李云凌，焦方蓮，張一航，高德海，李　勝，夏　梅

(1.山東省腫瘤防治研究院,山東　濟南　250117；2.山東省醫(yī)學科學院,山東　濟南　250062；3.山東省醫(yī)學科學院&山東省藥物研究院,山東　濟南　250062)

我國不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置標準的制定與實施效果研究

李云凌1，焦方蓮1，張一航2，高德海3，李勝3，夏梅3

(1.山東省腫瘤防治研究院,山東濟南250117；2.山東省醫(yī)學科學院,山東濟南250062；3.山東省醫(yī)學科學院&山東省藥物研究院,山東濟南250062)

[摘要]依據國家相關政策及法規(guī)制定,調查我國三種不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置現狀基礎并針對性制定出藥物配置標準,進行實施和效果評估,從而加強基層醫(yī)院藥物配置管理,提高基層藥物使用安全。

[關鍵詞]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；藥品配置；技術標準

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.04.212

課題組在實施過程中,充分考慮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置的關鍵問題——無菌、微粒控制以及配伍禁忌控制,從硬件(配備凈化配藥臺)、軟件(制定“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥品配置標準”,編撰并配備《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》入手,取得了顯著的實施效果。大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥物配置質量,預期能夠極大減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥相關醫(yī)療事故。

我們針對我國不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置情況對10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括3個基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：甘肅省臨洮縣新添中心衛(wèi)生院、江西省永新縣蘆溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院和河北省平山縣西柏坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院,3個全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：寧夏吳忠市高閘中心衛(wèi)生院、湖南省瀏陽市集里醫(yī)院和江蘇省高郵市送橋衛(wèi)生院,3個小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：上海市松江區(qū)小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、浙江省蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)衛(wèi)生院和四川省雙流縣永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院、天津口東區(qū)寶坻衛(wèi)生院)進行了基線調查。通過基線調查獲取的信息,在充分考慮國家政策及當地衛(wèi)生院的實際情況的基礎上,分析了不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置存在的問題,并提出了解決對策,制定相應標準和實施方案,從而加強基層醫(yī)院藥物配置管理,促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合理配置藥物,提高基層醫(yī)務人員藥物配置水平。

1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置現狀基線調查表的設計

課題組針對三種不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)編制了相應的基線調查表,內容如下：

(1)硬件設施和人員配備,包括配藥室環(huán)境及其相關設備、操作人員資質等；

(2)關鍵指標,包括無菌控制、微?？刂?、配伍禁忌控制和防蟲防鼠情況；

(3)操作規(guī)程和規(guī)章制度建設,包括配藥操作人員健康檔案、靜脈藥物配置標準操作規(guī)程、查對制度、清潔與消毒制度、醫(yī)療廢棄物處理管理制度等；

(4)其他,包括專業(yè)、學歷、職稱等；藥師參與程度、配藥職業(yè)防護、配藥職業(yè)培訓等。

2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置存在的問題

通過調研發(fā)現,三種類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下問題：

(1)硬件配置嚴重缺乏：特別是關鍵的無菌和微?？刂圃O施(凈化配藥臺)缺乏。

(2)人力資源配置較低：所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室工作基本都由初級以下職稱及中專學歷的護士進行配藥操作,無藥學專業(yè)人員參與,該現象在不同類型或不同發(fā)展水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并無差別。

(3)關鍵指標控制不力：靜脈藥物配置的關鍵指標控制包括無菌控制、微?？刂?、配伍禁忌控制以及配藥室的防蟲防鼠控制：①雖然配備部分消殺設備并努力控制,但由于缺乏關鍵設備,無菌控制不力。②全部無微粒控制意識,無微?？刂拼胧?。③所有被調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院的配藥操作人員全部為護理員工,并無藥學專業(yè)人員參與,相關知識資料以及培訓嚴重缺乏,不具備配伍禁忌控制能力。④防蟲防鼠控制并不盡如人意。在有的山區(qū)或多丘陵地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥室發(fā)現有螞蟻、蟑螂以及鼠跡(如鼠糞)的存在。

(4)規(guī)章制度和操作規(guī)程嚴重缺乏：配藥室的規(guī)章制度和操作規(guī)程建設對于保證靜脈藥物配置質量息息相關。幾家基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本沒有相關規(guī)章制度和操作規(guī)程,全科型以及小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)章制度情況較好,但全部沒有靜脈藥物配置相關操作規(guī)程。

(5)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置的其他重要措施亟待改善：所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在藥師參與程度、配藥職業(yè)防護、專業(yè)培訓等方面都基本處于空白狀態(tài)。

3制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置標準

《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》由6個章節(jié)組成：①人員基本要求；②房屋、設施和布局基本要求；③儀器和設備基本要求；④藥品、耗材和物料基本要求；⑤消毒基本要求；⑥貼簽擺藥與核對操作規(guī)程。該技術標準按標準適用范圍分小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置標準、全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置標準和基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置標準。

課題制定的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》兼顧以下特點:

(1)全面性:從靜脈藥物配置的硬件和軟件兩方面入手,不僅強調提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置關鍵硬件配置(凈化配藥臺),而且強調加強規(guī)章制度和操作規(guī)程建設,以及配藥人員的靜脈藥物配置知識儲備和培訓,從各個環(huán)節(jié)全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置質量水平,保證靜脈用藥安全。

