司運(yùn)輝 王利萍 李志彬

膽囊動(dòng)脈的局部解剖觀察及其臨床意義

司運(yùn)輝 王利萍 李志彬

目的探討膽囊動(dòng)脈的局部解剖觀察特點(diǎn)及其臨床意義。方法觀察并記錄89例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的膽囊動(dòng)脈解剖情況。結(jié)果起源于Calot三角內(nèi)的膽囊動(dòng)脈共68支，占76.4%。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈67支，占75.3%；起源于肝左動(dòng)脈9支，占10.1%；起源于肝固有動(dòng)脈7支，占7.9%；起源于肝總動(dòng)脈的4支，占4.5%，起源于胃十二指腸動(dòng)脈的2支，占2.2%。有65支膽囊動(dòng)脈走行位于膽總管右側(cè)，占73.0%；有10支膽囊動(dòng)脈走行位于肝總管前方，占11.2%；有7支膽囊動(dòng)脈走行位于膽總管前方，占7.9%；有5支膽囊動(dòng)脈走行位于肝總管后方，占5.6%；有2支膽囊動(dòng)脈走行位于膽總管后方，占2.2%。單支型69例，占77.5%；2支型16例，占18.0%；3支型4例，占4.5%。結(jié)論了解和認(rèn)識(shí)膽囊動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，有助于避免血管損傷和出血，提高手術(shù)成功率。

膽囊動(dòng)脈；膽囊管；解剖

腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)時(shí)，由于腹腔鏡具有放大的作用，可在術(shù)中對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈的局部解剖進(jìn)行觀察，觀察效果比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加清晰，可準(zhǔn)確觀察膽囊管及膽囊動(dòng)脈的位置和走向[1-2]。本文對(duì)我校附屬醫(yī)院2014年行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的膽囊動(dòng)脈解剖情況進(jìn)行觀察，并分析處理技巧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我校附屬醫(yī)院2014年行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者89例，男33例，女56例，年齡19～88歲，平均(45.9±2.5)歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功率100%，所有患者均未出現(xiàn)肝外膽管損傷。其中膽囊結(jié)石51例，膽囊息肉26例，慢性膽囊炎12例。

1.2 手術(shù)設(shè)備及器械采用德國Storz公司生產(chǎn)的腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法患者取反trendelenburg位(頭高腳低5°)，稍向左傾斜，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡明視下4孔法入腹，在臍下作一1cm左右切口，氣腹針穿刺，灌入二氧化碳，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。30°腹腔鏡放入套管內(nèi)，置入腹腔，探查腹腔并記錄。術(shù)中需要用右肋緣下腋前線的抓鉗把膽囊底部拉向頭側(cè)，再用鎖骨中線的抓鉗分別將膽囊頸部牽向內(nèi)側(cè)，牽拉成Calot三角狀態(tài)，展開Calot三角，以便于病變部分的充分顯露和處理，劍突下分離鉗仔細(xì)解剖Calot三角，記錄膽囊動(dòng)脈解剖情況。

2 結(jié)果

2.1 膽囊動(dòng)脈起源起源于Calot三角內(nèi)的膽囊動(dòng)脈共68支，占76.4%，余21支均起源于Calot三角外。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈67支，占75.3%；起源于肝左動(dòng)脈9支，占10.1%；起源于肝固有動(dòng)脈7支，占7.9%；起源于肝總動(dòng)脈的4支，占4.5%，起源于胃十二指腸動(dòng)脈的2支，占2.2%。

2.2 動(dòng)脈走行有65支膽囊動(dòng)脈走行位于膽總管右側(cè)，占73.0%；有10支膽囊動(dòng)脈走行位于肝總管前方，占11.2%；有7支膽囊動(dòng)脈走行位于膽總管前方，占7.9%；有5支膽囊動(dòng)脈走行位于肝總管后方，占5.6%；有2支膽囊動(dòng)脈走行位于膽總管后方，占2.2%。

2.3 動(dòng)脈支數(shù)單支型69例，占77.5%；2支型16例，占18.0%；3支型4例，占4.5%。3支型較少見，4例3支型中有1例起源于肝右動(dòng)脈，另2例起源于Calot三角內(nèi)。

