高齡食管癌合并糖尿病患者胸腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的營養(yǎng)支持

韓靜1,李琴2

(1.解放軍第150中心醫(yī)院 人力資源部，河南 洛陽 471031;

2.解放軍第150中心醫(yī)院 心胸外科)

【 摘要】目的探討高齡食管癌合并糖尿病患者行胸腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期營養(yǎng)支持的方法與效果。方法便利抽樣法選擇2013年1月至2014年12月在某三級甲等醫(yī)院接受胸腹腔鏡手術(shù)治療的高齡食管癌合并糖尿病患者100例，按入院先后將其分為觀察組和對照組各50例，分別給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)和靜脈營養(yǎng)，觀察并比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況、營養(yǎng)支持費(fèi)用及與營養(yǎng)狀況相關(guān)的指標(biāo)。結(jié)果觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、營養(yǎng)支持費(fèi)用及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均少于或低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論圍術(shù)期的營養(yǎng)支持可以明顯改善食管癌合并糖尿病患者的營養(yǎng)狀況，早期EN能夠減少營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【 關(guān)鍵詞】食管癌；糖尿??；營養(yǎng)支持；腸內(nèi)營養(yǎng)

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.012

【 中圖分類號】R735.1

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0043-04

Abstract【 】ObjectiveTo discuss the nutrition support method and effect of elderly patients with esophageal carcinoma combined with diabetes underwent thoracoscopy.MethodsTotally 100 cases of elderly esophageal cancer patients with diabetes mellitus from January 2013 to December 2014 were selected,and equally divided into observation group and control group.The control group received intravenous nutrition,while the observation group received early enteral nutrition.The postoperative gastrointestinal function recovery time,nutrition support related complications,the cost of nutritional support and the nutritional status relevant index of the two groups were observed and compared.ResultsThe postoperative gastrointestinal function recovery time, cost of nutritional support and incidence of nutritional status relevant complication in observation group was shorter or less than which in control group(P<0.05 or P<0.01).ConclusionPerioperative nutritional support can significantly improve the nutritional status of patients with esophageal carcinoma complicated with diabetes,early enteral nutrition can reduces complications,and also reduce the economic burden of patients.

【 收稿日期】2014-12-05【 修回日期】2015-04-21

【 作者簡介】韓靜，本科，副主任護(hù)師，從事外科護(hù)理工作

Nutrition Support of Elderly Patients with Esophageal Carcinoma Combined with Diabetes Underwent Thoracoscopy

Han Jing1,Li Qin2(1.Human Resource Management,150th Hospital of PLA,Luoyang 471031,Henan Province,China；2.Cardiothoracic Surgery,150th Hospital of PLA)

Corresponding author:Li Qin,E-mail:528143663@qq.com

【 Key words】esophageal cancer；diabetes；nutrition support；enteral nutrition

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：43-45，60]

【 通信作者】李琴，E-mail：528143663@qq.com

食管癌患者的機(jī)體一般處于代謝紊亂狀態(tài)，常伴有低蛋白血癥，加之不能進(jìn)食、細(xì)胞免疫功能減退，容易導(dǎo)致食管吻合口瘺、切口不愈合及感染等并發(fā)癥[1]。高齡食管癌患者通常營養(yǎng)狀況較差，若合并糖尿病，血糖水平不穩(wěn)定，并發(fā)癥的發(fā)生率更高[2]。因此，高齡食管癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期營養(yǎng)支持更應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視[3]。目前，臨床關(guān)于高齡食管癌合并糖尿病患者營養(yǎng)支持的時機(jī)和途徑的選擇尚存在一定的爭議。為此，本研究對高齡食管癌合并糖尿病行胸腹腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期營養(yǎng)支持進(jìn)行了探討，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料便利抽樣法選擇2013年1月至2014年12月在某三級甲等醫(yī)院接受胸腹腔鏡手術(shù)治療的高齡食管癌合并糖尿病患者100例，其中男58例、女42例，年齡60～83歲，平均(70.32±12.64)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：為17～24 kg/m2，平均為(21.28±2.74)kg/m2；入院時空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)為(11.42±2.12)mmol/L；餐后2 h血糖(2 h plasma glucose，2hPG)為11～14 mol/L，平均為(12.21±1.32)mol/L；糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)為7%～9%，平均(8.23±0.56)%；術(shù)前營養(yǎng)危險指數(shù)(nutritiongal risk index，NRI)為63～88分，平均(75.49±12.32)分。腫瘤分段：頸段及胸上段18例，胸中段52例，胸下段30例；腫瘤分期系統(tǒng)TNM分期：I期 6例，Ⅱa期32例，Ⅱb期32例，Ⅲ期30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡活檢明確，并術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)為食管鱗癌；(2)年齡≥60歲；(3)術(shù)前未接受化學(xué)治療及放射治療；(4)術(shù)前2周未使用白蛋白及免疫增強(qiáng)劑等可能會對研究指標(biāo)產(chǎn)生影響的藥物；(5)進(jìn)食困難，NRI為70～100分；(6)合并2型糖尿病；(7)患者自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察者。按入院先后將100例患者分為觀察組和對照組各50例，兩組患者的性別、年齡等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有入選患者家屬均已簽訂知情同意書。

