陳海蓮 紀(jì)托 武凌寧 尚小珂

臨床研究

心臟介入術(shù)并發(fā)急性心包填塞的臨床分析

陳海蓮 紀(jì)托 武凌寧 尚小珂

目的 總結(jié)心臟介入術(shù)中并發(fā)急性心包填塞的防治體會。方法 回顧性分析2012年3月至2014年9月湖北省人民醫(yī)院6例心臟介入術(shù)中發(fā)生急性心包填塞患者的發(fā)病特點、發(fā)生原因及處理措施。結(jié)果 二尖瓣球囊擴張術(shù)（PBMV）中1例為房間隔穿刺位置過高致右心房穿孔而發(fā)生急性心包填塞，經(jīng)緊急心外科手術(shù)救治成功，1例為送入穿刺鞘致心房穿孔所致，超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流48 h后痊愈；冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）中1例為反復(fù)推送導(dǎo)絲穿破高度狹窄鈣化的左前降支所致，經(jīng)緊急心外科手術(shù)救治成功，1例為急性前壁心肌梗死PCI時發(fā)生，經(jīng)對癥治療及置管引流48 h后痊愈；射頻消融術(shù)（RFCA）中1例為放置左上肺靜脈電極導(dǎo)管時不慎將左心耳穿破所致，行豬尾導(dǎo)管引流、輸血、升壓等措施后心包填塞癥狀緩解；心臟永久性起搏器植入術(shù)中1例為電極損傷冠狀靜脈所致，行超聲下豬尾導(dǎo)管心包穿刺引流及輸血等治療后，病情穩(wěn)定。結(jié)論 急性心包填塞是心臟介入術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、果斷處理是防治的關(guān)鍵措施。

心臟介入術(shù)； 急性心包填塞； 心包穿刺； 引流

目前，心臟介入術(shù)作為一種新型的較為先進(jìn)的心血管疾病診療技術(shù)，正隨著技術(shù)水平的不斷提高和各種器械的進(jìn)步，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床[1-4]。其優(yōu)點主要有時間短、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等[5]。但隨著心臟介入手術(shù)的種類和難度不斷增加，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也有增加的趨勢[6]。其中，作為主要并發(fā)癥之一的心包填塞發(fā)生率雖然在0.14%～0.92%[7]，但往往會引起十分嚴(yán)重的后果甚至死亡[8]。因此，如何早期快速識別并行之有效地處理是搶救的關(guān)鍵。本研究回顧性分析了臨床工作中6例心臟介入手術(shù)并發(fā)急性心包填塞患者的臨床特點，并對其發(fā)生原因及搶救方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 湖北省人民醫(yī)院2012年3月至2014年9月行各種心臟介入治療1034例，共發(fā)生急性心包填塞病例6例，其中二尖瓣球囊擴張術(shù)（PBMV）2例、冠狀動脈介入術(shù)（PCI）2例、心律失常導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）1例、起搏器植入術(shù)1例；男性4例，女性2例，年齡34～72（52.3±5.1）歲。原發(fā)疾病為：二尖瓣狹窄2例、冠心病2例、陣發(fā)性房顫1例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例。全部救治成功，無死亡病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在心臟介入治療過程中，突然出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣促、意識喪失、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。

1.3 影像學(xué)診斷 ①胸部X線透視顯示心影不同程度增大，心膈角處透亮新月狀影。②超聲心動圖顯示心包腔內(nèi)液性暗區(qū)。

1.4 治療方法 心包填塞患者應(yīng)立即行床旁心包穿刺及置管引流，在超聲引導(dǎo)下注入3～5 ml造影劑，證實其在心包腔后送入長約150 cm的導(dǎo)引鋼絲，然后沿鋼絲送入豬尾巴導(dǎo)管，用經(jīng)肝素處理過的干燥注射器抽出心包腔內(nèi)的積血，如出血量超過200 ml，則將抽出的血液予以自體回輸，待出血量少后導(dǎo)管接負(fù)壓引流瓶或引流袋，持續(xù)引流24～48 h，同時，開放另一側(cè)靜脈通道，快速輸入平衡鹽、血液制品及多巴胺、間羥胺等血管活性藥物，在抽液減壓和補液升壓的同時做好輸血或外科搶救的準(zhǔn)備。密切觀察患者生命體征，床邊超聲檢測患者心包積液情況，監(jiān)測患者血紅蛋白、凝血譜等。

1.5 研究方法 對6例患者的臨床表現(xiàn)、并發(fā)心包填塞原因及治療進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

