PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病人血糖、血脂及生活質(zhì)量的影響

馬麗華，張立珍，楊芳，王巖，郭桂花，梁娉，婁素平，傅松波，湯旭磊

摘要:[目的]探討PDCA引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式對(duì)2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)病人血糖、血脂和生活質(zhì)量的影響。[方法]選擇T2DM合并NAFLD病人121例，隨機(jī)分為兩組，觀(guān)察組在常規(guī)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，采用PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式進(jìn)行隨訪(fǎng)；對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)模式隨訪(fǎng)。觀(guān)察兩組隨訪(fǎng)前、隨訪(fǎng)后3個(gè)月、隨訪(fǎng)后6個(gè)月的血糖、血脂達(dá)標(biāo)率及生活質(zhì)量的變化。[結(jié)果]隨訪(fǎng)后3個(gè)月，觀(guān)察組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)等代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪(fǎng)后6個(gè)月，觀(guān)察組FPG、體重指數(shù)(BMI)、2 hPG、總膽固醇(TC)、TG、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL-C)等代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪(fǎng)后6個(gè)月，觀(guān)察組生活質(zhì)量總分、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及自身健康狀況總體主觀(guān)感受得分高于隨訪(fǎng)前(P<0.05)。[結(jié)論]PDCA引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式能提高病人的血糖、血脂達(dá)標(biāo)率和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：糖尿病，2型；脂肪肝；運(yùn)動(dòng)干預(yù)；達(dá)標(biāo)率；生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.58

基金項(xiàng)目：蘭州大學(xué)第一醫(yī)院院級(jí)基金資助項(xiàng)目；中國(guó)心腦血管疾病篩查項(xiàng)目。

作者簡(jiǎn)介：馬麗華，護(hù)師，碩士研究生，單位：730000，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院；張立珍、楊芳、王巖、郭桂花、梁娉、婁素平、傅松波(通訊作者)、湯旭磊(通訊作者)單位：730000，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院。

收稿日期：(2014-04-27)

Influence of full exercise intervention mode guided by PDCA cycle on blood glucose，blood lipid and quality of life of type 2 diabetes mellitus patients complicated with nonalcoholic fatty liver

Ma Lihua，Zhang Lizhen，Yang Fang，et al(The First Hospital of Lanzhou University，Gansu 730000 China)

AbstractObjective：To probe into the influence of full exercise intervention mode guided by PDCA cycle on blood glucose，blood lipid and quality of life of type 2 diabetes mellitus(T2DM)patients complicated with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD).Methods：A total of 121 T2DM patients complicated with NAFLD were randomly divided into two groups.Based on the routine exercise，Patients in observation group received the follow up by using the full exercise intervention mode guided by PDCA cycle.The patients in control group were received follow-up of routine exercise mode.Two groups of patients were observed on the changes of blood glucose，blood lipid rate and quality of life before the follow-up，3 months and 6 months after follow-up.Results:After 3 months of follow-up，the compliance rate of fasting blood glucose (FPG)，2 hour postprandial blood glucose (2 hPG)，glycosylated hemoglobin (HbA1c)，three glycerol (TG)，low density lipoprotein (LDL-C) metabolism index of patients in observation group were better than that before follow-up (P<0.05).After 6 months of follow-up，the observation group FPG，body mass index (BMI)，2 hPG，HbA1c，total cholesterol (TC)，TG，LDL-C，high density lipoprotein (HDL-C) metabolism index compliance rate of observation group patients were better than that of control group (P<0.05).After 6 months of follow-up，the health status of patients in observation group，the total score of quality of life，physiological and psychological field，the field of social relations，and its overall field subjective score were higher than that before follow-up (P<0.05).Conclusion：The whole exercise intervention model guilded by PDCA can improve the patients’ compliance rate of blood glucose and blood rate and their quality of life.

Key wordsdiabetes mellitus，type 2;fatty liver;exercise intervention;compliance rates;quality of life

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟估計(jì)，全球約有2.85億人患糖尿病，在發(fā)達(dá)國(guó)家，它是第4位或第5位死亡原因。如果不加以控制，到2030年，全球糖尿病人數(shù)將增至4.38億人[1]。亞洲心血管?chē)?guó)際合作調(diào)查顯示，中國(guó)2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)患病率為5.49%[2]，而伴隨非酒精脂肪性肝病者高達(dá)42%[3]，部分病人發(fā)展為脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化，最終進(jìn)展為肝衰竭，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[4]。PDCA是按照計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[5]。本研究旨在探討通過(guò)PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式對(duì)2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)病人的血糖、血脂及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用方便抽樣的方法，選取2013年11月—2014年4月在我院內(nèi)分泌科門(mén)診治療的T2DM合并NAFLD病人121例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中華肝臟病學(xué)會(huì)NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②告知病人調(diào)查的目的及意義，自愿參與本次研究，在6個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定者；③常期居住本市或郊區(qū)，能參加定期隨訪(fǎng)；④年齡≥45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往和目前有精神障礙者；②聽(tīng)力或視力嚴(yán)重障礙，無(wú)法交流者；③有心、腦、腎、眼底等糖尿病并發(fā)癥者，生活不能自理者；④正在參與其他干預(yù)性研究的病人；⑤少數(shù)民族病人。治療的主要藥物包括二甲雙胍、阿卡波糖、格列苯脲、胰島素。將121例病人按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，兩組病人的一般資料見(jiàn)表1。

