?

乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀群及其影響因素分析

乳腺癌病人患病過程中，通常要體驗由疾病或治療引起的多種癥狀[1]，這些并存癥狀在癌癥病人癥狀管理研究領(lǐng)域被稱為“癥狀群”，即由2個或更多同時存在且相互關(guān)聯(lián)的癥狀構(gòu)成的一個穩(wěn)定且獨立的群組[2]?；熗瑫r使乳腺癌相關(guān)癥狀加重并產(chǎn)生一些新的癥狀(如惡心、嘔吐、脫發(fā)等)[3]。國外研究證實，乳腺癌病人治療期間存在多種不同的癥狀群，且對病人的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響[4,5]。本研究旨在調(diào)查乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀的發(fā)生率及嚴重程度，探討癥狀群的種類并分析影響癥狀群嚴重程度的因素，為臨床實施個體化癥狀管理提供指導。

1對象與方法

1.1對象2013年3月—10月采取方便抽樣法選取沈陽市某三級甲等醫(yī)院乳腺癌術(shù)后化療病人169例。納入標準：①病理報告確診為Ⅰ期～Ⅲ期乳腺癌，且正在進行術(shù)后化療的病人；②女性，年齡≥18歲；③認知正常，語言交流無障礙，有讀寫能力；④自愿參與并能配合調(diào)查。排除標準：①乳腺癌復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移者；②已行放療或術(shù)前新輔助化療者；③伴隨其他嚴重身體疾病病人；④意識障礙或既往有精神病史者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表包括人口學資料(年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭月收入、治療花費負擔、醫(yī)療保險報銷比例等)和臨床資料(疾病分期、手術(shù)方式、化療方案、化療療程等)。

1.2.1.2乳腺癌化療病人癥狀測評量表由文翠菊等[6]在回顧文獻及借鑒癌癥病人多癥狀評估工具的基礎(chǔ)上編制，適用于臨床測評化療期乳腺癌病人的癥狀。量表共包含26個癥狀條目，癥狀嚴重程度的測評采用5級計分法，“沒有”計0分，“輕微”計1分，“中等”計2分，“嚴重”計3分，“非常嚴重”計4分。量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.818，重測信度為0.745，信效度良好，且量表簡短易懂、測評時間較短，具有良好的臨床適用性。

1.2.1.3醫(yī)院焦慮抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)由Zigmond等[7]創(chuàng)制，主要應用于綜合性醫(yī)院病人焦慮和抑郁情緒的篩查。該量表包括焦慮和抑郁2個分量表，每個分量表均由7個條目組成，各條目采用0分～3分計分。分量表得分范圍為0分～21分，0分～7分屬無癥狀，8分～10分屬癥狀可疑，11分～21分屬肯定存在癥狀。葉維菲等[8]翻譯的中文版在綜合性醫(yī)院進行過嚴格測試，測得該量表具有良好的信度及效度，且發(fā)現(xiàn)以9分作為焦慮或抑郁的臨界值可以獲得較好的敏感性與特異性。故本研究采用此臨界值判斷病人是否存在焦慮或者抑郁情緒。

1.2.2調(diào)查方法采用發(fā)放問卷的形式進行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查前先向被調(diào)查者講解問卷填寫的方法及注意事項，確保其在充分理解的基礎(chǔ)上獨立作答。問卷填寫完畢后均由研究者當場收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷186份，回收有效問卷169份，有效回收率為90.86%。

1.2.3統(tǒng)計學方法運用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述、探索性因子分析、多元線性回歸分析。

2結(jié)果

2.1病人的一般資料及心理狀態(tài)相關(guān)資料(見表1)

表1　病人的一般資料及心理狀態(tài)相關(guān)資料(n=169)

2.2病人癥狀的發(fā)生率及嚴重程度(見表2)

