中西醫(yī)治療肛裂研究進(jìn)展

張亞濱

(河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸科，河北石家莊050051)

【關(guān)鍵詞】肛裂；中醫(yī)療法；綜述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.055

【中圖分類號】R657.140.5；R-5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)08-1265-04

作者簡介：張亞濱(1976—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事肛腸科疾病臨床診療工作。

收稿日期：(2014-03-19)

肛裂是臨床比較常見的肛腸疾病，是齒狀線下肛管皮膚縱行全層裂開后形成的缺血性潰瘍，好發(fā)于青壯年，查體時可見肛管縱行裂口或縱行梭形潰瘍，多位于截石位6點(diǎn)和12點(diǎn)處。臨床表現(xiàn)為周期性疼痛、便時出血、習(xí)慣性便秘，嚴(yán)重影響患者正常生活，降低患者生活質(zhì)量。肛裂臨床上常用3期分類法：Ⅰ期，單純性肛裂；Ⅱ期，潰瘍形成期；Ⅲ期，陳舊性肛裂[1]。對于肛裂的治療，一般先保守治療，當(dāng)保守治療失敗時再進(jìn)行手術(shù)治療。茲將近10年來中西醫(yī)治療肛裂研究進(jìn)展綜述如下。

1病因?qū)W說

肛裂的病因目前仍不清楚，普遍認(rèn)為與肛門內(nèi)括約肌痙攣有關(guān)。許大湖等[2]認(rèn)為，精神緊張、一氧化氮(NO)代謝失常、內(nèi)括約肌神經(jīng)叢退變、神經(jīng)肽變化等均能引起肛門內(nèi)括約肌痙攣、肌張力增高，從而導(dǎo)致肛內(nèi)壓升高，肛管皮膚缺血，形成高肛壓、低血流狀態(tài)，最終導(dǎo)致肛裂。而飲食因素，如進(jìn)食辛辣刺激食物則會進(jìn)一步加重肛裂癥狀[3]。

肛裂屬中醫(yī)學(xué)裂痔、鉤腸痔、裂口痔等范疇，認(rèn)為此病屬于“痔病”范疇。《醫(yī)宗金鑒》載“肛門圍繞，折文破裂，便結(jié)者火燥也”?！锻饪拼蟪伞分^“鉤腸痔，肛門內(nèi)外有痔，折縫破爛，便如羊糞，糞后出血穢臭大痛”。其病因多責(zé)之嗜食辛辣炙臠，以致熱結(jié)腸道，氣血交錯，流注肛門；或濕熱之邪下迫腸道，局部氣血瘀滯，運(yùn)行不暢，破裂處缺乏氣血營養(yǎng)；或素體陰血虧虛，腸道津虧失養(yǎng)，致使大便干燥秘結(jié)，強(qiáng)努力排，損傷肛門[4]。

2臨床治療

2.1中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)對肛裂的治療主要依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從整體觀念出發(fā)，辨證論治，標(biāo)本兼顧，調(diào)理腸道，改善便秘，使肛門內(nèi)括約肌張力降低，改善局部血供，止血止痛，減輕患者痛苦，在肛裂早期保守治療、術(shù)后恢復(fù)等方面具有獨(dú)特的作用。

2.1.1中藥內(nèi)服目前中醫(yī)學(xué)對肛裂的辨證分型尚未完全統(tǒng)一，但只要以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證論治，均能取得良好的效果。丁宇麗[5]將45例肛裂患者分為熱結(jié)腸道、濕熱下注、陰虛腸燥及陰血虧虛4型。熱結(jié)腸道型，治宜瀉熱通便，涼血止痛；藥用生地黃、槐角、澤瀉、當(dāng)歸、梔子、防風(fēng)、黃芩、黃柏、檳榔、大黃(后下)、白芷、枳實(shí)等；總有效率95.6%。王永芳[6]以芍藥甘草湯(白芍藥、炙甘草)為基礎(chǔ)，加以辨證治療肛裂120例，其中陰虛腸燥者合增液湯加味，屬血熱腸燥者合涼血地黃湯加減，氣滯血瘀者合桃紅四物湯加減，治療10 d，治愈率80%，總有效率100%。孫士然等[7]自擬愈裂湯(藥物組成：杏仁、白芍藥、延胡索、地榆、槐米、生何首烏等)疏肝理氣，活血化瘀，治療早期肛裂60例，總有效率100%。