表1　兩組病人的一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1常規(guī)干預(yù)隨訪(fǎng)兩組病人均接受常規(guī)干預(yù)隨訪(fǎng)。干預(yù)小組由5人組成：1名內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生，3名內(nèi)分泌專(zhuān)科護(hù)士，1名運(yùn)動(dòng)專(zhuān)家。病人入組時(shí)簽署知情同意書(shū)，分別在研究開(kāi)始時(shí)、隨訪(fǎng)后3個(gè)月、隨訪(fǎng)后6個(gè)月接受專(zhuān)科護(hù)士對(duì)研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)評(píng)估，在干預(yù)組成員指導(dǎo)下填寫(xiě)生活質(zhì)量調(diào)查表，并復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)。其間1名專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)電話(huà)聯(lián)系病人，提醒其定期接受隨訪(fǎng)及實(shí)驗(yàn)室檢查。1名護(hù)士和運(yùn)動(dòng)專(zhuān)家每周安排1次“糖尿病病人合理運(yùn)動(dòng)健康教育”，采用多媒體形式與現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)指導(dǎo)，每次90 min。

1.2.2PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式隨訪(fǎng)觀(guān)察組在常規(guī)隨訪(fǎng)基礎(chǔ)上運(yùn)用PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式進(jìn)行隨訪(fǎng)，分別在研究開(kāi)始時(shí)、隨訪(fǎng)后3個(gè)月、隨訪(fǎng)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，具體步驟如下。

1.2.2.1計(jì)劃①評(píng)估：隨訪(fǎng)時(shí)專(zhuān)科護(hù)士找出病人運(yùn)動(dòng)存在的問(wèn)題及原因、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、種類(lèi)、方法等，分析其運(yùn)動(dòng)存在的不合理之處。②確定目標(biāo)：通過(guò)一對(duì)一個(gè)體化運(yùn)動(dòng)健康教育，使病人掌握糖尿病和脂肪肝運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，提高血糖、血脂達(dá)標(biāo)率及生活質(zhì)量。③原因分析：找出解決運(yùn)動(dòng)問(wèn)題的最佳方案。

1.2.2.2實(shí)施①為病人發(fā)放《全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)隨訪(fǎng)本》，專(zhuān)科護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行閱讀指導(dǎo)，隨訪(fǎng)本包括三部分：第一部分配插圖講解糖尿病合并脂肪肝病人的合理運(yùn)動(dòng)知識(shí)；第二部分為運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)日記，主要包括運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、何種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)前后的心率；第三部分包括病人的運(yùn)動(dòng)問(wèn)題、需配合的措施、執(zhí)行后目標(biāo)。②根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)相關(guān)的幾組數(shù)據(jù)，運(yùn)動(dòng)專(zhuān)家為病人制定1周運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容、時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量。

1.2.2.3檢查①檢查病人《全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)隨訪(fǎng)本》中運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的填寫(xiě)情況。②干預(yù)開(kāi)始前、3個(gè)月后、6個(gè)月后，病人到醫(yī)院檢查各項(xiàng)代謝指標(biāo)，由專(zhuān)科醫(yī)生計(jì)算其達(dá)標(biāo)率；每次隨訪(fǎng)時(shí)，病人在專(zhuān)科護(hù)士的協(xié)助下，填寫(xiě)生活質(zhì)量量表，由專(zhuān)科護(hù)士評(píng)估該病人生活質(zhì)量的改善情況。

1.2.2.4處理對(duì)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的病人靈活運(yùn)用激勵(lì)原則給予肯定。對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)控制不理想及自我管理能力較差的病人，耐心分析其不能按計(jì)劃進(jìn)行的原因，并由運(yùn)動(dòng)專(zhuān)家、專(zhuān)科護(hù)士和專(zhuān)科醫(yī)生與病人共同修改運(yùn)動(dòng)方案，作為下一循環(huán)干預(yù)重點(diǎn)，并在第三部分記錄。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及測(cè)評(píng)方法

1.3.1代謝指標(biāo)對(duì)研究開(kāi)始時(shí)、隨訪(fǎng)后3個(gè)月、隨訪(fǎng)后6個(gè)月病人測(cè)量身高、體重和腰圍(WC)，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。檢測(cè)禁食12 h后的空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及餐后2 h血糖(2 hPG)。