表2　病人癥狀的發(fā)生率及嚴重程度

2.3乳腺癌術(shù)后化療病人的癥狀群采用主成分法及方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進行探索性因子分析。由于發(fā)生率較低的癥狀會干擾分析的過程和結(jié)果，且不能反映群內(nèi)的核心癥狀，因此本研究借鑒Kim等[9]的研究方法，排除發(fā)生率<10%的5個癥狀(咳嗽、腹瀉、體重下降、喉嚨疼痛、出血)，將其余21個癥狀納入因子分析。分析結(jié)果顯示存在4個特征值>1的因子，累積方差貢獻率為61.965%。因子1為精神神經(jīng)癥狀群，包括味覺改變、情緒低落、便秘、手/腳麻木、睡眠困難、全身疼痛、記憶力下降、注意力難以集中、頭痛，方差貢獻率為24.710%。因子2為皮膚黏膜癥狀群，包括口腔潰瘍、皮膚改變、脫發(fā)、靜脈化療給藥處疼痛、眼睛怕光，方差貢獻率為14.681%。因子3為上消化道癥狀群，包括惡心、嘔吐、疲乏、食欲下降，方差貢獻率為12.771%。因子4為激素相關(guān)性癥狀群，包括性欲降低、月經(jīng)紊亂、發(fā)熱，方差貢獻率為9.803%。各癥狀群的Cronbach’s α分別為0.906，0.837，0.802，0.732，均顯示出較好的內(nèi)部一致性。旋轉(zhuǎn)后癥狀因子載荷矩陣及變量共同度見表3。

表3　旋轉(zhuǎn)后癥狀因子載荷矩陣及變量共同度

2.4病人癥狀群嚴重程度的影響因素分別對影響各癥狀群嚴重程度的相關(guān)因素進行分析，其中連續(xù)型數(shù)值變量(如年齡)采用相關(guān)分析，多分類變量(如疾病分期)采用單因素方差分析，二分類變量(如焦慮狀態(tài))采用獨立樣本t檢驗。分別以各癥狀群嚴重程度得分為應變量，以其各自相關(guān)因素(單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的因素)為自變量，逐一進行多元線性回歸分析。連續(xù)型數(shù)值變量直接進入，二分類變量采用0和1賦值、多分類變量采用啞變量編碼賦值后進入，自變量進入模型的方法采用Stepwise法。結(jié)果顯示：焦慮、抑郁和年齡進入精神神經(jīng)癥狀群的回歸模型，化療方案和化療療程進入皮膚黏膜癥狀群的回歸模型，焦慮、職業(yè)狀態(tài)和化療方案進入上消化道癥狀群的回歸模型，年齡和職業(yè)狀態(tài)進入激素相關(guān)性癥狀群的回歸模型。影響因素分別能解釋癥狀群嚴重程度變異的17.3%、31.8%、22.1%、25.8%，見表4。

表4　各癥狀群多元回歸結(jié)果

3討論

3.1乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀負擔較重乳腺癌病人在化療過程中常常要體驗多種身心癥狀，國外研究報道，疲乏、惡心/嘔吐、脫發(fā)是乳腺癌病人化療期間困擾程度最高的癥狀[3]。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀發(fā)生率及嚴重程度較高，其中脫發(fā)、疲乏、食欲下降、惡心是最常見且最嚴重的癥狀，與國外研究結(jié)果基本一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，除上述主要癥狀之外，情緒低落、味覺改變、靜脈化療給藥處疼痛、皮膚改變等癥狀的發(fā)生率及嚴重程度也較高，應引起醫(yī)護人員的重視，提示臨床護理工作中應全面評估病人各項身心癥狀，及時采取針對性干預措施，必要時還可進行相關(guān)健康教育及心理疏導，從而有效減輕病人癥狀負擔。

3.2乳腺癌術(shù)后化療病人的癥狀群本次調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌病人術(shù)后化療期間存在4個獨立的癥狀群，分別為精神神經(jīng)癥狀群、皮膚黏膜癥狀群、上消化道癥狀群、激素相關(guān)性癥狀群。精神神經(jīng)癥狀群包括味覺改變、情緒低落、便秘、手/腳麻木、睡眠困難、全身疼痛、記憶力下降、注意力難以集中、頭痛，與國外研究結(jié)果類似[9，10]。該癥狀群潛在病理生理學機制可能為化療藥物所致的神經(jīng)毒性。化療藥物所致的神經(jīng)毒性包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、外周神經(jīng)系統(tǒng)毒性及感受器毒性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性可表現(xiàn)為認知能力下降，如記憶力下降、注意力難以集中等，外周神經(jīng)系統(tǒng)毒性可表現(xiàn)為便秘、手腳麻木等，感受器毒性可表現(xiàn)為味覺改變等[11]。皮膚黏膜癥狀群包括口腔潰瘍、皮膚改變、脫發(fā)、靜脈化療給藥處疼痛、眼睛怕光，該癥狀群主要由于化療藥物不良反應所致。除能夠引起皮膚黏膜不良反應外，大多數(shù)抗腫瘤藥物還能造成惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。本研究結(jié)果顯示，惡心、嘔吐、疲乏、食欲下降組成上消化道癥狀群，與國外研究報道惡心、嘔吐、食欲下降構(gòu)成乳腺癌病人上消化道癥狀群的結(jié)果不完全一致[9]，本研究中疲乏進入上消化道癥狀群，可能歸因于疲乏與胃腸道反應之間能夠彼此加劇的相互作用。本研究結(jié)果中的另一重要癥狀群為激素相關(guān)性癥狀群，由性欲降低、月經(jīng)紊亂、發(fā)熱組成，國外也有文獻報道了類似癥狀群[12，13]。乳腺癌術(shù)后化療病人存在激素相關(guān)性癥狀群的原因可能為：圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能逐漸衰退，性激素分泌減少，易出現(xiàn)潮熱出汗、月經(jīng)紊亂、性生活異常等癥狀[14]；化療對絕經(jīng)前乳腺癌病人造成的最嚴重和最長久的后遺癥為卵巢損害，表現(xiàn)為暫時性或永久性閉經(jīng)及由此引發(fā)的其他癥狀[15]。

