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        靜脈應(yīng)用阿替普酶在急性缺血性卒中治療中的應(yīng)用

        2016-01-15 02:28:56陳勝云王丹丹楊中華趙性泉
        中國卒中雜志 2016年10期
        關(guān)鍵詞:分者溶栓缺血性

        陳勝云,王丹丹,楊中華,趙性泉

        卒中是全球第二大致死性疾病,而在中國已躍居到第一位,其發(fā)病人數(shù)占全球所有卒中人數(shù)的1/5[1-2]。目前,超過700萬的中國人患有卒中,其中約65%是缺血性卒中。隨著人數(shù)的增加,中國的衛(wèi)生系統(tǒng)面臨著巨大的壓力和負(fù)擔(dān)[3-4]。1996年重組組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)在美國上市,主要針對15歲以上發(fā)達(dá)國家的急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓治療[5]。2001年,rtPA在中國批準(zhǔn)使用,其有效性已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí),在臨床的應(yīng)用也已被各國指南推薦。但是由于院前延誤、轉(zhuǎn)運(yùn)患者延誤以及藥物自身時間窗的限制,靜脈應(yīng)用rtPA溶栓治療并沒有得到很好的推廣。近些年,隨著我國醫(yī)療水平的提高和國民醫(yī)療常識的儲備,越來越多的人意識到對于卒中患者而言,時間就是生命的概念,一些急性發(fā)作的缺血性卒中患者都在很短的時間內(nèi)被送到有溶栓資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并接受規(guī)范的溶栓治療,挽救了許多有致殘致死可能性的卒中患者。

        2016年2月,美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)、美國卒中協(xié)會(American Stroke Association,ASA)共同發(fā)布了急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用阿替普酶納入和排除標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)原理的聲明,對既往發(fā)布的指南進(jìn)行了一些內(nèi)容的補(bǔ)充和闡述。針對包括年齡、卒中嚴(yán)重程度及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、癥狀持續(xù)時間、妊娠或產(chǎn)褥期、腦出血、化驗(yàn)檢查異常、既往手術(shù)外傷史、合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病等不同方面的急性缺血性卒中患者靜脈應(yīng)用阿替普酶溶栓治療的情況進(jìn)行了說明[6]??傮w來講,臨床醫(yī)生在接診患者時對溶栓患者的選擇水平不同,主要緣于對溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)的理解,目前沒有一個絕對的排除標(biāo)準(zhǔn),一些既往的溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)如老年人、嚴(yán)重卒中、糖尿病或高血糖以及計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)已經(jīng)提示梗死,但面積較小的患者目前仍可以進(jìn)行溶栓治療。臨床實(shí)踐會對臨床醫(yī)師溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定產(chǎn)生多樣化的影響,由于一些排除條件的證據(jù)不充分,謹(jǐn)慎的臨床醫(yī)師就會選擇不進(jìn)行溶栓治療,而另外一部分醫(yī)師則會選擇進(jìn)行積極的溶栓治療。再有,不同卒中人群中的排除指征也不盡相同,不同種族、不同國家的卒中患者靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)會存在著一定的差異,因此一些國外的研究結(jié)論不一定就適用于我國的卒中患者。此外,臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及卒中患者的個體差異也對溶栓治療及效果產(chǎn)生一定的影響。

        在新聲明中,關(guān)于不同卒中嚴(yán)重程度與應(yīng)用靜脈溶栓的推薦與2013年AHA/ASA發(fā)布的聲明有些變化,本期文章已有具體說明。對于發(fā)病3 h內(nèi)的癥狀嚴(yán)重的卒中患者,在排除其他禁忌證后,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極地進(jìn)行溶栓治療,而不要被有較高的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)所牽絆。因?yàn)榫C合來講,對于癥狀較重的卒中患者,溶栓后的收益仍是大于風(fēng)險(xiǎn)的。而對于那些癥狀輕微的發(fā)病3 h內(nèi)的卒中患者來講,靜脈使用阿替普酶溶栓治療仍然是Ⅰ級推薦的。醫(yī)生不能因?yàn)榛颊叩陌Y狀輕微,就主觀將其靜脈溶栓的獲益排除,這些患者仍然是有致殘的風(fēng)險(xiǎn)和可能性,而靜脈溶栓則依舊是這類患者最佳的急性期治療方式。然而,對于那些經(jīng)過判斷沒有致殘風(fēng)險(xiǎn)的癥狀輕微的卒中患者來講,醫(yī)生考慮是可以進(jìn)行溶栓治療,但不是強(qiáng)烈推薦,因?yàn)檫@類患者本身致殘風(fēng)險(xiǎn)就很小,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)通過更多的試驗(yàn)和研究以及個體化分析,來權(quán)衡比較每一位患者的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比,從而做出最后的判斷。

