王 寧 周子君

工作單位：100191北京大學公共衛(wèi)生學院　　▲通訊作者：周子君　　Email：zijun@hsc.pku.edu.cn

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北京三級醫(yī)院抗高血壓藥物醫(yī)生處方影響因素研究

王 寧 周子君▲

工作單位：100191北京大學公共衛(wèi)生學院▲通訊作者：周子君Email：zijun@hsc.pku.edu.cn

【摘要】目的 通過設(shè)計定量研究分析方法，探討影響北京三級醫(yī)院醫(yī)生抗高血壓藥處方行為的相關(guān)因素。方法 從北京11家三級醫(yī)院中隨機抽取154名臨床醫(yī)生，調(diào)查收集臨床醫(yī)生評價藥品重要性和患者的財務(wù)負擔的信息，得出相關(guān)藥品處方費力度指標，建立其與北京45家3級醫(yī)院抗高血壓藥物銷售量之間的回歸方程。結(jié)果 建立了醫(yī)生處方費力度與藥物銷售額金額、金額排名、片數(shù)、片數(shù)排名4個因變量的一元回歸方程，處方費力度中有藥品優(yōu)勢比、品類適用度、藥物綜合財務(wù)負擔三個因素。結(jié)論 特定藥品在醫(yī)生在治療過程中省心省力的程度，是影響醫(yī)生處方高血壓藥物的根本性原因。這種能力包括藥物優(yōu)勢與劣勢之比、品類適用度和綜合財務(wù)負擔。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)生；抗高血壓藥；處方；影響因素

當前，如何選擇合適的藥物進入醫(yī)療單位、醫(yī)療保險目錄、及其制定合理價格，是相關(guān)政府部門、醫(yī)院和制藥企業(yè)高度關(guān)注的問題。而上述問題的核心是處方醫(yī)生如何評價藥物的優(yōu)劣。但是針對醫(yī)生處方藥物行為的影響因素、行為模式及其內(nèi)在機理進行深入分析的信息技術(shù)手段和工具尚未見報道［1］。高血壓是最常見的慢性疾病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔［2］。臨床常用的降壓藥物有許多種類，通常需要患者長期服藥。本研究將通過對北京三級醫(yī)院醫(yī)生處方降壓藥物行為與銷售量之間的關(guān)系進行分析，探討影響臨床醫(yī)生的處方因素，以期對醫(yī)生的藥物評價機制進行分析，并對醫(yī)院、政府部門、藥物生產(chǎn)企業(yè)進行新藥篩選、準入和定價工作提供理論支持。

對于需要客戶長期反復(fù)購買使用的產(chǎn)品，忠誠度高低是至關(guān)重要的指標。影響客戶忠誠度的根本因素是：能否為客戶省心。“客戶費力度”是評價客戶忠誠度非常有效的指標，是指客戶解決自己問題所花費的努力程度［3］?？蛻糁艺\是指：繼續(xù)購買產(chǎn)品、增加消費額、傳播產(chǎn)品良好（非負面）口碑的意愿。對于藥品來講，使用者為處方醫(yī)生和患者，為客戶省心的含義可以總結(jié)為：1.更加安全有效的治療患者疾病；2.更低的財務(wù)負擔。

為客戶省心的第一個方面是有關(guān)醫(yī)生評價藥品重要性的指標，就是特定產(chǎn)品在功能方面比較其他同類產(chǎn)品更加有效或不良后果更少。其中包含藥品優(yōu)勢與劣勢比較和藥品所在品類的適用度兩方面。藥品優(yōu)勢與劣勢比較即是優(yōu)劣勢之比（優(yōu)勢比），品類適用度包含品類存在時間和品類適用范圍兩個方面的因素。

當多種商品共存于同一市場時，根據(jù)不同的作用原理可以歸類為不同品類。品類中的產(chǎn)品為客戶帶來可以體驗或接受到的利益又不盡相同，客戶會根據(jù)需求將不同產(chǎn)品的重要性進行排序，也就是說不同產(chǎn)品占據(jù)著不同的客戶心智中的價值階梯。在價值階梯中所處位置不同對于消費者來講意義不同，并且有重要性的差別。換句話說占據(jù)消費者心智中價值階梯越高的產(chǎn)品銷售量越大［4］。臨床醫(yī)生對于藥品的處方重要性在心智中同樣存在價值階梯。

