阮園++吳天鳳++袁放++王亞利

[摘要] 目的探討2型糖尿病合并代謝綜合征患者靜息心率與冠狀動脈病變的相關性。方法納入本院內分泌科和心血管科收治的146例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，根據靜息心率（RHR）進行四分位法分組，分別為Nl組（47～67次/分，34例），N2組（68～72次/分，35例），N3組（73～77次/分，41例），N4組（78～98次/分，36例），觀察四組間臨床資料及冠狀動脈造影檢查結果，分析靜息心率與冠狀動脈病變的相關性。結果代謝綜合征患者靜息心率與冠狀動脈病變程度之間有正相關。結論在2型糖尿病合并代謝綜合征患者中，靜息心率與冠狀動脈病變關系明確。

[關鍵詞]2型糖尿??；代謝綜合征；靜息心率；冠狀動脈

中圖分類號：R587.1； R54 文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2015）03-0197-03

最新公布的一項全國性流行性調查研究指出，中國成年人中近12%患有2型糖尿?。═2DM），而糖尿病前期的患病率大約為50%。合并有2型糖尿病的代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）人群總數更為龐大，該人群中心血管終點事件發(fā)生率高，以冠狀動脈粥樣硬化性疾病為代表的心血管疾病直接危及生命。已有研究證實血糖、血脂、血壓對大血管病變的影響，但臨床發(fā)現同樣是2型糖尿病合并代謝綜合征的患者，心血管病變特別冠狀動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生率或嚴重程度會有不同。國內有少量關于靜息心率與靶器官損害的相關性研究，但并無針對冠狀動脈病變的研究。本文探討2型糖尿病合并代謝綜合征患者靜息心率與冠狀動脈的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2013年1月至2014年3月住院確診2型糖尿病合并代謝綜合征患者共146例。其中男100例，女46例，年齡36～92歲，平均（64.38±11.37）歲。

入選標準：2型糖尿病合并有代謝綜合征病程大于6個月，1月內未發(fā)生急性心腦血管事件。排除標準：（1）1型糖尿病、特殊類型糖尿?。唬?）肥厚型、擴張型心肌??；（3）起搏心律、心房顫動等非竇性心律；（4）明顯肝腎功能異常；（5）妊娠、哺乳期或長期服用避孕藥；（6）影響心率的疾病如甲狀腺功能亢進、貧血等；（7）腫瘤及結締組織?。唬?）急慢性感染等。代謝綜合征診斷標準：按照中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）建議，具備以下4項組成中的3項或全部者：（1）超重和（或）肥胖體質指數（BMI）≥25.0（kg/m2）；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L及（或）餐后2小時血糖（2hPG）≥7.8mmol/L，及（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓≥140/90mmHg，及（或）已確認為高血壓并治療者；（4）血脂紊亂：空腹血甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.9mmol/L（男）或<1.0mmol/L（女）。

1.2 方法：

1.2.1 靜息心率測定：所有患者均休息5分鐘，取平臥位，用標準12導聯心電圖儀記錄12導聯心電圖，選擇II導聯描記10個心動周期，用平均R-R間期計算出靜息心率（RHR）。所有研究對象靜息心率范圍47～98次/分，根據四分位法（切點分別為25%、50%、75%）分為四組：Nl組（34例，靜息心率47～67次/分），N2組（35例，靜息心率68～72次/分），N3組（41例，靜息心率73～77次/分），N4組（36例，靜息心率78～98次/分）。

1.2.2 臨床及生化指標測定：測量身高、體重，BMI、用標準方法檢測血壓2次后取平均值。禁食10小時以上于次日晨起空腹采靜脈血，檢測指標包括：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAIC）、血肌酐（Scr）、血空腹C肽、TG、總膽固醇（TC）、HDLC、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白（apoA）。標本采集應用美國Beckman全自動生化分析儀、美國Beckman Ar-ray360血特種蛋白分析儀等儀器。

1.2.3 冠狀動脈造影：觀察指標包括冠狀動脈病變部位、病變支數及狹窄程度。主要觀察6支血管段，即左側冠狀動脈主干、左前降支、第一對角支、左回旋支、鈍圓支、右側冠狀動脈主干及后降支。對冠狀動脈狹窄的判斷采用國際上通用的方法，計算公式為：狹窄率：（狹窄近心端正常血管直徑一狹窄處直徑）/狹窄近心端正常血管直徑×100%。根據美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）冠狀動脈造影指南，采用Gensini評分系統對每支冠狀動脈血管狹窄程度進行定量評分：狹窄小于25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分。不同節(jié)段冠狀動脈乘以相應系數：左主干病變得分×5；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，遠段得分×1；第1對角支得分×1，第2對角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，遠段和后降支得分均×1，后側支得分×0.5；右冠狀動脈近、中、遠段和后降支得分均×1。最終積分為各分支積分之和。

