yù)后差,確診后5年死亡率達(dá)50%,故早期確診,及時干預(yù)治療,預(yù)防病情惡化及預(yù)防猝死至關(guān)重要。

        本文提示,DCM患者經(jīng)合理藥物治療6~24個月后,可見LVEF、心功能分級、血BNP、心率、6分鐘步行試驗(yàn)等參數(shù)明顯改善。LVEDD改善不明顯,考慮與心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑、心肌纖維化、心室心肌細(xì)胞已發(fā)生重構(gòu)等因素有關(guān),但治療療程尚短,可進(jìn)一步跟蹤觀察。

        DCM,臺療原則是保護(hù)心肌代償能力、糾正心力衰竭、控制心律失常和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥,阻止或延緩病情進(jìn)展、提高生存率。其中對緩解心力衰竭癥狀及改善預(yù)后最為關(guān)鍵。依據(jù)本文31例DCM患者觀察分析,有如下體會:(1)保持正常休息,適當(dāng)活動,避免呼吸道感染,心力衰竭時低鹽飲食,控制輸液量。(2)糾正心力衰竭和控制心律失常。有心力衰竭癥狀者,終身服用利尿劑。所有患者若無禁忌證,均應(yīng)使用ACEI、β-受體阻滯劑藥物,有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素‘血管緊張素 醛固酮系統(tǒng),藥物需要小劑量,逐漸遞增,緩慢達(dá)到目標(biāo)劑量。上述治療后仍有癥狀者,可加用強(qiáng)心藥。(3)有心房顫動、附壁血栓形成或栓塞史者需要抗凝治療。(4)對于經(jīng)充分藥物治療后NYHA心功能分級為Ⅲ或非臥床Ⅳ級的患者,寬QRS波患者需要CRT,其治療適應(yīng)證LVEF≤35%;左束支阻滯QRS波≥120ms,非左束支阻滯QRS波≥150ms;預(yù)期有質(zhì)量的壽命在1年以上。目前隨著起搏器技術(shù)的不斷進(jìn)展,對于規(guī)范藥物治療效果仍欠佳的患者,CRT/D是非藥物治療的主要手段,近幾年以來多個循證醫(yī)學(xué)研究已證實(shí),對于中重度心力衰竭患者CRT/D治療可減少因心力衰竭再次住院率,提高運(yùn)動耐量,減少死亡率。本文中植入CRT/D有4例,占12.9%,比例較高,顯示了目前器械治療的地位。2013年歐洲最新CRT指南可見植入CRT適應(yīng)證較前放寬,心功能Ⅱ級亦歸入適應(yīng)證里,器械治療重要性及有效性得到進(jìn)一步公認(rèn)。(5)嚴(yán)重心力衰竭內(nèi)科治療無效的患者可考慮心臟移植。endprint

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