3.3乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀群的影響因素本研究經(jīng)多元回歸分析得出，焦慮、抑郁、年齡、化療方案、化療療程和職業(yè)狀態(tài)為癥狀群的影響因素。其中焦慮為精神神經(jīng)癥狀群及上消化道癥狀群共同的影響因素，即存在焦慮情緒的病人其以上兩種癥狀群(尤其是上消化道癥狀群)的嚴重程度較高。Matthews等[16]研究發(fā)現(xiàn)，放療期乳腺癌病人的疼痛失眠疲乏癥狀群、認知障礙癥狀群和胃腸道癥狀群均與其正性情緒呈負相關(guān)，提示臨床醫(yī)護人員應及時對病人進行心理疏導，減少病人焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生，從而有效緩解病人癥狀負擔。此外，年齡為精神神經(jīng)癥狀群及激素相關(guān)性癥狀群共同的影響因素，即年輕的病人其以上兩種癥狀群(尤其是激素相關(guān)性癥狀群)的嚴重程度高于年老的病人，可能是因為年輕的病人更注重形體，更易出現(xiàn)心理失衡及嚴重的性功能障礙[17]。精神神經(jīng)癥狀群的另一個影響因素為抑郁，與焦慮同為負性情緒，能夠加重病人癥狀群的嚴重程度。本研究中化療方案為皮膚黏膜癥狀群和上消化道癥狀群共同的影響因素，接受含紫杉類藥物方案病人皮膚黏膜癥狀群嚴重程度較高，而接受蒽環(huán)類藥物為主方案治療的病人上消化道癥狀群嚴重程度較高，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[18，19]，提示醫(yī)護人員應根據(jù)化療方案的不同對病人的癥狀進行預測、評估及干預?；煰煶虨槠つw黏膜癥狀群的另一影響因素，與化療1個療程的病人相比，化療5個療程及以上的病人該癥狀群嚴重程度較高，原因可能為：隨著療程進展，藥物在病人體內(nèi)積聚增多，癥狀反應較嚴重[18]。職業(yè)狀態(tài)為上消化道癥狀群及激素相關(guān)性癥狀群共同的影響因素，在職病人以上兩種癥狀群(尤其是上消化道癥狀群)嚴重程度較高，可能與在職者勞累，沒有得到充分休息，以致體力不支有關(guān)[20]。

4小結(jié)

目前有關(guān)癌癥病人“癥狀群”的研究在我國尚處于起步階段，國外對乳腺癌病人癥狀群的研究多采用癌癥病人普適性多癥狀評估工具，如記憶癥狀評估量表(memorial symptom assessment scale，MSAS)，國內(nèi)外鮮見使用特異性癥狀測評工具探索乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀群的研究報道。本研究使用乳腺癌化療病人癥狀測評量表對乳腺癌術(shù)后化療病人的癥狀經(jīng)歷進行探索性因子分析得出，乳腺癌病人術(shù)后化療期間存在多種癥狀群，且各癥狀群分別受多種因素的影響，提示醫(yī)護人員應從癥狀群的角度對病人進行癥狀管理，并根據(jù)影響癥狀群嚴重程度的因素對病人實施個體化干預措施，在減輕病人癥狀負擔的同時，提高其生存期生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]Kenne SE,Browall M,Gaston-Johansson F.Symptom burden clusters:A challenge for targeted symptom management:A longitudinal study examining symptom burden clusters in breast cancer[J].J Pain Symptom Manage,2014，47(4)：731-741.

[2]Xiao C.The state of science in the study of cancer symptom clusters[J].Eur J Oncol Nurs,2010,14(5):417-434.

[3]Ogce F,Ozkan S.Changes in functional status and physical and psychological symptoms in women receiving chemotherapy for breast cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev,2008,9(3):449-452.

