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        不同起搏部位對(duì)左心室功能影響的對(duì)比研究

        2016-01-15 08:35:49張金強(qiáng)羅應(yīng)超
        心腦血管病防治 2015年3期
        關(guān)鍵詞:右心室心功能

        張金強(qiáng)++羅應(yīng)超

        [摘要] 目的對(duì)比不同起搏部位對(duì)左心室功能影響。方法將植入永久心臟起搏器手術(shù)患者130例根據(jù)起搏部位不同分為A組(右室心尖部,35例)、B組(右室高位間隔面,25例)、C組(右室中位間隔面,28例)、D組(右室低位間隔面,32例)。比較四組患者術(shù)前和術(shù)后1.5年左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、血清N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、QRS波群時(shí)限、心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果與術(shù)前比較,A組術(shù)后1.5年LVEF降低(P<0.05),A、D組患者術(shù)后LVEDV有不同程度增加;術(shù)后1.5年四組患者LVEDV比較,A組最大(P<0.05)。與術(shù)前比較,A、B、D組術(shù)后NT-proBNP均有不同程度增加;術(shù)后1.5年四組患者NT-proBNP比較,A組最大(P<0.05)。術(shù)后1.5年四組患者QRS波群時(shí)限比較,A組最寬,c組最窄(P<0.05)。C組患者心血管事件發(fā)生率(3.6%)低于A組(40.O%)及D組(21.9%)(P<0.05)。結(jié)論右室中位間隔面起搏對(duì)左心室功能影響小,心血管事件發(fā)生率低,可作為植入永久心臟起搏器的最佳部位。

        [關(guān)鍵詞]右心室;間隔面;起搏部位;心功能

        中圖分類號(hào):R54; R318.11

        文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1009-816X(2015)03-0191-04

        心室起搏器植入部位的選擇對(duì)實(shí)現(xiàn)生理性起搏至關(guān)重要。根據(jù)心室的激動(dòng)傳導(dǎo)路徑,能夠較好地保持左、右心室間同步激動(dòng)的部位為右心室間隔面,可降低心尖部起搏( RVAP)對(duì)心功能造成的不良影響。反映心室激動(dòng)的同步性的指標(biāo)為QRS時(shí)限,QRS時(shí)限越寬,提示左、右心室激動(dòng)及收縮順序的同步性越差,左心室收縮能力越差。本文分析比較以心尖部、右心室高、中、低間隔部的心室起搏點(diǎn)對(duì)患者心功能的影響。

        1 資料及方法

        1.1 一般資料:選取2011年1月至2013年3月在我院植入永久心臟起搏器手術(shù)的患者130例,根據(jù)心臟起搏器起搏部位的不同分為A組(右心室心尖部,35例,均為2011年病例)、B組(右心室高位間隔面,25例)、C組(右心室中位間隔面,28例)、D組(右心室低位間隔面,32例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①有臨床表現(xiàn)的緩慢型心律失常,包括房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征;②符合植入永久心臟起搏器手術(shù)適應(yīng)證;③患者已簽訂知情同意書。年齡、性別、起搏模式、心律失常在A、B、C、D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        1.2 方法:選用主動(dòng)螺旋導(dǎo)線作為右心室起搏導(dǎo)線,其中B組患者導(dǎo)線位于右心室高位起搏間隔面區(qū)域內(nèi),C組患者導(dǎo)線位于右心室中位起搏間隔面區(qū)域內(nèi),D組患者導(dǎo)線位于右心室低位起搏間隔面區(qū)域內(nèi)。根據(jù)不同起搏部位的影像學(xué)分區(qū)法聯(lián)合QRS波群電軸、形態(tài)、時(shí)限對(duì)起搏導(dǎo)線部位進(jìn)行定位判斷。影像學(xué)分區(qū)法:①根據(jù)后前位X光片椎體影與心影的相對(duì)距離劃分3個(gè)心影區(qū)域,以判斷導(dǎo)線的位置高度:離心影底部大于1個(gè)椎體影高度為高位,離心影底部1.5~2個(gè)椎體影高度為中位,離心影底部小于1.5個(gè)椎體影高度為低位。②根據(jù)左前斜位30~40°X光片判斷導(dǎo)線的左右位置:導(dǎo)線位于右心室間隔面的征象為導(dǎo)線頭端向著脊柱一側(cè),且導(dǎo)線與脊柱垂直,典型的“鵝頸樣”改變。③根據(jù)右前斜位300X光片判斷導(dǎo)線的前后位置:從脊柱右側(cè)將心影左右緣最大徑縱向分為四等分,其中第3、4等分位于右心室。不同起搏部位QRS波群改變:①間隔面高位:電軸右偏,形態(tài)與右心室流出道室性期前收縮或室性心動(dòng)過速相似,較寬時(shí)限。②間隔面中位:電軸正常,形態(tài)與經(jīng)His束向下傳導(dǎo)類似,最窄時(shí)限。③電軸左偏,形態(tài)類似于右心室心尖部搏動(dòng)圖,較寬時(shí)限,在T導(dǎo)聯(lián)顯示為R型,在下壁導(dǎo)聯(lián)顯示為QS型。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與隨訪情況:包括手術(shù)前和術(shù)后1.5年左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、血清N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、QRS波群時(shí)限、心血管事件發(fā)生情況。①LVEF、LVEDV通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)定。②QRS波群時(shí)限定義為起搏信號(hào)開始出現(xiàn)點(diǎn)到QRS波終點(diǎn)之間的距離。選?、?qū)?lián)作為測(cè)量導(dǎo)聯(lián),以連續(xù)3個(gè)起搏QRS波群時(shí)限的均值作為最終值。③采用Cobas全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血清NT-proBNP水平。④心血管事件定義為植入永久心臟起搏器患者手術(shù)后由于心力衰竭需住院治療或以心臟為死因。⑤手術(shù)后1.5年內(nèi)定期通過門診進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容主要包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、血清NT-proBNP測(cè)定等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用(+s)表示,四組間比較行方差分析,兩兩組間比較行LSD法檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 四組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)與QRS波群時(shí)限比較:與術(shù)前比較,A組術(shù)后1.5年LVEF降低(P<0.05)。與術(shù)前比較,A、D組患者術(shù)后LVEDV有不同程度增加;術(shù)后1.5年四組患者LVEDV比較,A組最大(P<0.05)。與術(shù)前比較,A、B、D組術(shù)后NT-proBNP均有不同程度增加;術(shù)后1.5年四組患者NT-proBNP比較,A組最大(P<0.05)。術(shù)后1.5年四組患者QRS波群時(shí)限比較,A組最寬,C組最窄(P<0.05)。四組患者手術(shù)前LVEF、 LVEDV、NT-proBNP、QRS波群時(shí)限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。見表2。