2.1.2熏洗坐浴熏洗坐浴通過藥物與病變部位直接接觸，可以起到局部清潔傷口、減輕刺激、緩解痙攣、改善循環(huán)、促進(jìn)潰瘍修復(fù)等作用；應(yīng)用熱療作用和皮膚黏膜吸收功能，減輕局部病變組織充血，增強(qiáng)新陳代謝，促使白細(xì)胞加快釋放蛋白溶解酶，溶解壞死病變組織。此外，溫?zé)岽碳た梢越档屯从X神經(jīng)興奮性，減輕局部炎性水腫，使肌肉、肌腱和韌帶等組織松弛，內(nèi)括約肌張力降低而起到消腫止痛作用。趙美玉[8]以芒硝、明礬、硼砂、生川烏頭、紅花、荔枝草組方，將各藥研碎過篩，充分混勻，分別裝入無紡布袋200包，每包65 g，外用熏洗治療Ⅱ期肛裂31例，并與高錳酸鉀溶液坐浴治療31例對照。結(jié)果：治療組痊愈率及愈顯率均高于對照組(P<0.05)。韓艷芳[9]以苦參、荊芥、防風(fēng)、花椒、五倍子、明礬各20 g，冰片(研細(xì)另包)10 g，煎煮后先熏后洗治療肛裂50例，總有效率94%。

2.1.3中藥膏劑中藥膏劑具有較強(qiáng)的抗感染能力，潰瘍面完全被膏劑覆蓋，能有效降低病原微生物侵襲繁殖，具有較好的止痛作用；能保持潰瘍面濕潤，避免潰瘍面干裂疼痛；能使神經(jīng)末梢免受外界因素刺激，減輕疼痛；可使肛門括約肌松弛，緩解疼痛；能祛腐生肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；改善局部微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍面組織新陳代謝及肉芽組織生長。朱峰[10]采用自制中藥膏劑裂痛軟膏(藥物組成：黃連、苦參各100 g，五倍子60 g，寒水石70 g，冰片20 g，白及、硼砂各30 g)外敷治療Ⅰ期肛裂109例，總有效率100%。胡桂枝等[11]運(yùn)用自制紫冰膏(藥物組成：紫草、大黃、黃連、當(dāng)歸、金銀花、黃柏、白芷、生地黃、乳香、沒藥各50 g，冰片25 g，珍珠粉12 g，蜂蠟20 g)外敷治療早期肛裂160例，并與馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏外敷治療160例對照觀察。結(jié)果：治療組有效率(91.9%)高于對照組(85.6%，P<0.05)。王菁等[12]自制紫白膏(由紫草、大黃、冰片等組成)治療濕熱下注型肛裂70例，總有效率94.29%。

2.1.4中藥栓劑目前，肛門栓劑以對癥治療為主，旨在短期緩解患者痛苦，如消炎止痛栓、九華栓、太寧栓等塞肛，具有消腫止痛、祛腐生肌、清熱解毒的作用，對緩解患者疼痛、改善出血癥狀、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時間等有一定效果。李春雨等[13]采用自制抗炎止痛栓(主要由漢三七、丹參、黃芩、延胡索、冰片組成)治療肛裂57例，總有效率100%。李明等[14]將80例肛裂術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組40例常規(guī)方法換藥，治療組40例在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上加用太寧栓肛門給藥。結(jié)果：治療組平均愈合時間短于對照組(P<0.05)，術(shù)后第7 d平均疼痛積分低于照組(P<0.05)，提示肛裂術(shù)后換藥加用太寧栓能明顯縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。

2.1.5穴位注射穴位注射可以解除肛裂疼痛，緩解括約肌痙攣，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，從而達(dá)到肛裂愈合的目的。程建修[15]采用長強(qiáng)穴、承山穴穴位注射伊痛舒注射液、鹽酸利多卡因注射液混合液，肛門局部阿是穴注射鹽酸利多卡因注射液、亞甲藍(lán)注射液混合液治療肛裂76例，治愈率100%，其中治療1次痊愈51例，占69.1%。陳升見[16]取穴醫(yī)肛(肛門前正中線0.5 cm處)、長強(qiáng)穴注射2%鹽酸普魯卡因、維生素C注射液，配合美寶濕潤燒傷膏納肛治療肛裂54例，治愈率92.6%。

2.1.6針刺針刺療法可調(diào)和氣血，清熱利濕，止痛止血等，對肛裂有良好的療效。何倜等[17]運(yùn)用長強(qiáng)、大腸俞、曲池針刺治療肛裂60例，總有效率96.6%。針刺長強(qiáng)穴可調(diào)氣和血，祛瘀通絡(luò)，并調(diào)節(jié)與此相連的肛門括約肌功能；大腸俞可調(diào)理腸胃，清熱潤燥；曲池清利大腸濕熱。諸穴合用，可改善局部神經(jīng)營養(yǎng)，達(dá)到止痛止血、使裂口愈合的目的。有研究表明[18]針灸對肛管直腸動力學(xué)有明顯改善作用。