為客戶省心的第二個方面是購買產(chǎn)品的財務(wù)負擔。在同等使用價值情況下，財務(wù)負擔越小的產(chǎn)品，客戶越傾向購買。

就醫(yī)生的處方行為來講，本研究認為：醫(yī)生的處方選擇與藥品優(yōu)劣勢之比、品類適用度和藥品綜合財務(wù)負擔--三因素合并的“處方費力度”值，呈線性相關(guān)關(guān)系。

根據(jù)客戶持續(xù)購買與客戶費力度密切相關(guān)的假設(shè)，得出線性回歸公式：

其中：

X為醫(yī)生處方費力度。

X=ICB

其中：

I為藥物品類適用度。

C為藥品優(yōu)、劣勢之比。

B為藥品的綜合財務(wù)負擔。

I=TI'

其中：

T為品類存在時間。如CCB類第一個上市的產(chǎn)品為絡(luò)活喜?，其產(chǎn)品批號的時間為1995年，因本研究調(diào)查時間為2013年，所以CCB品類存在時間為18年。

I'為各品類適用人群比例。如高血壓患者群為1，CCB類適用人群比例為0.6等。由于存在多種降壓藥聯(lián)合使用的情況，所以各品類適用人群比例之和可能大于1。

C=S/W

其中：

S為藥物優(yōu)勢。

W為藥物劣勢。

由于患者在購買藥品時會考慮財務(wù)負擔，醫(yī)生在與患者溝通處方何種藥物時也會參考患者的財務(wù)負擔能力。在同等療效下，藥物財務(wù)負擔越小，患者越傾向購買。本研究使用藥品的每日綜合財務(wù)負擔，即綜合了醫(yī)?；颊呷巳汉妥再M患者人群的藥品財務(wù)負擔。

B=│E（MP1-P2）│

其中：

E為每日使用某種藥品的花費。

M為藥品在特定地區(qū)的醫(yī)保報銷比例減自費比例。如A藥品在北京醫(yī)保報銷比例為90%，自付比例10%，M=0.8。

P1為醫(yī)?；颊哒寄臣膊』颊邤?shù)的比例。

P2為非醫(yī)?；颊哒寄臣膊』颊邤?shù)的比例。

1　研究方法

1.1對象：

本研究采用了現(xiàn)場訪談和問卷調(diào)查相結(jié)合的研究方法，以期得出相應(yīng)的定量結(jié)果。選取北京不同城區(qū)的三級醫(yī)院11家（見表1）。設(shè)計針對被調(diào)查者一般情況和高血壓人群防治用藥的相關(guān)問卷，并先后對154名心內(nèi)科門診醫(yī)生進行了深入的專題回顧性訪談。其中主治醫(yī)師78名（51%），副主任醫(yī)師50名（32%），主任醫(yī)師25名（16%）。受調(diào)查這中男性為49名（32%），女性為105名（68%）。男性平均年齡為40.3年，女性平均年齡為39.4年。

藥品選擇北京11家三級醫(yī)院（見表1）中的抗高血壓藥物15種。其中CCB類5種，ARB類4種，ACEI類3種，ARB聯(lián)合利尿劑類2種，CCB聯(lián)合降脂類1種（見表2）。

1.2調(diào)查工具：

隨機抽取北京綜合性三級醫(yī)院11家，并在心內(nèi)科門診中隨機抽取154名出診醫(yī)生作為調(diào)查對象，采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：①研究對象的一般資料；②可能影響醫(yī)生處方的因素，包括門診高血壓患者有無醫(yī)保的人群比例、各品類降壓藥適用范圍比例和藥品優(yōu)劣勢等。

15種降壓藥物銷售數(shù)據(jù)采用北京45所三級醫(yī)院2012年IMS數(shù)據(jù)。45所入選醫(yī)院中包含綜合三級醫(yī)院和心血管?？漆t(yī)院，排除婦、幼、腫瘤等專科醫(yī)院。

