張金強(qiáng)++羅應(yīng)超

[摘要] 目的對(duì)比不同起搏部位對(duì)左心室功能影響。方法將植入永久心臟起搏器手術(shù)患者130例根據(jù)起搏部位不同分為A組（右室心尖部，35例）、B組（右室高位間隔面，25例）、C組（右室中位間隔面，28例）、D組（右室低位間隔面，32例）。比較四組患者術(shù)前和術(shù)后1.5年左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、血清N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、QRS波群時(shí)限、心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果與術(shù)前比較，A組術(shù)后1.5年LVEF降低（P<0.05），A、D組患者術(shù)后LVEDV有不同程度增加；術(shù)后1.5年四組患者LVEDV比較，A組最大（P<0.05）。與術(shù)前比較，A、B、D組術(shù)后NT-proBNP均有不同程度增加；術(shù)后1.5年四組患者NT-proBNP比較，A組最大（P<0.05）。術(shù)后1.5年四組患者QRS波群時(shí)限比較，A組最寬，c組最窄（P<0.05）。C組患者心血管事件發(fā)生率（3.6%）低于A組（40.O%）及D組（21.9%）（P<0.05）。結(jié)論右室中位間隔面起搏對(duì)左心室功能影響小，心血管事件發(fā)生率低，可作為植入永久心臟起搏器的最佳部位。

[關(guān)鍵詞]右心室；間隔面；起搏部位；心功能

中圖分類號(hào)：R54； R318.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2015）03-0191-04

心室起搏器植入部位的選擇對(duì)實(shí)現(xiàn)生理性起搏至關(guān)重要。根據(jù)心室的激動(dòng)傳導(dǎo)路徑，能夠較好地保持左、右心室間同步激動(dòng)的部位為右心室間隔面，可降低心尖部起搏（ RVAP）對(duì)心功能造成的不良影響。反映心室激動(dòng)的同步性的指標(biāo)為QRS時(shí)限，QRS時(shí)限越寬，提示左、右心室激動(dòng)及收縮順序的同步性越差，左心室收縮能力越差。本文分析比較以心尖部、右心室高、中、低間隔部的心室起搏點(diǎn)對(duì)患者心功能的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2013年3月在我院植入永久心臟起搏器手術(shù)的患者130例，根據(jù)心臟起搏器起搏部位的不同分為A組（右心室心尖部，35例，均為2011年病例）、B組（右心室高位間隔面，25例）、C組（右心室中位間隔面，28例）、D組（右心室低位間隔面，32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有臨床表現(xiàn)的緩慢型心律失常，包括房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征；②符合植入永久心臟起搏器手術(shù)適應(yīng)證；③患者已簽訂知情同意書。年齡、性別、起搏模式、心律失常在A、B、C、D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：選用主動(dòng)螺旋導(dǎo)線作為右心室起搏導(dǎo)線，其中B組患者導(dǎo)線位于右心室高位起搏間隔面區(qū)域內(nèi)，C組患者導(dǎo)線位于右心室中位起搏間隔面區(qū)域內(nèi)，D組患者導(dǎo)線位于右心室低位起搏間隔面區(qū)域內(nèi)。根據(jù)不同起搏部位的影像學(xué)分區(qū)法聯(lián)合QRS波群電軸、形態(tài)、時(shí)限對(duì)起搏導(dǎo)線部位進(jìn)行定位判斷。影像學(xué)分區(qū)法：①根據(jù)后前位X光片椎體影與心影的相對(duì)距離劃分3個(gè)心影區(qū)域，以判斷導(dǎo)線的位置高度：離心影底部大于1個(gè)椎體影高度為高位，離心影底部1.5～2個(gè)椎體影高度為中位，離心影底部小于1.5個(gè)椎體影高度為低位。②根據(jù)左前斜位30～40°X光片判斷導(dǎo)線的左右位置：導(dǎo)線位于右心室間隔面的征象為導(dǎo)線頭端向著脊柱一側(cè)，且導(dǎo)線與脊柱垂直，典型的“鵝頸樣”改變。③根據(jù)右前斜位300X光片判斷導(dǎo)線的前后位置：從脊柱右側(cè)將心影左右緣最大徑縱向分為四等分，其中第3、4等分位于右心室。不同起搏部位QRS波群改變：①間隔面高位：電軸右偏，形態(tài)與右心室流出道室性期前收縮或室性心動(dòng)過速相似，較寬時(shí)限。②間隔面中位：電軸正常，形態(tài)與經(jīng)His束向下傳導(dǎo)類似，最窄時(shí)限。③電軸左偏，形態(tài)類似于右心室心尖部搏動(dòng)圖，較寬時(shí)限，在T導(dǎo)聯(lián)顯示為R型，在下壁導(dǎo)聯(lián)顯示為QS型。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與隨訪情況：包括手術(shù)前和術(shù)后1.5年左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、血清N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、QRS波群時(shí)限、心血管事件發(fā)生情況。①LVEF、LVEDV通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)定。②QRS波群時(shí)限定義為起搏信號(hào)開始出現(xiàn)點(diǎn)到QRS波終點(diǎn)之間的距離。選?、?qū)?lián)作為測(cè)量導(dǎo)聯(lián)，以連續(xù)3個(gè)起搏QRS波群時(shí)限的均值作為最終值。③采用Cobas全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血清NT-proBNP水平。④心血管事件定義為植入永久心臟起搏器患者手術(shù)后由于心力衰竭需住院治療或以心臟為死因。⑤手術(shù)后1.5年內(nèi)定期通過門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、血清NT-proBNP測(cè)定等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（+s）表示，四組間比較行方差分析，兩兩組間比較行LSD法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)與QRS波群時(shí)限比較：與術(shù)前比較，A組術(shù)后1.5年LVEF降低（P<0.05）。與術(shù)前比較，A、D組患者術(shù)后LVEDV有不同程度增加；術(shù)后1.5年四組患者LVEDV比較，A組最大（P<0.05）。與術(shù)前比較，A、B、D組術(shù)后NT-proBNP均有不同程度增加；術(shù)后1.5年四組患者NT-proBNP比較，A組最大（P<0.05）。術(shù)后1.5年四組患者QRS波群時(shí)限比較，A組最寬，C組最窄（P<0.05）。四組患者手術(shù)前LVEF、 LVEDV、NT-proBNP、QRS波群時(shí)限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。見表2。