1.3.2生活質(zhì)量采用WHO生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表(QOL-BREF)中文版，該量表已在多個(gè)國(guó)家多種疾病中得到應(yīng)用，具有良好的信度和效度。QOL-BREF共有26個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1分～5分。包括生理領(lǐng)域(7條)、心理領(lǐng)域(6條)、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(3條)、環(huán)境領(lǐng)域(8條)及生活質(zhì)量總體主觀(guān)感受、自身健康狀況總體主觀(guān)感受2個(gè)獨(dú)立條目。主要調(diào)查病人最近2周情況。

2結(jié)果

2.1失訪(fǎng)情況在隨訪(fǎng)干預(yù)過(guò)程中觀(guān)察組失訪(fǎng)2例，其中1例失訪(fǎng)原因是到女兒家居住，生活環(huán)境變化，遂終止規(guī)律運(yùn)動(dòng)；另1例病人因勞累導(dǎo)致病情惡化，出現(xiàn)急性腎功能損害，住院治療，出院后開(kāi)始規(guī)律透析，因身體狀況限制而退出干預(yù)。對(duì)照組失訪(fǎng)3例，因突發(fā)急性心肌梗死死亡1例，1例在隨訪(fǎng)3個(gè)月后失去聯(lián)系，1例因病情惡化速度加快而自動(dòng)放棄隨訪(fǎng)。兩組失訪(fǎng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.208，P=0.608)，兩組失訪(fǎng)例數(shù)對(duì)本研究結(jié)果分析未造成影響。

2.2兩組隨訪(fǎng)前后代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較　例(%)

2.3兩組隨訪(fǎng)前后生活質(zhì)量比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組隨訪(fǎng)干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 ±s)　分

3討論

3.1PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式對(duì)相關(guān)代謝指標(biāo)的影響表2結(jié)果顯示，使用PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式定期隨訪(fǎng)后，病人的血糖、血脂達(dá)標(biāo)率明顯升高，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，差異越來(lái)越明顯，說(shuō)明短期教育改善病人糖代謝的作用缺乏持久性[7]。與盧小菊等[8，9]研究結(jié)果一致，兩項(xiàng)研究對(duì)T2DM合并NAFLD病人強(qiáng)化教育指導(dǎo)，采取有氧運(yùn)動(dòng)等方式，對(duì)NAFLD病人有很好的效果。此外，采用PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式，病人HbA1c、FPG及2 hPG的達(dá)標(biāo)率高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[10，11]。本研究中血脂測(cè)量中除TG達(dá)標(biāo)率與我國(guó)近期結(jié)果相近外，TC、LDL-C、HDL-C達(dá)標(biāo)率均比我國(guó)近期結(jié)果高[12]?？赡艿脑蚴荘DCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式有利于病人形成更加系統(tǒng)、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式，當(dāng)病人取得一定的進(jìn)步后，研究人員及時(shí)對(duì)病人的成果進(jìn)行積極鼓勵(lì)，使得病人的自信心不斷提高，自我管理能力進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)于病人的服藥依從性、飲食依從性產(chǎn)生積極的影響。

3.2PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式對(duì)生活質(zhì)量的影響表3結(jié)果顯示，通過(guò)PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)6個(gè)月后，觀(guān)察組生活質(zhì)量總分、心理、生理、社會(huì)關(guān)系得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，這與茅清等[13]的研究結(jié)果基本一致?？赡艿脑蚴荘DCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式要求病人在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，積極參與到方案制定中，研究人員通過(guò)不斷進(jìn)行評(píng)估、找出問(wèn)題、研究解決方案、評(píng)價(jià)病人，對(duì)病人的各項(xiàng)狀況都了解透徹，病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、運(yùn)動(dòng)教練也更加信任，研究人員和病人的關(guān)系更加密切，所以病人心理、生理、社會(huì)關(guān)系方面的改善優(yōu)于對(duì)照組。提示PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式是一個(gè)計(jì)劃嚴(yán)謹(jǐn)、工作有序、環(huán)環(huán)相扣、不斷改進(jìn)的工作模式[14]，是病人離開(kāi)醫(yī)院回歸家庭后健康生活方式的延續(xù)，有利于提高病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究在不改變?cè)信R床治療方案的基礎(chǔ)上，通過(guò)PDCA循環(huán)引導(dǎo)的全程運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)控制病人血糖、血脂、提高生活質(zhì)量有重要意義。今后在隨訪(fǎng)時(shí)須關(guān)注以家庭為中心的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，同時(shí)也需要更大樣本的研究來(lái)支持，其具體實(shí)施方法有待于進(jìn)一步探討。

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(本文編輯張建華)

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