品類適用范圍、藥品優(yōu)劣勢分值、是否醫(yī)?；颊弑壤捎脝柧碚{(diào)查的方法收集數(shù)據(jù)。

藥品的優(yōu)劣勢根據(jù)醫(yī)生心智中的產(chǎn)品價值階梯設(shè)計評分標準（見表3）。

表1　調(diào)查對象

表2　15種抗高血壓藥品

表3　優(yōu)劣勢評分標準

1.3利用醫(yī)院門診藥價公示系統(tǒng)收集15種抗藥血壓藥物價格和醫(yī)保情況。

1.4利用國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站收集15種抗高血壓藥物國藥準字。

1.5方法

將調(diào)查結(jié)果輸入計算機，統(tǒng)計分析用SPSS 17.0分析軟件中的線性回歸分析方法進行數(shù)據(jù)處理。

2　結(jié)果

2.1銷售數(shù)量及處方費力度相關(guān)指標結(jié)果（表4）

2.245家三級醫(yī)院15種降壓藥銷售量與處方費力度一元回歸方程：

按照15種降壓藥銷售金額的一元線性回歸為：

回歸方程R為0.92，F(xiàn)為71.967，P<0.01

按照15種降壓藥銷售金額排名的一元線性回歸為：

回歸方程R為0.915，F(xiàn)為67.118，P<0.01

按照15種降壓藥銷售片數(shù)的一元線性回歸為：

回歸方程R為0.886，F(xiàn)為47.340，P<0.01

按照15種降壓藥銷售片數(shù)排名的一元線性回歸為：

回歸方程R為0.891，F(xiàn)為49.857，P<0.01

3　討論

按照15種降壓藥在45家北京三級醫(yī)院的銷售金額、金額排名、片數(shù)、片數(shù)排名得出的一元線性回歸方程回歸系數(shù)均值為0.903，P值均小于0.01。反映出變量（藥品銷售量）與自變量（處方費力度）之間有很強的線性關(guān)系。

醫(yī)生處方行為的實質(zhì)是考慮所用藥物能否為臨床和患者解決問題，并在使用和購買過程中盡可能的省心省力。所以對于藥品來講，為醫(yī)生和患者省心的含義可以總結(jié)為：1.更有效的治療患者疾?。?.更低的財務(wù)負擔。

醫(yī)生處方時首先要考慮的就是藥物安全性和療效。由于中國藥品專利的政策，國內(nèi)藥品生產(chǎn)廠家不能仿制在專利保護期的藥品［5］，而先進的化學藥物專利絕大部分掌握在國外制藥企業(yè)手中。在2012年的醫(yī)生心目中，國外藥廠生產(chǎn)的原研降壓藥意味著療效好、藥物純度高、不良反應(yīng)低和學術(shù)先進性。而國內(nèi)藥廠生產(chǎn)的仿制藥則代表著療效較差、藥物純度較低、較高的不良反應(yīng)和欠缺學術(shù)先進性。從而處方醫(yī)生自然在心中形成價值階梯，在處方藥物時傾向于“優(yōu)勢比”較高的藥物。在15種降壓藥中，國外藥廠的藥物“優(yōu)勢比”平均值為3.52，而國內(nèi)藥廠的降壓藥只為2。

在醫(yī)生處方品牌藥物之前，品類選擇同樣重要。因為特定的品類代表著特定的治療作用原理、適用人群、不良反應(yīng)等。治療作用原理適合人群更大和不良反應(yīng)更低的品類，顯然可以占據(jù)更大的市場份額。率先進入市場的品類由于有“先驅(qū)優(yōu)勢”［6］，可以占據(jù)更有利的適用人群、專家資源和客戶資源，盡早的獲得經(jīng)濟收益，從而擁有更強的財務(wù)能力開展新業(yè)務(wù)或?qū)髞碚哌M行防御行動。如果市場后來者執(zhí)意進入先來者原有的市場，或者先來者預(yù)見到后來者會威脅現(xiàn)有市場，營銷戰(zhàn)將不可避免地爆發(fā)。市場先來者將采取盡可能多的手段、工具、方法攻擊后來者以保護自己的市場份額。如CCB的領(lǐng)導(dǎo)者絡(luò)活喜?針對品類后來者ARB類的市場營銷戰(zhàn)。如果兩種品類在適用范圍方面重合較多，新來者不能在藥物使用和購買中更好地為醫(yī)生患者省心、解決更重大的問題，其將在市場競爭中處于劣勢。所以品類適用度指標與品牌中最早品牌存在時間及該品類適用人群相關(guān)。本研究中品類適用人群不是疾病防治指南中推薦的藥物使用范圍或藥品說明書中的適用范圍，而是處方醫(yī)生心中特定藥物的適合治療人群。CCB類的品類適用度為10.08，ARB類為7，ACEI類為1.5，ARB加利尿劑類為0.5，CCB加降脂藥為0.25。