1.2方法兩組均采用胸腹腔鏡聯(lián)合輔助下食管癌根治術(shù)，胸腔鏡(右胸)和腹腔鏡游離食管、胃，左頸部食管胃吻合。兩組患者均給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施：術(shù)前加強(qiáng)交流，解除患者焦慮和恐懼，增強(qiáng)患者的自信心，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理；術(shù)后保持各管道引流通暢，注意引流管中引流液的顏色、性質(zhì)及量；術(shù)后禁食期充分補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)；隨時觀察手術(shù)切口有無出血、滲液、包扎是否嚴(yán)密、敷料有無脫落和移動；鼓勵患者術(shù)后早期活動，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)傷口愈合。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上兩組患者均給予圍術(shù)期營養(yǎng)支持。(1)術(shù)前營養(yǎng)支持：術(shù)前3 d停用所有降糖口服藥物，單獨(dú)采用胰島素控制血糖。觀察組患者經(jīng)口或留置鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)混懸液；按照100～150 kJ/(kg·d)，葡萄糖脂肪比為5∶5，熱卡與氮比值為100∶1，輔以適量的維生素和微量元素。對照組患者經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管輸入脂肪乳氨基酸注射液，10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合電解質(zhì)、維生素、微量元素等[4]。(2)術(shù)后營養(yǎng)支持：觀察組患者采用輸注泵經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管緩慢泵入EN混懸液，按照85 kJ/(kg·d)，逐漸增加至146 kJ/(kg·d)，床頭抬高30°，開始按20～30 ml/h泵入，若無反流、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，則按50～65 ml/h速度泵入，逐漸提高到100～125 ml/h。在EN達(dá)到全量之前，不足的部分由靜脈輸液補(bǔ)充。對照組行鎖骨下靜脈輸液營養(yǎng)支持，方案同術(shù)前。兩組術(shù)后均用胰島素泵控制血糖，術(shù)后早期檢測血糖1次/4 h，3 d后改為1次/6 h，血糖控制在10.0 mol/L以下。

1.3觀察指標(biāo)(1)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥：包括惡心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及感染、切口不愈合、吻合口瘺等；(2)營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)：觀察時間點(diǎn)為術(shù)前1 d和術(shù)后8 d，包括肱三頭肌皮褶厚度(triceos skin fold，TSF)、上臂肌圍(arm muscle circumference，AMC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)；(3)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間：以肛門首次排氣時間為準(zhǔn)；(4)營養(yǎng)支持費(fèi)用。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)支持費(fèi)用的比較觀察組和對照組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間分別為(5.35±0.77)、(7.82±0.93)d，觀察組明顯早于對照組(t=2.743，P<0.05)；觀察組和對照組患者營養(yǎng)支持費(fèi)用分別為(720.46±65.32)、(2894.35±394.05)元，觀察組明顯少于對照組(t=8.563，P<0.01)；觀察組患者營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為8.0%，顯著低于對照組的26.0%(P<0.05)，具體情況見表1。

表1　兩組營患者養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

2.2兩組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)的比較術(shù)前1 d兩組的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8 d兩組的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)的比較 ±s)

3討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一。目前，食管癌主要采取以手術(shù)切除為主的綜合治療方式。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高齡患者也可以通過胸腹腔手術(shù)來進(jìn)行治療。而高齡患者通常合并有糖尿病等代謝性疾病，同時合并有術(shù)前營養(yǎng)不良、心肺功能下降、胃腸道功能降低(如便秘)等，術(shù)后易出現(xiàn)高糖血癥及機(jī)體營養(yǎng)障礙，同時易出現(xiàn)胃腸道功能不全及肺部感染等并發(fā)癥，這是目前臨床工作中急需解決的難題。