二尖瓣球囊擴張術(shù)中出現(xiàn)急性心包填塞2例，均為女性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄患者。術(shù)中經(jīng)卵圓孔穿刺房間隔，擴張成功后出現(xiàn)胸痛、胸悶、血壓下降等癥，急行床邊B超確診心包填塞。1例為房間隔穿刺位置過高致右心房穿孔，出血量大，經(jīng)緊急心外科手術(shù)救治成功；1例為送入穿刺鞘致心房穿孔,在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺，置管引流48 h后病情穩(wěn)定。

冠狀動脈介入術(shù)中出現(xiàn)急性心包填塞2例，均為男性。1例為冠狀動脈左前降支中遠(yuǎn)段狹窄程度達(dá)到90%，且病變鈣化程度較高，因?qū)Ч艿轿焕щy，曾反復(fù)導(dǎo)引導(dǎo)絲，不慎穿破閉塞段近段，造影劑滲入到心包腔，患者短時間內(nèi)即出現(xiàn)呼吸困難、心動過緩、血壓下降等癥狀及體征，考慮急性心包填塞可能，緊急行心外科手術(shù)救治成功。1例為急性前壁心肌梗死患者，在冠狀動脈介入治療術(shù)中突然出現(xiàn)血壓下降，緊急超聲下行心包穿刺，抽出210 ml不凝血后癥狀緩解，予帶膜支架封堵破口防止繼續(xù)出血，保持冠狀動脈血流，經(jīng)對癥治療及置管引流48 h后痊愈。

射頻消融術(shù)并發(fā)急性心包填塞男性患者1例，術(shù)中在放置左上肺靜脈電極導(dǎo)管時不慎將左心耳穿破，即行超聲下心包穿刺抽出330 ml不凝血液，經(jīng)豬尾導(dǎo)管引流、自體血液回輸及靜脈補液升壓等措施后，心包填塞癥狀緩解，病情趨于穩(wěn)定。

心臟永久性起搏器植入術(shù)中出現(xiàn)急性心包填塞患者1例，男性，術(shù)中放置左心室電極困難，在尋找合適電極位置時，患者突發(fā)意識模糊、血壓下降，考慮冠狀靜脈損傷致急性心包填塞可能，急行超聲下豬尾導(dǎo)管心包穿刺引流及輸血等治療后，患者病情穩(wěn)定。

3 討論

心臟介入術(shù)已經(jīng)成為心血管疾病的重要診療手段，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高，患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點在臨床得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。急性心包填塞是心臟介入術(shù)的常見并發(fā)癥之一，如不進(jìn)行及時有效地?fù)尵瘸３Ｎ＜盎颊呱黐9]。因此，心臟介入術(shù)并發(fā)急性心包填塞的早期識別和診治顯得尤為重要。

引起急性心包填塞的常見原因有：①二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)房間隔穿刺時穿破心房壁或主動脈根部或反復(fù)多次穿刺操作造成，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為3.0%～3.9%[10]。本組中有2例發(fā)生，在穿刺房間隔時，1例為房間隔穿刺位置過高致右心房穿孔，1例為送入穿刺鞘致心房穿孔。②冠狀動脈介入術(shù)治療相關(guān)閉塞性病變時，由于導(dǎo)絲推送手法不當(dāng)或球囊選擇及運用不當(dāng)，致冠狀動脈穿孔而引起心包填塞，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.37%～1.25%[11]。本組中有2例發(fā)生，1例因反復(fù)推送導(dǎo)絲致穿破高度狹窄鈣化的左前降支引起，1例為急性前壁心肌梗死PCI時發(fā)生。③射頻消融術(shù)中電極導(dǎo)管操作致冠狀靜脈竇破裂，消融電極致心房、肺靜脈或心室穿孔破裂。本組中有1例因在房顫射頻消融時電極對心房壁損傷所致。④心臟起搏電極致冠狀靜脈損傷或右心室穿孔。本組中有1例為電極損傷冠狀靜脈所致。⑤先天性心臟病封堵術(shù)中致心臟穿孔。

心臟介入術(shù)中心包填塞的發(fā)生多與術(shù)者使用導(dǎo)管操作過程中對術(shù)式經(jīng)驗不足和動作簡單粗暴有關(guān)。本組資料中二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)中，1例為房間隔穿刺位置過高致右心房穿孔，1例為送入穿刺鞘致心房穿孔。因此，術(shù)者必須熟練掌握心臟解剖與影像解剖之間的關(guān)系，穿刺前應(yīng)進(jìn)行多體位投照以準(zhǔn)確定位穿刺點。冠狀動脈介入術(shù)中1例為反復(fù)推送導(dǎo)絲穿破高度狹窄鈣化的左前降支所致，1例為急性前壁心肌梗死PCI時發(fā)生，其發(fā)生固然與病變本身的穿孔易患因素有關(guān)，同時也與操作手法不當(dāng)有關(guān)系。當(dāng)術(shù)者在導(dǎo)管置入過程中遇有阻力時，應(yīng)避免非常規(guī)粗暴操作，動作盡量輕柔耐心，不可強行為之，術(shù)中切忌反復(fù)和動作過快。另外電極導(dǎo)管張力過大、消融能量過大、消融電極貼靠不穩(wěn)等均有可能導(dǎo)致心臟壓塞的發(fā)生，因此放電過程中要嚴(yán)密監(jiān)測阻抗的變化。