藥品優(yōu)勢比和品類適用度是醫(yī)生評價藥品重要性的因素。這兩個指標值越高，特定藥品在醫(yī)生心中的重要性越高，越傾向處方。

患者對于需要長期使用某類藥物的財務(wù)負擔尤為敏感。在同等療效下，財務(wù)負擔小的藥物會受到患者的青睞。臨床醫(yī)生也會在處方時綜合考慮藥物療效和患者的財務(wù)負擔。本研究中的藥物綜合財務(wù)負擔是綜合了特定藥品對于醫(yī)保患者和非醫(yī)?；颊叩呢攧?wù)負擔。為體現(xiàn)患者在購買非100%報銷藥品的財務(wù)負擔，本研究采用特定藥品的醫(yī)保報銷比例減去自費部分比例。由于北京三級醫(yī)院的高血壓患者中醫(yī)?；颊哒紦?jù)絕大多數(shù)，所以可以醫(yī)保報銷的藥品占據(jù)了相應(yīng)的市場份額；并且藥品醫(yī)保報銷比例越高，患者實際財務(wù)負擔越小，越傾向使用。相反，如果特定藥品沒有在醫(yī)保目錄中，臨床地位也沒有到達無法替代的程度，患者實際財務(wù)負擔較大，處方醫(yī)生將盡可能不在醫(yī)?；颊咧惺褂么祟愃幤?。15種降壓藥物中唯一的自費藥多達一?綜合財務(wù)負擔只為0.9（綜合財務(wù)負擔越小，患者實際財務(wù)負擔越大），排名最低。

藥物的綜合財務(wù)負擔還可以體現(xiàn)出藥品生產(chǎn)營銷企業(yè)推廣特定藥品的財務(wù)能力。當多個藥品的優(yōu)勢比、品類適用度、醫(yī)保情況非常相似時，推廣特定藥品的財務(wù)能力相當程度上決定了該藥物的銷售額大小。換句話說，藥品定價越高，推廣財務(wù)能力越強。雖然可能會使患者的實際財務(wù)負擔加大，但由于有信息不對稱性優(yōu)勢，處方醫(yī)生更傾向于使用推廣財務(wù)能力強的藥品，如CCB類的絡(luò)活喜?。

通過對藥品綜合財務(wù)負擔的分析，還可以發(fā)現(xiàn)藥品在定價方面的有趣信息。如施慧達?的優(yōu)勢比（4.1）和品類指數(shù)（10.8）都比較高，但由于定價較低（2.24元/片）導(dǎo)致銷售金額較低。造成定價較低的原因可能是該藥物為國內(nèi)藥廠生產(chǎn)，藥廠和定價部門在價格制定和保護方面意識、能力不足所致。

占有市場份額最有效率的方式應(yīng)該是，藥品所在品類在醫(yī)生處方選擇中占據(jù)重要位置；藥品本身在療效和不良反應(yīng)方面相較同品類產(chǎn)品具有壓倒性優(yōu)勢，可以為醫(yī)生處方時帶來顯著的省心省力；藥品的價格相對較高；又能較快的進入地區(qū)或國家醫(yī)療保險目錄。如ACEI類藥物在臨床上曾經(jīng)風靡一時，成為當時降壓治療的一線和首選用藥。ARB類最早以不咳嗽的ACEI為概念進入市場，除了擁有ACEI的優(yōu)點以外，避免了ACEI在阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ的同時，也阻斷了緩激肽的降解，使得肺部血管床內(nèi)的緩激肽積蓄，導(dǎo)致前列腺素和P物質(zhì)的形成和積聚而產(chǎn)生的咳嗽。ARB類藥物以壓倒性的優(yōu)勢解決了醫(yī)生和患者對ACEI容易引起“咳嗽”這種比較受到關(guān)注的副作用，使醫(yī)生和患者治療疾病過程中顯著省心省力，市場份額也迅速取代ACEI，成為醫(yī)生處方的重要選擇。