        歐洲藥品管理局認(rèn)為,嚴(yán)重缺血性卒中的腦出血并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)很高,不能進(jìn)行靜脈溶栓治療。但是這個結(jié)論并不是基于高級別的證據(jù),而是根據(jù)當(dāng)時幾個臨床試驗(yàn)[比如歐洲協(xié)作性急性卒中研究(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)和ECASS Ⅱ]的排除標(biāo)準(zhǔn)。最近的兩個研究比如卒中治療安全保證研究(Virtual International Stroke Trials Archive,VISTA)和第三次國際卒中試驗(yàn)(Third International Stroke Trial,IST-3)發(fā)現(xiàn)對于NIHSS≥25分的患者采取靜脈溶栓能夠改善患者的預(yù)后,只是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩個研究都沒有報(bào)道這組患者的腦出血或癥狀性腦出血的情況[7-8]。隨著卒中嚴(yán)重性的增加,癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)越來越高。但是,在制訂了卒中治療安全保證研究(Safe Implementation of Treatments in Stroke,SITS)風(fēng)險(xiǎn)評分(一個預(yù)測溶栓相關(guān)癥狀性腦出血的方法)的過程中,研究者發(fā)現(xiàn)高NIHSS評分者的這種風(fēng)險(xiǎn)是比較平穩(wěn)的。為了進(jìn)一步證明嚴(yán)重卒中溶栓的安全性,來自瑞典的Mazya等[9]利用SITS-ISTR登記研究的數(shù)據(jù),比較了NIHSS>25分(OFF-LABEL,歐洲)和NIHSS 15~25分者靜脈溶栓的安全性和預(yù)后。該研究的數(shù)據(jù)來自于2002-2013年SITSISTR登記研究,共57 247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈rtPA溶栓治療。其中868例(1.5%)NIHSS>25分,19 995例(34.9%)NIHSS為15~25分。觀察指標(biāo)包括腦實(shí)質(zhì)出血、癥狀性腦內(nèi)出血、死亡率和功能預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn),NIHSS>25分組和NIHSS為15~25分組腦實(shí)質(zhì)出血的比例分別為10.7%和11%(P=0.79),SITS-MOST研究(SITSMonitoring Study)定義的癥狀性腦內(nèi)出血分別為1.4%和2.5%(P=0.052),3個月死亡率分別為50.4%和26.9%(P<0.001),3個月功能獨(dú)立者分別為14%和29%(P<0.001)。多變量分析結(jié)果沒有改變上述發(fā)現(xiàn)。在NIHSS>25分者中,后循環(huán)卒中比例更高(36.2%和7.4%,P<0.001),治療時間窗>3 h者更常見(26.2%和14.5%)。最后作者認(rèn)為,NIHSS>25分者與NIHSS為15~25分者相比沒有過度增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn),提示:NIHSS>25分者較高的死亡率以及較低的功能獨(dú)立是由卒中嚴(yán)重性、后循環(huán)缺血導(dǎo)致意識受損以及時間的延遲造成的。NIHSS>25分者出血風(fēng)險(xiǎn)較低的原因,作者認(rèn)為與高比例的后循環(huán)卒中有關(guān)。這個研究結(jié)果為NIHSS>25分者靜脈溶栓提供了3級證據(jù)[9]。

        對于大血管閉塞患者,靜脈溶栓的開通率不夠令人滿意。而關(guān)于急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療近些年來成為一大熱點(diǎn)。新英格蘭等雜志相繼報(bào)道了5個關(guān)于血管內(nèi)治療缺血性卒中的臨床大型研究,提示血管內(nèi)治療對急性缺血性卒中患者有效[10]。在本期刊登的廖曉凌等的研究,研究者們通過回顧性總結(jié)急性大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)閉塞性腦梗死后靜脈溶栓患者的資料,分析MCA閉塞患者靜脈溶栓的開通情況,發(fā)現(xiàn)MCA閉塞性腦梗死患者靜脈溶栓具有較高的血管開通率,血管再通與預(yù)后顯著相關(guān)。同血管內(nèi)治療相比,靜脈溶栓具有操作簡單,時間延誤短、費(fèi)用較低的優(yōu)勢,故在臨床實(shí)踐工作中,對于MCA閉塞患者,不一定非要一味追求去動脈開通,尤其對于不具備血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì),或血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)到位較慢,可能造成治療時間明顯延誤的情況,或是血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,如腎功能較差、動脈路徑差或不穩(wěn)定斑塊多,存在較大栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者,靜脈溶栓應(yīng)是不該放棄且要作為首選的治療。當(dāng)然,對于有血管內(nèi)治療條件的中心,最佳的處理方法仍應(yīng)是在啟動靜脈溶栓時,若評估可能存在急性MCA閉塞,應(yīng)同時盡快啟動血管內(nèi)治療準(zhǔn)備,酌情橋接治療。

        總之,靜脈溶栓治療是缺血性卒中急性期最有效的治療方法,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在指南和各種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)下,積極對急性缺血性卒中患者開展有效的治療。

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