一旦發(fā)生急性心包填塞如何早期識別是決定預(yù)后的主要因素[12]。其臨床表現(xiàn)主要為胸悶胸痛、煩躁不安、呼吸困難，伴血壓下降、皮膚濕冷等體征。X線影像學(xué)可顯示心影增大、心影內(nèi)透光區(qū)等。超聲心動圖示液性暗區(qū)是診斷心包填塞最準(zhǔn)確的方法。因此對于突發(fā)血壓下降的患者要尤為警惕心包填塞的可能，必要時可借助X線及床邊B超協(xié)助診斷。本組6例患者均有血壓下降的情況出現(xiàn)，在術(shù)中即出現(xiàn)不同程度心包填塞的癥狀，病情兇險，短時間內(nèi)甚至危及生命，需要立即識別病情變化。當(dāng)心臟介入術(shù)中發(fā)生急性心包填塞時，應(yīng)馬上停止原介入操作，并停止相關(guān)抗凝、抗血小板治療，立即行心包穿刺引流、輸血、升壓等措施，視患者病情、破口大小及技術(shù)條件等，必要時行心外科手術(shù)治療。本組4例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流痊愈，2例因出血量大急行心外科手術(shù)救治成功。

總之，心臟介入術(shù)并發(fā)急性心包填塞常起病急，病情變化快，嚴(yán)重危及患者生命。介入醫(yī)生要熟練掌握介入技術(shù)及心臟解剖與影像解剖之間的關(guān)系，術(shù)中戒急戒躁，遵循規(guī)范，仔細(xì)操作，嚴(yán)密防范，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、果斷處理是防治的關(guān)鍵。

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Clinical analysis of cardiac interventional surgery complicating acute cardiac tamponade

CHEN Hai-lian＊，JI Tuo，WU Ling-ning，et al.＊Occupational Medicine，Huangshi Center for Disease Control and Prevention，Huangshi 435004，China

JI Tuo，E-mail：17976376@qq.com

Objective To summarize the experience of preventing the cardiac interventional surgery complicating acute cardiac tamponade.MethodsThe features，causes and measurements of 6 patients who had complicated acute cardiac tamponade in interventional surgeries in Hubei Provincial People′s Hospital from March 2012 to September 2014 were analyzed.ResultsIn one case of PBMV，the atrial septal puncture position was so high that caused right atrial perforation and then acute cardiac tamponade.It had

a successful treatment after emergency surgery；one case was caused by senting puncture sheat，and recovered in 48 h after ultrasound-guided percutaneous catheter drainage of pericardium;one case of PCI was caused by repeatedly push of guide wire and pierced highly calcified stenosis of the left anterior descending artery.It had received a successful treatment after emergency surgery，one case happened in PCI as acute myocardial infarction，and recovered in 48 h by treatment and catheter drainage，one case in RFCA was caused by the accidentally puncture of left auricle when placing left pulmonary vein catheter electrode，and was relieved after several measurements as pigtail catheter drainage，blood transfusion and boosting，one case in permanent cardiac pacemaker implantation was caused by electrode damage of coronary vein，and the disease was stable after the treatments as ultrasound pigtail catheter pericardiocentesis and blood transfusion.ConclusionAcute cardiac tamponade is a serious complicating disease of cardiac interventional surgery，and the key measurements are preventing actively，discovering in time and taking decisive treatment.

Cardiac interventional surgery； Acute cardiac tamponade； Pericardiocentesis； Drainage

武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才專項基金（項目編號：武衛(wèi)生計生［2014］77號）

435004 湖北省黃石市，湖北省黃石市疾病預(yù)防控制中心（陳海蓮）；大冶有色金屬公司總醫(yī)院科室（紀(jì)托、武凌寧）；武漢市亞洲心臟病醫(yī)院心外科導(dǎo)管室（尚小珂）

紀(jì)托，E-mail：17976376@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.020

R542.1

B

1672-5301（2016）01-0075-03

2015-09-16）