護(hù)理人員對(duì)病案信息資源利用情況分析

李書梅，溫轉(zhuǎn)，徐小莉，李瑞星

Analysis on nursing peosonnel using medical record information resources

Li Shumei,Wen Zhuan,Xu Xiaoli,et al

(Fourth Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050011 China)

摘要：[目的]分析護(hù)理人員對(duì)病案信息資源的利用狀況，協(xié)助護(hù)理人員利用病案資源解決護(hù)理工作中的信息需求。[方法]回顧性分析2010年—2013年檢索、查閱病案信息的護(hù)理人員人數(shù)、病案冊(cè)數(shù)及信息點(diǎn)利用狀況，了解護(hù)理人員對(duì)病案信息的需求動(dòng)態(tài)。[結(jié)果]護(hù)理人員對(duì)病案信息需求人數(shù)、信息點(diǎn)需求逐年增加。[結(jié)論]根據(jù)護(hù)理人員對(duì)病案信息的需求，改進(jìn)服務(wù)措施，提供病案信息檢索、查閱、統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)，協(xié)助護(hù)理人員完成科研課題及論文書寫，提高護(hù)理科研水平。

關(guān)鍵詞：護(hù)理人員；病案信息；利用

中圖分類號(hào)：R197.323

基金項(xiàng)目：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃，編號(hào)：ZD20140471。

作者簡(jiǎn)介：李書梅，副主任護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：050011，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；溫轉(zhuǎn)、徐小莉、李瑞星單位：050011，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院。

收稿日期：(2014-10-23；修回日期：2015-03-11)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的蓬勃發(fā)展，對(duì)護(hù)理領(lǐng)域的研究發(fā)展提出了新的要求。護(hù)士不僅要具有專業(yè)的護(hù)理知識(shí)和工作能力，還要具有運(yùn)用科技成果和撰寫科技論文的能力[1]。護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)信息需求范圍也越來(lái)越廣，病案信息作為重要的醫(yī)學(xué)信息資源，伴隨著病案信息化的日趨完善，其潛藏的價(jià)值逐漸被發(fā)掘利用[2]，為申報(bào)科研課題、書寫醫(yī)學(xué)護(hù)理論文、臨床教學(xué)及管理提供了第一手資料。本研究通過(guò)對(duì)2010年—2013年我院護(hù)理人員申請(qǐng)檢索查閱病案信息情況的統(tǒng)計(jì)分析，顯示護(hù)理人員對(duì)病案信息需求逐年增長(zhǎng)，針對(duì)這一現(xiàn)象，我們及時(shí)調(diào)整病案服務(wù)模式，完善對(duì)護(hù)理人員的病案信息服務(wù)，受到護(hù)理人員好評(píng)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月1日—2013年12月31日病案科備案存放的“檢索查閱病案信息申請(qǐng)表”及“病案數(shù)字化管理系統(tǒng)病案閱讀記錄”作為回顧性資料分析。

1.2方法自行設(shè)計(jì)病案信息利用情況整合表，包括檢索查閱年份、查閱者專業(yè)、查閱病案信息目的、檢索查閱的病案數(shù)量及具體病案信息數(shù)據(jù)點(diǎn)。按照年份和用戶進(jìn)行整理、分類、統(tǒng)計(jì)。設(shè)計(jì)病案信息資源利用數(shù)據(jù)庫(kù)，手工輸入所需數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1護(hù)理人員檢索查閱病案信息情況(見表1)

表1　2010年—2013年護(hù)理人員檢索查閱病案信息情況

2.2護(hù)理人員查閱病案信息點(diǎn)情況(見表2)

表2　2010年—2013年護(hù)理人員查閱病案信息點(diǎn)情況 　 人

2.3護(hù)理人員查閱病案信息的目的(見表3)

表3　2010年—2013年護(hù)理人員申請(qǐng)