3.1高齡食管癌合并糖尿病患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持至關(guān)重要食管癌患者術(shù)前不能進(jìn)食，常伴有低蛋白血癥，同時食管癌的手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一系列神經(jīng)-體液變化，包括兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素的水平增高，胰島素水平下降等[4]。胰島素相對或絕對分泌不足以及靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低導(dǎo)致糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，造成患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化[5]，導(dǎo)致切口不愈合、感染、吻合口瘺等。合理的營養(yǎng)支持能起到保護(hù)和支持器官功能，促進(jìn)各種代謝通路的運(yùn)行，減輕葡萄糖代謝障礙，使患者能順利地度過圍術(shù)期，對于合并糖尿病的食管癌患者來說具有重要的臨床意義[6]。近年來，大部分學(xué)者提倡EN支持[7],其與靜脈營養(yǎng)支持相比，更方便、安全、經(jīng)濟(jì)和符合生理狀態(tài)，有助于維持腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道機(jī)械、生物、免疫屏障的功能，防止細(xì)菌移位；并能促進(jìn)小腸的蠕動，消化吸收功能恢復(fù)快[8-9]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.2EN支持較腸外營養(yǎng)具有并發(fā)癥發(fā)生率低、費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)本研究的EN液選擇“能全力”，其以游離脂肪酸和短肽為氮源，以易消化的糖類、脂肪為能源，并配合微量元素，具有能量全，熱量大，不含乳糖的特點(diǎn)，尤其適用于糖尿病患者。兩組的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)組間比較均無明顯差異，說明兩組的營養(yǎng)狀況均保持良好。兩組的術(shù)后營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低，均未發(fā)生與高血糖血癥和(或)低營養(yǎng)狀況導(dǎo)致的切口愈合問題，說明兩種營養(yǎng)支持方法均可達(dá)到有效控制血糖及改善營養(yǎng)狀況的目的，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，胃腸功能恢復(fù)時間和營養(yǎng)支持費(fèi)用短于或低于對照組，體現(xiàn)了腸內(nèi)支持治療的優(yōu)勢。

3.3EN應(yīng)注意的事項(xiàng)EN過程中可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如拔除營養(yǎng)管，腹瀉、腹脹、胃潴留、誤吸導(dǎo)致肺炎、感染等。因此，EN的順利進(jìn)行有賴于臨床護(hù)理的深度介入。包括治療前與患者和家屬充分溝通，取得患者和家屬的配合，改善患者負(fù)性情緒，配合治療。營養(yǎng)液溫度保持在37℃左右，避免對腸道的刺激，輸注濃度和速度應(yīng)從低濃度、低速度逐步增加，并采取持續(xù)給予的方式。為防止誤吸，可將患者頭部抬高30°～35°，喂養(yǎng)過程中每2～4 h回抽檢查胃內(nèi)食物消化情況，當(dāng)胃內(nèi)容物>100 ml時應(yīng)減量或暫停營養(yǎng)液輸注，在翻身、扣背時應(yīng)暫停EN液輸注；每天更換輸入管道和容器，以防感染。血糖監(jiān)測至關(guān)重要，每4 h監(jiān)測血糖，持續(xù)給予胰島素，將血糖控制在≤10.0 mmoL/L。

3.4圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)尤為重要術(shù)前護(hù)理包括病情觀察，抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血交叉試驗(yàn)、凝血試驗(yàn)、血常規(guī)測定等。術(shù)前禁食、灌腸、熱敷。完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：藥物過敏試驗(yàn)、皮膚準(zhǔn)備等。安慰患者，減輕患者恐懼心理。術(shù)后全身麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位以減少胸部牽拉從而減少切口疼痛且有利于呼吸；患者傷口劇痛時適當(dāng)給予止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。保持呼吸道通暢，鼓勵患者排痰，協(xié)助患者翻身，做好口腔護(hù)理，防止肺部并發(fā)癥。做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡。保持引流管通暢，觀察、記錄引流液的色、量與性狀。術(shù)后24 h后適當(dāng)下床活動，預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)腸蠕動。

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(本文編輯：沈園園)