2.2西醫(yī)治療

2.2.1藥物治療主要是將藥物注射到肛裂周圍，阻斷惡性循環(huán)刺激，即解除疼痛和內(nèi)括約肌痙攣，從而使裂損創(chuàng)面得到修復(fù)，達(dá)到治愈肛裂之目的。一些藥物外用可降低肛管靜息電壓，這些藥物用來治療肛裂，相當(dāng)于化學(xué)性肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)，大大降低了手術(shù)切斷肛門內(nèi)括約肌引起肛門失禁等風(fēng)險。

2.2.1.1有機(jī)硝酸鹽NO具有內(nèi)括約肌抑制性神經(jīng)介質(zhì)的作用。有機(jī)硝酸鹽類如硝酸甘油可提供NO，松弛肛門內(nèi)括約肌，降低肛管最大靜息壓，從而改善肛管皮膚血運(yùn)，促進(jìn)肛裂愈合[19]。陳興長[19]采用自制復(fù)方硝酸甘油膏外涂治療肛裂103例，有效率95.1%。齊光富等[20]使用消毒棉球?qū)?%硝酸甘油注射液涂于肛門部并塞入肛門治療肛裂36例，治療后疼痛均于10 min內(nèi)消失，治愈率86.2%。

2.2.1.2肉毒素肉毒素能不可逆的、選擇性的阻止乙酰膽堿釋放到突觸間隔，在外周神經(jīng)末梢發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，引起肌肉松弛性麻痹。A型肉毒素產(chǎn)生于肉毒桿菌生長繁殖過程中，屬于細(xì)菌外毒素，可在神經(jīng)-肌肉接頭處與周圍膽堿能運(yùn)動神經(jīng)元突觸前膜特異性結(jié)合，從而抑制鈣離子介導(dǎo)的乙酰膽堿釋放，進(jìn)而降低肌張力，從而發(fā)揮緩解肌肉痙攣的作用。楊紹明[21]采用A型肉毒素內(nèi)括約肌肉注射聯(lián)合小切口切擴(kuò)引流術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂60例，并與傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)聯(lián)合肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組治愈率明顯高于對照組，手術(shù)時間及切口愈合時間明顯短于對照組，愈合后瘢痕面積小于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及24 h疼痛評分低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示A型肉毒素可以解除內(nèi)括約肌痙攣，減輕疼痛，促進(jìn)缺血性潰瘍愈合，避免了內(nèi)括約肌切斷帶來的一系列并發(fā)癥，具有微創(chuàng)特點(diǎn)。周恒等[22]運(yùn)用肉毒素肛門內(nèi)括約肌注射治療慢性肛裂30例，并與肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，控便能力恢復(fù)正常，隨訪6～12個月無復(fù)發(fā)。提示肉毒素肛門內(nèi)括約肌注射具有療效好、安全性高、操作方便及無永久大便失禁等優(yōu)點(diǎn)。

2.2.2手術(shù)治療

2.2.2.1小針刀松解小針刀松解可有效、完全地解除肛門內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓力，改善肛管皮膚血液循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)肛裂愈合。同時小針刀松解不易損傷肛門外括約肌，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[24]。李兆俊等[25]以小針刀松解加綜合療法治療陳舊性肛裂265例，總有效率100%。楊蘇琴等[26]運(yùn)用微創(chuàng)小針刀術(shù)治療肛裂47例，并與肛裂切除術(shù)治療47例對照觀察。結(jié)果：治療組肛裂疼痛消失時間、創(chuàng)面出血消失時間及創(chuàng)面愈合時間均早于對照組(P<0.05)，排尿障礙發(fā)生率低(P<0.05)，臨床治愈率高(P<0.05)。

2.2.2.2肛管擴(kuò)張術(shù)內(nèi)括約肌是直腸環(huán)狀肌遠(yuǎn)端的延續(xù)部分，屬于不隨意肌，而內(nèi)括約肌痙攣及收縮是造成肛裂疼痛的主要原因。肛管擴(kuò)張術(shù)可使病理增生的纖維組織斷裂，解除痙攣收縮，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而使裂傷修復(fù)。田澤云[27]采用擴(kuò)肛療法為主治療肛裂40例，總有效率100%。鞠應(yīng)東等[28]應(yīng)用指擴(kuò)加保持器治療慢性肛裂163例，治愈率98.78%。