3討論

3.1護(hù)理人員對(duì)病案信息資源需求呈逐年增加趨勢(shì)長(zhǎng)期積累的病案資料是醫(yī)院的一筆巨大財(cái)富[3]，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料來(lái)源[4]。護(hù)理人員晉升職稱，需要同醫(yī)師一樣提供高水平的科研成果及專業(yè)論文，專業(yè)論文的書寫需要多方面的素材。病案信息資源的挖掘利用為醫(yī)學(xué)研究及論文書寫提供了大量的原始數(shù)據(jù)，取得了顯著的成果，護(hù)理人員作為病歷重要的書寫者，病案中也蘊(yùn)藏著大量護(hù)理專業(yè)資源，隨著護(hù)理人員信息意識(shí)的增強(qiáng)，病案信息資源得到護(hù)理人員的關(guān)注和利用。從表1可見，護(hù)理人員查閱病案信息人數(shù)及閱讀病案冊(cè)數(shù)雖然在全院所占比例較小，但呈逐年增多趨勢(shì)，而且還有較大的提升空間。從表2、表3可見，護(hù)理人員申請(qǐng)檢索查閱病案信息點(diǎn)從最初只單純調(diào)閱治療護(hù)理例數(shù)，到調(diào)閱病人的性別、年齡、文化程度、治療方案、護(hù)理措施等多信息點(diǎn)進(jìn)行檢索，查閱目的也從最初為書寫個(gè)案護(hù)理提升到護(hù)理科研、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理教學(xué)。護(hù)理人員對(duì)病案信息資源的利用從數(shù)量到質(zhì)量都得到顯著提高。

3.2加強(qiáng)病案信息資源共享，提高護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)信息利用能力崔玉霞等[5]研究顯示：護(hù)理專業(yè)學(xué)生信息獲取能力不高，定向?qū)W習(xí)意識(shí)較差。護(hù)理人員由于日常工作繁忙，主動(dòng)獲取醫(yī)學(xué)信息的比例不高，獲取專業(yè)信息的意識(shí)較為薄弱[6]，病案信息資源作為倍受關(guān)注的醫(yī)療資源，護(hù)理人員對(duì)病案信息可提供的檢索項(xiàng)目及信息點(diǎn)不了解，收集病歷資料往往在科室通過(guò)出院登記本等完成，數(shù)據(jù)點(diǎn)不全，統(tǒng)計(jì)費(fèi)時(shí)費(fèi)力。針對(duì)這一情況，我們積極宣傳報(bào)道病案信息資源檢索查詢服務(wù)，使護(hù)理人員及時(shí)了解獲取信息的渠道，提高護(hù)理人員對(duì)信息意識(shí)的敏銳度及信息收集能力，協(xié)助護(hù)理人員在有限的時(shí)間和精力范圍內(nèi)迅速查閱更多的信息資料。另外，護(hù)理人員缺乏科研與論文寫作的培訓(xùn)、實(shí)踐與指導(dǎo)，缺乏必要的專業(yè)科研思維與學(xué)術(shù)交流[7]。針對(duì)此問(wèn)題，我們與護(hù)理部、圖書館等相關(guān)科室合作，請(qǐng)醫(yī)學(xué)科研專家、信息檢索等方面的專業(yè)人士針對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行信息利用及護(hù)理科研與論文書寫等方面的培訓(xùn)，激發(fā)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)信息的興趣，提高其對(duì)醫(yī)學(xué)信息的認(rèn)知及利用能力。

3.3改進(jìn)服務(wù)措施，為護(hù)理人員提供完善、準(zhǔn)確、有針對(duì)性的病案信息服務(wù)不同的人群有不同的信息需求，病案資料匯集了極為豐富的臨床信息資源，護(hù)理文件作為病案資源的重要組成部分，在臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研、護(hù)理行政管理中均有重要價(jià)值[8]。護(hù)理人員不但可以充分利用第一手資料對(duì)護(hù)理操作、護(hù)理措施等進(jìn)行回顧性分析，為未來(lái)護(hù)理工作奠定良好的理論基礎(chǔ)，還可以作為護(hù)理論文書寫的寶貴素材，是開展護(hù)理科研的重要途徑。隨著護(hù)理人員信息意識(shí)的增強(qiáng)，作為臨床醫(yī)療的主體人群，對(duì)病案信息資源的需求會(huì)越來(lái)越多。近4年來(lái)，我院護(hù)理人員對(duì)病案信息利用的動(dòng)態(tài)分析也證明了這一趨勢(shì)。新的需求需要新的服務(wù)意識(shí)，我們改變以往的服務(wù)方式，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，根據(jù)科室不同分別設(shè)置專人負(fù)責(zé)，既增強(qiáng)了病案管理人員的責(zé)任感，也可針對(duì)不同專業(yè)護(hù)理需求進(jìn)行病案信息檢索、查閱、匯總、統(tǒng)計(jì)分析等服務(wù)。并指導(dǎo)護(hù)理人員充分利用病案數(shù)字化優(yōu)勢(shì)，對(duì)病案信息進(jìn)行整理歸類，提高病案信息的查詢效率，節(jié)約護(hù)理人員的寶貴時(shí)間。摒棄以往病案服務(wù)中“重醫(yī)療、輕護(hù)理”的思想，竭力為護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理研究、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)提供幫助，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的健康發(fā)展。

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(本文編輯張建華)