2.4 管徑長度采用游標(biāo)卡尺對(duì)89支膽囊動(dòng)脈管徑進(jìn)行測(cè)量，管徑變化于0.11～0.40 cm，平均(0.18±0.03)cm。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作過程中，熟悉Calot三角區(qū)的結(jié)構(gòu)，掌握三角區(qū)的解剖關(guān)系具有重要的臨床意義[3-4]。正常的膽囊從肝右動(dòng)脈發(fā)出后，經(jīng)過膽囊三角分布于膽囊，約70%的膽囊動(dòng)脈起自肝右動(dòng)脈，1支型較為常見，通常經(jīng)三角區(qū)至膽囊頸部左緣分為深淺兩支，淺支在膽囊左側(cè)進(jìn)入膽囊漿膜，分布在膽囊游離面，深支行于膽囊和肝之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，分布于膽囊的肝床面，并與淺支吻合[5-6]。手術(shù)過程中，在處理1支型膽囊動(dòng)脈時(shí)盡量不采用電凝，靠近膽囊頸側(cè)分離膽囊動(dòng)脈。采用分離鉗或電凝鉤沿膽囊壺腹及膽囊管的交界處打開膽囊管前的漿膜，沿著組織分界用張力分離其下脂肪組織。膽囊管顯露后，于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動(dòng)脈，并于近膽囊側(cè)鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈。需要引起注意的是，約有1/3的患者單支型動(dòng)脈過早分支[7-8]，因此，術(shù)中應(yīng)分別鉗夾處理，在處理1支動(dòng)脈后，分離至膽囊頸時(shí)應(yīng)考慮到深支的存在，如看到有血管搏動(dòng)必須予以夾閉。

膽囊動(dòng)脈變異比較常見，報(bào)道顯示[9-10]，約75%～90%起源于正常和變異肝右動(dòng)脈，1.5%～17.5%起源于肝固有動(dòng)脈，2.5%～9.5%起源于胃右動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈。盡管起源比較多，但解剖膽囊動(dòng)脈的過程中，為了避免手術(shù)造成的不必要的損傷，只是根據(jù)其位置走行判斷可能的起源，并未對(duì)其追蹤究竟源自何處。本研究中，筆者針對(duì)行走于Calot三角區(qū)外的膽囊動(dòng)脈采用先處理膽囊脈動(dòng)，再處理膽囊管的方法。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈與膽囊管粘連，分離困難或位于膽囊管后方時(shí)，可一并處理。較粗的(迷走)膽囊動(dòng)脈可用平頭抓鉗提起鈦夾即可，細(xì)小的可電凝止血，注意不盲目電凝或鈦夾，防止膽管及其他組織受到損傷。

腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)時(shí)，可以做到精細(xì)解剖，清楚觀察，避免術(shù)中出血過多，有利于膽囊的剝離，縮短手術(shù)時(shí)間。解剖時(shí)對(duì)膽囊動(dòng)脈的起源、數(shù)目、走行了解的更加充分，有助于認(rèn)識(shí)解剖的特點(diǎn)及其可能存在的變異和常見的變異類型，對(duì)提高手術(shù)成功率具有重要的臨床意義。

[1]劉學(xué)停，孟翔凌，王敬民，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖觀察及臨床意義[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，45(4)：575-576.

[2]邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等.急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)(附212例報(bào)告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(9)：821-823.

[3]劉文斌，儲(chǔ)亮華，林春洪.膽囊動(dòng)脈解剖在手術(shù)中的價(jià)值探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(25)：118-119.

[4]劉學(xué)停，孟翔凌，王敬民，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖觀察及臨床意義[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，45(4)：575-576.

[5]巨幫律，于聰慧，余昌中，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈與膽囊管解剖關(guān)系的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010(2)：3450-3451.

[6]謝光亮，王琚邴.少見的膽囊及膽囊管解剖變異：附8例報(bào)告[J].中國普通外科雜志，2003，12(8)：609-601.

[7]趙怡，喬智.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因及對(duì)策[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8(29)：103-104.

[8]祝建勇，夏念信，李軍，等.加勒比海居民膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖變異及臨床意義[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013(2)：147-145.

[9]楊劍，方馳華，范應(yīng)方，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中圍肝門部少見、復(fù)雜管道變異型的處理對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(9)：1511-1513.

[10]王蔚藍(lán)，吳偉，呂永峰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中變異膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防與處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(6)：551-552.

2015-11-16)

1005-619X(2016)04-0391-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.028

476000商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校(司運(yùn)輝，王利萍)；476000商丘市第一人民醫(yī)院(李志彬)