        2.2 四組患者心血管事件發(fā)生情況比較:A、B、C、D組患者發(fā)生心血管事件分別為14例(40.00%)、5例(20.00%)、1例(3.57%)、7例(21.88%)。C組患者心血管事件發(fā)生率低于A組、D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心血管事件發(fā)生率在B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        近年來,心室起搏器在臨床上的使用越來越廣泛,心室起搏部位的選擇也越來越受到關(guān)注,以往研究表日月,長(zhǎng)期右心尖起搏可對(duì)心臟功能造成負(fù)面影響,并可導(dǎo)致心室重構(gòu)。非生理性起搏可能導(dǎo)致心房顫動(dòng)、左心衰竭和病死率的增加。本文中A組患者為2011年入組研究,并未做長(zhǎng)期右心尖起搏,納入A組作為對(duì)照組以觀察其他起搏部位的增益。在2011年后業(yè)內(nèi)主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為:不管是從機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)上還是從病理及臨床實(shí)驗(yàn)上講右心室心尖部起搏并不能使心臟獲益。因此,選擇最佳的起搏方式和起搏部位至關(guān)重要,而右心室間隔面具有保持左右心室間同步刺激和減少心尖起搏對(duì)心臟的不利影響的優(yōu)點(diǎn)。

        QRS時(shí)限為較為可靠的預(yù)測(cè)心臟再同步化治療療效的指標(biāo),為評(píng)估左、右心室收縮同步的重要條件。ORS時(shí)限的寬大畸形的程度和左、右心室收縮和激動(dòng)順序的同步性相關(guān),并在一定條件下,與心功能指數(shù)呈負(fù)相關(guān),QRS時(shí)限的寬大畸形的程度越高,提示左心室收縮能力越差,左、右心室收縮和激動(dòng)順序的同步性越差。提示左右心室收縮近似生理性起搏為窄QRS,獲得最窄QRS的部位為最佳的心室起搏部位,其最接近自身傳導(dǎo)系統(tǒng),即生理性起搏。NT-proBNP為診斷心力衰竭的指標(biāo)之一,低水平NT-proB-NP有助于排除患者心力衰竭的可能,提示心臟功能較好。本文發(fā)現(xiàn),右心室中位間隔面起搏組患者的血清NT-proBNP最低,QRS波群時(shí)限最窄,心血管事件發(fā)生率低,因此,右心室中位間隔面起搏最接近生理性起搏,對(duì)心功能的負(fù)面影響最小,可能為最佳的起搏導(dǎo)線植入部位。

        本文發(fā)現(xiàn),與右心室間隔起搏(RVSP)組患者比較,右心室心尖部起搏(RVAP)組患者的LVEDV明顯增加,LVEF明顯減少,血清NT-proBNP明顯增加,明顯降低了左心室的功能并增加亍心血管事件的發(fā)生率,與以往研究結(jié)果一致。有研究表明,當(dāng)ORS時(shí)限200ms時(shí)具有較高的特異度和靈敏度預(yù)測(cè)左心室收縮功能不全。右心室間隔起搏時(shí),希氏束接近心室最早激動(dòng)點(diǎn),心室激動(dòng)從室間隔傳至心尖和雙心室,最后止于心底部,雙心室激動(dòng)傳導(dǎo)基本同步并且傳導(dǎo)順序與生理狀態(tài)的心室激動(dòng)傳導(dǎo)順序接近。因此,RVSP對(duì)左心功能影響小,心血管事件發(fā)生率低,并以右室中位間隔面起搏最佳。

        綜上所述,RVSP優(yōu)于RVAP,RVSP對(duì)左心功能影響小,心血管事件發(fā)生率低,而在RVSP患者中,右心室中位間隔面起搏患者的血清NT-proBNP最低、QRS波群時(shí)限最窄、心血管事件發(fā)生率低。右心室中位間隔起搏的QRS時(shí)限最窄,能夠降低心室重構(gòu)的發(fā)生率,并有利手改善左心室的收縮功能,降低心血管事件發(fā)生,因此,右心室中位間隔起搏可能為最佳的起搏部位。

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