2.2.2.3內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌痙攣及收縮是造成肛裂疼痛的主要原因。故內(nèi)括約肌切斷術(shù)通過緩解括約肌痙攣及收縮，降低內(nèi)括約肌壓力，使肛管靜息壓下降，改善局部血液循環(huán)，從而達(dá)到治療肛裂的目的。目前，側(cè)方內(nèi)括約切開術(shù)被認(rèn)為是治療肛裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[29]。

2.2.2.4縱切橫縫術(shù)縱切橫縫術(shù)是沿裂口正中做縱形切口，切斷部分內(nèi)括約肌，一并切除哨兵痔、肥大肛乳頭和潛行肛瘺管，游離切口下端皮膚，從而減少皮膚張力，促進(jìn)裂口愈合。該法對糾正肛管狹窄、消除肛裂療效確切。楊彬[30]應(yīng)用縱切橫縫術(shù)治療Ⅲ期肛裂63例，一次性治愈率98.4%，隨訪10～36個月，恢復(fù)良好無復(fù)發(fā)。

2.2.2.5皮瓣修復(fù)術(shù)適用于頑固性慢性肛裂、肛門潰瘍高度瘢痕增生經(jīng)久不愈、肛管高度狹窄、肛管皮膚有較大缺損及肛裂并肛管明顯狹窄者。移動皮瓣成形術(shù)由于Ⅰ期覆蓋了肛裂切除后的創(chuàng)面，術(shù)后疼痛輕，治愈快，復(fù)發(fā)少，并發(fā)癥也較少，但偶有術(shù)后肛門失禁發(fā)生。白清華等[31]采用軸型皮瓣移行術(shù)治療肛裂40例，并與肛裂切除敞開治療40例對照觀察。結(jié)果：2組治愈率均為100%，創(chuàng)口無感染，但軸型皮瓣移行術(shù)疼痛時間短，疼痛程度輕。高激泳[32]研究結(jié)果表明，采用“U”形皮膚移動術(shù)治療陳舊性肛裂，其效果優(yōu)于肛裂切除術(shù)和縱切橫縫皮膚移動術(shù)，疼痛輕，便血發(fā)生率低，創(chuàng)口愈合時間短。

2.2.2.6肛裂切除術(shù)此法適用于典型肛裂三聯(lián)征的慢性陳舊性肛裂。圍繞肛裂潰瘍面做一菱形或扇形切口，要深達(dá)潰瘍基底層，全部切除肛裂及病變隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂，肛裂切口必須深達(dá)潰瘍?nèi)庋炕讓樱拍苋壳谐亓褲?。必須切斷肛門外括約肌皮下組織，以減輕術(shù)后括約肌痙攣引起的疼痛，有利于引流和創(chuàng)面愈合。切斷括約肌的方向要與肌纖維垂直，切斷后再用手指捫及索狀物已消失，切口上端不要切得過深。該法優(yōu)點(diǎn)是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，缺點(diǎn)是有些創(chuàng)面太大，傷口愈合較慢，肛門膿腫、肛門狹窄和肛門失禁發(fā)生率高。針對上述缺點(diǎn)，周春來等[33]運(yùn)用CO2激光手術(shù)治療肛裂680例，收到滿意效果，優(yōu)點(diǎn)為切割、止血、止痛效果好，抗感染作用強(qiáng)，水腫輕，一期治愈率99.3%。

3小結(jié)

肛裂的近代概念是，肛裂為一缺血性潰瘍，是因內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛門血供嚴(yán)重不足所致。一切合理的有效療法應(yīng)盡力解除缺血—痙攣—更缺血這一惡性循環(huán)。急性肛裂診斷后予以高纖維飲食，預(yù)防便秘，軟化大便。若病程超過2個月未愈即轉(zhuǎn)化為慢性肛裂。慢性肛裂病情較輕者首先考慮藥物治療，病情較重的陳舊性肛裂則優(yōu)先考慮手術(shù)治療。中醫(yī)治療以中藥內(nèi)服、中藥膏劑栓劑、中藥坐浴熏洗、穴位注射、針刺等治療為主，在肛裂的預(yù)防、保守治療及術(shù)后恢復(fù)過程中具有獨(dú)特優(yōu)勢?？傊瑢τ诓煌潭鹊母亓褢?yīng)采用不同的治療方案，不可一概而論，以患者痛苦少、復(fù)發(fā)率低為目。

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(本文編輯：曹志娟)

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