本研究的局限性為單一的優(yōu)、劣勢標準和單一的藥物用量計算方法。藥品為醫(yī)生患者解決問題、省心省力的能力不止可以從是否原研藥或劑型改造程度的角度來分析，還可以從其他價值階梯來探討，如快速、穩(wěn)定、持續(xù)等方面。特別是在同品類藥物基本上都是原研藥，通過本研究優(yōu)劣勢定義不能區(qū)分的情況，如ARB類的幾種藥物。

臨床醫(yī)生使用藥物時會根據(jù)患者的病情輕重調(diào)整藥物每日劑量。本研究沒有區(qū)分患者病情，每種藥物都使用通常劑量計算每日財務(wù)負擔。

希望今后相關(guān)研究能避免本研究的局限性。

表4　銷售數(shù)量及處方費力度相關(guān)指標

4　總結(jié)

隨著中國快速進入老齡化社會［7］，當前醫(yī)療改革從表面上看是針對“看病難、看病貴”的問題［8］，而深層次的原因則是解決現(xiàn)有國家醫(yī)療保障體系與人民日益增長的健康需求之間的矛盾。目前藥廠、醫(yī)院、政府部門對于藥品篩選、準入、定價還沒有統(tǒng)一、科學的評價方法［9-11］。所以分析、了解醫(yī)生處方因素，建立科學嚴謹?shù)乃幤吩u價標準，對于解決現(xiàn)階段醫(yī)療體系矛盾有較高的積極意義。

藥品同其他產(chǎn)品一樣，只有滿足使用者的需求才能在市場中生存。當市場中產(chǎn)品較少時，只需將使用者作為一個整體考慮和分析即可。但當市場中產(chǎn)品越來越多，且功能相近時，能夠滿足特定使用人群需求的產(chǎn)品開始在市場中大行其道。對于需要長期反復(fù)購買使用的產(chǎn)品，客戶忠誠度高低是至關(guān)重要的指標。能否為客戶省心是影響客戶忠誠度的關(guān)鍵因素。

對于抗高血壓藥物而言，醫(yī)生的處方行為是由特定藥物為使用者省心省力、解決問題的能力決定的。在本研究中這個能力稱作“處方費力度”，并由藥物優(yōu)勢比、品類適用度、藥物綜合財務(wù)負擔三方面的因素組成。這三方面中最重要的是藥品治療疾病的能力（優(yōu)勢比），是產(chǎn)品能否在臨床中廣泛使用的前提，并會對品類選擇和產(chǎn)品定價造成影響。政府、醫(yī)院和藥品生產(chǎn)、營銷企業(yè)在新藥篩選、準入、定價和市場推廣時，都應(yīng)該把藥品為臨床治療省心省力的能力作為核心問題予以考慮和關(guān)注。

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Study on Influence Factors of Prescription of Antihypertensive Drugs in Three Grade Hospital Doctors in Beijing

WANG NingZHOU ZijunPeking University School of Public Health，Beijing 100191，China

【Abstract】

Objective Through the design of quantitative analysis method，to explore To analyze the main factors that effect on the prescription behavior in Beijing three hospitals .

Methods Randomly selected from the Beijing 11 grade three hospitals in 154 clinicians，investigation and collection of clinicians evaluating drug importance and patient financial burden of information，draw the prescription fee strength index，regression equation between the established with the Beijing 45 grade 3 hospital antihypertensive drug sales.Results Establish doctor Prescription Effort Score and drug sales amount，ranking amount，number，ranking number for linear equation with one unknown.Conclusion The ability level that certain drugs make it easy in the treatment process，is the impact of the fundamental reason number prescription antihypertensive drugs.This includes the ability of the advantages and disadvantages，the ratio of drug category applicable degree and the comprehensive financial burden.

【Key words】Doctors，Antihypertensive Drugs，Prescription，F(xiàn)actors

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.066

【中圖分類號】R197.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）12-0081-02