護理人員對病案信息資源利用情況分析

李書梅，溫轉(zhuǎn)，徐小莉，李瑞星

Analysis on nursing peosonnel using medical record information resources

Li Shumei,Wen Zhuan,Xu Xiaoli,et al

(Fourth Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050011 China)

摘要：[目的]分析護理人員對病案信息資源的利用狀況，協(xié)助護理人員利用病案資源解決護理工作中的信息需求。[方法]回顧性分析2010年—2013年檢索、查閱病案信息的護理人員人數(shù)、病案冊數(shù)及信息點利用狀況，了解護理人員對病案信息的需求動態(tài)。[結(jié)果]護理人員對病案信息需求人數(shù)、信息點需求逐年增加。[結(jié)論]根據(jù)護理人員對病案信息的需求，改進服務(wù)措施，提供病案信息檢索、查閱、統(tǒng)計分析服務(wù)，協(xié)助護理人員完成科研課題及論文書寫，提高護理科研水平。

關(guān)鍵詞：護理人員；病案信息；利用

中圖分類號：R197.323

基金項目：河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃，編號：ZD20140471。

作者簡介：李書梅，副主任護師，碩士研究生在讀，單位：050011，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院；溫轉(zhuǎn)、徐小莉、李瑞星單位：050011，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院。

收稿日期：(2014-10-23；修回日期：2015-03-11)

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代護理學的蓬勃發(fā)展，對護理領(lǐng)域的研究發(fā)展提出了新的要求。護士不僅要具有專業(yè)的護理知識和工作能力，還要具有運用科技成果和撰寫科技論文的能力[1]。護理人員對醫(yī)學信息需求范圍也越來越廣，病案信息作為重要的醫(yī)學信息資源，伴隨著病案信息化的日趨完善，其潛藏的價值逐漸被發(fā)掘利用[2]，為申報科研課題、書寫醫(yī)學護理論文、臨床教學及管理提供了第一手資料。本研究通過對2010年—2013年我院護理人員申請檢索查閱病案信息情況的統(tǒng)計分析，顯示護理人員對病案信息需求逐年增長，針對這一現(xiàn)象，我們及時調(diào)整病案服務(wù)模式，完善對護理人員的病案信息服務(wù)，受到護理人員好評。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月1日—2013年12月31日病案科備案存放的“檢索查閱病案信息申請表”及“病案數(shù)字化管理系統(tǒng)病案閱讀記錄”作為回顧性資料分析。

1.2方法自行設(shè)計病案信息利用情況整合表，包括檢索查閱年份、查閱者專業(yè)、查閱病案信息目的、檢索查閱的病案數(shù)量及具體病案信息數(shù)據(jù)點。按照年份和用戶進行整理、分類、統(tǒng)計。設(shè)計病案信息資源利用數(shù)據(jù)庫，手工輸入所需數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，用頻數(shù)及百分比進行描述性分析。

2結(jié)果

2.1護理人員檢索查閱病案信息情況(見表1)

表1　2010年—2013年護理人員檢索查閱病案信息情況

2.2護理人員查閱病案信息點情況(見表2)

表2　2010年—2013年護理人員查閱病案信息點情況 　 人

2.3護理人員查閱病案信息的目的(見表3)

表3　2010年—2013年護理人員申請

3討論

3.1護理人員對病案信息資源需求呈逐年增加趨勢長期積累的病案資料是醫(yī)院的一筆巨大財富[3]，是醫(yī)療、教學、科研工作的重要資料來源[4]。護理人員晉升職稱，需要同醫(yī)師一樣提供高水平的科研成果及專業(yè)論文，專業(yè)論文的書寫需要多方面的素材。病案信息資源的挖掘利用為醫(yī)學研究及論文書寫提供了大量的原始數(shù)據(jù)，取得了顯著的成果，護理人員作為病歷重要的書寫者，病案中也蘊藏著大量護理專業(yè)資源，隨著護理人員信息意識的增強，病案信息資源得到護理人員的關(guān)注和利用。從表1可見，護理人員查閱病案信息人數(shù)及閱讀病案冊數(shù)雖然在全院所占比例較小，但呈逐年增多趨勢，而且還有較大的提升空間。從表2、表3可見，護理人員申請檢索查閱病案信息點從最初只單純調(diào)閱治療護理例數(shù)，到調(diào)閱病人的性別、年齡、文化程度、治療方案、護理措施等多信息點進行檢索，查閱目的也從最初為書寫個案護理提升到護理科研、護理質(zhì)控、護理教學。護理人員對病案信息資源的利用從數(shù)量到質(zhì)量都得到顯著提高。

3.2加強病案信息資源共享，提高護理人員對醫(yī)學信息利用能力崔玉霞等[5]研究顯示：護理專業(yè)學生信息獲取能力不高，定向?qū)W習意識較差。護理人員由于日常工作繁忙，主動獲取醫(yī)學信息的比例不高，獲取專業(yè)信息的意識較為薄弱[6]，病案信息資源作為倍受關(guān)注的醫(yī)療資源，護理人員對病案信息可提供的檢索項目及信息點不了解，收集病歷資料往往在科室通過出院登記本等完成，數(shù)據(jù)點不全，統(tǒng)計費時費力。針對這一情況，我們積極宣傳報道病案信息資源檢索查詢服務(wù)，使護理人員及時了解獲取信息的渠道，提高護理人員對信息意識的敏銳度及信息收集能力，協(xié)助護理人員在有限的時間和精力范圍內(nèi)迅速查閱更多的信息資料。另外，護理人員缺乏科研與論文寫作的培訓、實踐與指導，缺乏必要的專業(yè)科研思維與學術(shù)交流[7]。針對此問題，我們與護理部、圖書館等相關(guān)科室合作，請醫(yī)學科研專家、信息檢索等方面的專業(yè)人士針對護理人員進行信息利用及護理科研與論文書寫等方面的培訓，激發(fā)護理人員對醫(yī)學信息的興趣，提高其對醫(yī)學信息的認知及利用能力。

3.3改進服務(wù)措施，為護理人員提供完善、準確、有針對性的病案信息服務(wù)不同的人群有不同的信息需求，病案資料匯集了極為豐富的臨床信息資源，護理文件作為病案資源的重要組成部分，在臨床護理、護理教學、護理科研、護理行政管理中均有重要價值[8]。護理人員不但可以充分利用第一手資料對護理操作、護理措施等進行回顧性分析，為未來護理工作奠定良好的理論基礎(chǔ)，還可以作為護理論文書寫的寶貴素材，是開展護理科研的重要途徑。隨著護理人員信息意識的增強，作為臨床醫(yī)療的主體人群，對病案信息資源的需求會越來越多。近4年來，我院護理人員對病案信息利用的動態(tài)分析也證明了這一趨勢。新的需求需要新的服務(wù)意識，我們改變以往的服務(wù)方式，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，根據(jù)科室不同分別設(shè)置專人負責，既增強了病案管理人員的責任感，也可針對不同專業(yè)護理需求進行病案信息檢索、查閱、匯總、統(tǒng)計分析等服務(wù)。并指導護理人員充分利用病案數(shù)字化優(yōu)勢，對病案信息進行整理歸類，提高病案信息的查詢效率，節(jié)約護理人員的寶貴時間。摒棄以往病案服務(wù)中“重醫(yī)療、輕護理”的思想，竭力為護理實踐、護理研究、護理管理、護理教學提供幫助，促進護理學科的健康發(fā)展。

參考文獻：

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[8]王翠玲.規(guī)范護理文件管理保證護理安全[J].護理研究，2010，24(8A)：2042-2043.

(本文編輯張建華)