1.3 統計學處理：應用SPSS19.0版軟件包處理。冠狀動脈積分經檢驗非正態(tài)分布，轉換為（1g冠狀動脈積分）符合正態(tài)分布。計量資料呈正態(tài)分布者以（±s）表示，計數資料以百分比表示。多組均數比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t分析。非正態(tài)分布數據采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Nl-N4組患者臨床資料、l冠狀動脈積分比較：見表1。Nl-N4四組患者的BMI旨數、收縮壓、β受體阻滯劑使用百分比組間差異均無統計學意義（P>0.05）。四組間RHR、DBP、lg冠狀動脈積分值組間差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 多因素分析顯示：在校正FPG、DBP、LDL-C因素后，平均靜息心率與冠狀動脈積分呈正相關性（，：0.59，P<0.05）。進一步以lg冠狀動脈積分為因變量，以RHR、年齡、BMI、SBP、DBP、FPG、HbAIC、TC、LDL-C、HDL-C、TG、Scr為自變量，行多元逐步回歸分析，結果顯示：RHR、HbAIC分別為lg冠狀動脈積分的獨立相關因素（t=2.0，b=0.02，P<0.05；t=2.8，b=0.10，P<0.01）。

3 討論

RHR反映心臟功能的最直接狀態(tài)，RHR增快是心血管疾病病死率增加及預后不良的主要危險因素之一。目前多項研究提示2型糖尿病患者可能會出現靜息心率變化，患者空腹血糖水平與心率變異性呈負相關，有研究提示在單純2型糖尿病患者中，靜息心率的變化與冠狀動脈病變呈正相關。

冠狀動脈粥樣硬化性疾病是目前心血管疾病中最重要的疾病之一，包括血脂、血壓、血糖、炎癥因子等都已經是冠心病比較明確的高危因素。目前研究顯示靜息心率可能是新的冠心病高危因素，是心血管疾病及全因死亡的獨立危險因素：無論是否存在冠狀動脈鈣化基礎，RHR逐步升高與進展性冠狀動脈鈣化程度有關。此外，RHR水平還直接影響老年冠心病患者的預后。因此，維也納第20屆歐洲心臟病學會上，特別重申了減慢心率應成為心血管病防治的一個靶點。

糖尿病大血管病變明顯增加急性冠狀動脈綜合癥發(fā)生率，糖尿病自主神經的病變對于心血管事件的影響也逐步得到認識。代謝綜合征是一組以胰島素抵抗為核心的復雜臨床綜合癥候群，與冠狀動脈病變同樣具有千絲萬縷的聯系。關于MS與靜息心率關系的報道目前結論還不是很肯定。有研究發(fā)現MS組分不斷增加的過程中靜息心率有逐步升高趨勢，提不RHR可能是MS的一個簡易預測指標。

MS疋在臨床工作中相當普遍，探究其發(fā)病機制和干預環(huán)節(jié)具有重要價值。本文是以2型糖尿病為基礎的代謝綜合征患者，試圖探討在這類人群中是否同樣需要控制靜息心率，減少冠狀動脈病變的程度及進展。結果提示：代謝綜合征人群根據靜息心率分層，冠狀動脈病變積分具有明顯差異，特別是靜息心率偏快時冠狀動脈病變的改變尤為顯著。因此，在綜合預防大血管病變的臨床實際工作中，除了合理降糖、降壓、降脂以外，靜息心率也是一項額外危險因子。

本研究下一階段需要進一步擴大樣本量及延長前瞻性研究時間，判斷2型糖尿病合并代謝綜合征與靜息心率、冠狀動脈病變三者間關系，觀察合理的靜息心率參考范圍，觀察應用β受體阻滯劑等控制心率藥物應用下大血管病變轉歸情況。

綜上所述，2型糖尿病合并MS患者中，冠狀動脈病變程度隨著靜息心率的增快而加重，靜息心率是影響冠狀動脈病變的獨立危險因素之一，臨床工作中合理控制靜息心率有利于減少大血管病變程度。endprint