(2)科學性：課題組經過基線調查和調查結果分析總結之后組織有關醫(yī)院藥學專業(yè)人員專門針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置這一薄弱環(huán)節(jié)嚴格按照現代科學規(guī)律制定的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》,從三大關鍵指標控制(無菌控制、微?？刂萍芭湮榻煽刂?入手,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置硬件和軟件兩方面通過標準化配置關鍵硬件和軟件,實現靜脈藥物的正確配置。

(3)創(chuàng)新性：一直以來,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置沒有任何相對完善的國家標準或規(guī)定,這給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置人員帶來極大的困擾,直接導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置質量低下,靜脈藥物使用方面的醫(yī)療事故多發(fā)?！多l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》是課題組從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置的硬件和軟件兩方面入手,結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際情況制定的,既能少花錢(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，又能解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置安全的“靜脈藥物配置標準”,具有非常新穎的創(chuàng)新性。

(4)實用性和針對性：《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》是專門適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這種既沒有很大經濟實力建立PIVAS,而又亟待解決靜脈藥物配置安全的“靜脈藥物配置標準”。針對基層不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特點,“標準”本著低成本高效(符合國家靜脈藥物安全配置要求)原則,盡可能地解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置薄弱環(huán)節(jié)問題,同時又兼顧不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自身需要和軟硬件成本支付能力,具有極大針對性和實用性。

(5)先進性和權威性：《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》是在最新的國家法律法規(guī)基礎上,專門針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編寫的具有先進性的“配置標準”。《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》不僅吸收了國家部分較高級別醫(yī)院建立運行PIVAS的先進經驗,還是課題組最近歷經數年對10家具有代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調查總結基礎上,結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際情況制定的“藥物配置標準”。

4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品藥物配置的實施和效果評估

我們將制定的標準在10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括3個基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：甘肅省臨洮縣新添中心衛(wèi)生院、江西省永新縣蘆溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院和河北省平山縣西柏坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院,3個全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：寧夏吳忠市高閘中心衛(wèi)生院、湖南省瀏陽市集里醫(yī)院和江蘇省高郵市送橋衛(wèi)生院,3個小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：上海市松江區(qū)小昆山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、浙江省蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)衛(wèi)生院和四川省雙流縣永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院、天津口東區(qū)寶坻衛(wèi)生院)進行實施。

課題組在實施過程中,充分考慮了無菌、微粒控制以及配伍禁忌控制,從硬件(配備凈化配藥臺)、軟件(制定《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》,編撰并配備《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》)入手,在以下幾個方面取得了顯著的實施效果：

4.1配藥環(huán)境的空氣凈化得到顯著提高

配藥環(huán)境的空氣凈化通過超凈配藥臺空氣過濾裝置實現,這種凈化是持續(xù)動態(tài)空氣凈化,不僅能大大降低配藥環(huán)境空氣的細菌菌落數(P<0.01,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺在開機消毒后臺上空氣中的菌塵含量下降99%以上,具體詳見技術分析資料),同時能大大降低配藥環(huán)境空氣的微粒數量(P<0.05,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺配置的藥液直徑>10微米的不溶性微粒數顯著下降,具體詳見技術分析資料)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺(具體參見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈化配藥臺技術報告)可以避免很多因輸液反應引起的醫(yī)療糾紛,也就避免了由此引起的直接誤工損失、間接經濟損失和社會影響,此部分價值難以估量。

4.2靜脈藥品配置標準和相關規(guī)范得到完善和提高

配藥室的規(guī)章制度和操作規(guī)程建設對于保證靜脈藥物配置質量息息相關,具體包括清潔、消毒與衛(wèi)生管理制度、配藥工作流程核對檢查制度、配藥質量管理規(guī)范、靜脈藥物配置標準操作規(guī)程、醫(yī)療廢棄物處理管理制度、配藥操作人員健康檔案等。課題組通過制定和推行靜脈藥品配置標準和相關規(guī)范,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置進行了嚴格的質量控制,大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈輸液的安全性。

4.3藥物配置知識的提高

藥物配置方面的藥學專業(yè)知識對于甄別藥物間的相容性,避免不合理配伍,降低給藥錯誤(劑量、給藥途徑、配置方法、溶媒選擇等)至關重要,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的配藥人員一般為護理工作人員,嚴重缺乏相關藥物配置方面的藥學專業(yè)知識。通過編撰并配備《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配藥人員的相關知識儲備,特別是提高了輸液配伍的合理性,這一措施不僅能夠保證輸液安全,提高輸液質量,并且為醫(yī)院藥學由單純供應保障型向技術服務型的轉變提供了很好的平臺和條件。

5結論

課題組通過研制并配備凈化配藥設施、編撰并培訓《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理規(guī)范》、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈藥物配置常用知識手冊》以及制定具有針對性的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配置技術標準》等各種實施措施,初步解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置過程中的三大關鍵問題——無菌、微?？刂埔约芭湮榻?以國家基本藥物為主)。促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合理配置藥物,大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥物配置質量,預期能夠極大減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥相關醫(yī)療事故。總之,我們從軟、硬件兩方極大加強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物安全配置水平,通過這10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的示范作用,以點帶面,希望能從根本上解決我國廣大基層醫(yī)療單位藥物配置安全問題。

[基金項目]“十一五”國家科技支撐計劃課題(項目編號：2008BAI65B22)，山東省軟科學課題(項目編號：2014RHC03001)。