2.2 四組患者心血管事件發(fā)生情況比較：A、B、C、D組患者發(fā)生心血管事件分別為14例（40.00%）、5例（20.00%）、1例（3.57%）、7例（21.88%）。C組患者心血管事件發(fā)生率低于A組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心血管事件發(fā)生率在B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，心室起搏器在臨床上的使用越來越廣泛，心室起搏部位的選擇也越來越受到關(guān)注，以往研究表日月，長(zhǎng)期右心尖起搏可對(duì)心臟功能造成負(fù)面影響，并可導(dǎo)致心室重構(gòu)。非生理性起搏可能導(dǎo)致心房顫動(dòng)、左心衰竭和病死率的增加。本文中A組患者為2011年入組研究，并未做長(zhǎng)期右心尖起搏，納入A組作為對(duì)照組以觀察其他起搏部位的增益。在2011年后業(yè)內(nèi)主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為：不管是從機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)上還是從病理及臨床實(shí)驗(yàn)上講右心室心尖部起搏并不能使心臟獲益。因此，選擇最佳的起搏方式和起搏部位至關(guān)重要，而右心室間隔面具有保持左右心室間同步刺激和減少心尖起搏對(duì)心臟的不利影響的優(yōu)點(diǎn)。

QRS時(shí)限為較為可靠的預(yù)測(cè)心臟再同步化治療療效的指標(biāo)，為評(píng)估左、右心室收縮同步的重要條件。ORS時(shí)限的寬大畸形的程度和左、右心室收縮和激動(dòng)順序的同步性相關(guān)，并在一定條件下，與心功能指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，QRS時(shí)限的寬大畸形的程度越高，提示左心室收縮能力越差，左、右心室收縮和激動(dòng)順序的同步性越差。提示左右心室收縮近似生理性起搏為窄QRS，獲得最窄QRS的部位為最佳的心室起搏部位，其最接近自身傳導(dǎo)系統(tǒng)，即生理性起搏。NT-proBNP為診斷心力衰竭的指標(biāo)之一，低水平NT-proB-NP有助于排除患者心力衰竭的可能，提示心臟功能較好。本文發(fā)現(xiàn)，右心室中位間隔面起搏組患者的血清NT-proBNP最低，QRS波群時(shí)限最窄，心血管事件發(fā)生率低，因此，右心室中位間隔面起搏最接近生理性起搏，對(duì)心功能的負(fù)面影響最小，可能為最佳的起搏導(dǎo)線植入部位。

本文發(fā)現(xiàn)，與右心室間隔起搏（RVSP）組患者比較，右心室心尖部起搏（RVAP）組患者的LVEDV明顯增加，LVEF明顯減少，血清NT-proBNP明顯增加，明顯降低了左心室的功能并增加亍心血管事件的發(fā)生率，與以往研究結(jié)果一致。有研究表明，當(dāng)ORS時(shí)限200ms時(shí)具有較高的特異度和靈敏度預(yù)測(cè)左心室收縮功能不全。右心室間隔起搏時(shí)，希氏束接近心室最早激動(dòng)點(diǎn)，心室激動(dòng)從室間隔傳至心尖和雙心室，最后止于心底部，雙心室激動(dòng)傳導(dǎo)基本同步并且傳導(dǎo)順序與生理狀態(tài)的心室激動(dòng)傳導(dǎo)順序接近。因此，RVSP對(duì)左心功能影響小，心血管事件發(fā)生率低，并以右室中位間隔面起搏最佳。

綜上所述，RVSP優(yōu)于RVAP，RVSP對(duì)左心功能影響小，心血管事件發(fā)生率低，而在RVSP患者中，右心室中位間隔面起搏患者的血清NT-proBNP最低、QRS波群時(shí)限最窄、心血管事件發(fā)生率低。右心室中位間隔起搏的QRS時(shí)限最窄，能夠降低心室重構(gòu)的發(fā)生率，并有利手改善左心室的收縮功能，降低心血管事件發(fā)生，因此，右心室中位間隔起搏可能為最佳的起搏部位。