[4]Ridner SH.Quality of life and a symptom cluster associated with breast cancer treatment-related lymphedema[J].Support Care Cancer,2005,13(11):904-911.

[5]Dodd MJ,Cho MH,Cooper BA,etal.The effect of symptom clusters on functional status and quality of life in women with breast cancer[J].Eur J Oncol Nurs,2010,14(2):101-110.

[6]文翠菊,路潛,丁玥等.乳腺癌化療患者癥狀測評量表的編制與信效度檢驗[J].中華護理雜志,2012,47(5):451-453.

[7]Zigmond AS,Snaith RP.The hospital anxiety and depression scale[J].Acta Psychiatr Scand,1983,67(7):361-370.

[8]葉維菲,徐俊冕.綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表在綜合性醫(yī)院病人中的應用和評價[J].中國行為醫(yī)學雜志,1993,2(3):17-19.

[9]Kim HJ,Barsevick AM,Tulman L,etal.Treatment-related symptom clusters in breast cancer:A secondary analysis[J].J Pain Symptom Manage,2008,36(5):468-479.

[10]Bender CM,Ergun FS,Rosenzweig MQ,etal.Symptom clusters in breast cancer across 3 phases of the disease[J].Cancer Nurs,2005,28(3):219-225.

[11]梁昱.抗腫瘤化療藥物所致的神經(jīng)毒性研究進展[J].臨床內(nèi)科雜志,2006,23(6):430-432.

[12]Fu OS,Crew KD,Jacobson JS,etal.Ethnicity and persistent symptom burden in breast cancer survivors[J].J Cancer Surviv,2009,3(4):241-250.

[13]Glaus A,Boehme C,Thurlimann B,etal.Fatigue and menopausal symptoms in women with breast cancer undergoing hormonal cancer treatment[J].Ann Oncol,2006,17(5):801-806.

[14]侯雯蒞,李莉,宋瑞.圍絕經(jīng)期婦女現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素研究[J].中國婦幼保健,2009,24:840-842.

[15]Bines J,Oleske DM,Cobleigh MA.Ovarian function in premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer[J].J Clin Oncol,1996,14(5):1718-1729.

[16]Matthews EE,Schmiege SJ,Cook PF,etal.Breast cancer and symptom clusters during radiotherapy[J].Cancer Nurs,2012,35(2):E1-E11.

[17]張淑榮,侯繼鳳，趙新華.乳腺癌術(shù)后形體改變導致性功能心理障礙的調(diào)查分析[J].承德醫(yī)學院學報,2004,21(2):108-109.

[18]林麗燕.乳腺癌患者化療后癥狀體驗及其與化療前預期、焦慮的相關(guān)性研究[D].廣州:中山大學,2009:55-56.

[19]徐峰.兩種術(shù)后輔助化療方案對早期乳腺癌患者生活質(zhì)量影響、毒副反應以及成本的比較分析[D].杭州:浙江大學,2012：13-14.

[20]吳健.胃癌根治術(shù)后患者化療期間癥狀體驗及其相關(guān)因素的研究[D].廣州:中山大學, 2010：52.

(本文編輯張建華)

王千心，孫田杰，劉葉，李麗莉

摘要：[目的]探討乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀群的種類，分析影響癥狀群嚴重程度的因素。[方法]采用一般資料調(diào)查表、乳腺癌化療病人癥狀測評量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表對169例乳腺癌術(shù)后化療病人進行調(diào)查；通過探索性因子分析統(tǒng)計病人癥狀群的種類，通過多元線性回歸探索癥狀群的影響因素。[結(jié)果]乳腺癌術(shù)后化療病人存在4個癥狀群，分別為精神神經(jīng)癥狀群、皮膚黏膜癥狀群、上消化道癥狀群及激素相關(guān)性癥狀群；焦慮、抑郁、年齡、化療方案、化療療程和職業(yè)狀態(tài)是癥狀群嚴重程度的影響因素。[結(jié)論]醫(yī)護人員應從癥狀群的角度對病人進行癥狀管理，并根據(jù)影響癥狀群嚴重程度的因素對病人實施個體化干預措施，在減輕病人癥狀負擔的同時，提高其生存期生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；化療；癥狀群；癥狀管理；影響因素

Analysis on symptom clusters of breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy and its influencing factors

Wang Qianxin,Sun Tianjie,Liu Ye,et al(Nursing College of China Medical University,Liaoning 110001 China)

AbstractObjective：To probe into the species of breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy and analyze the influencing factors of the severity of symptom clusters.Methods:A total of 169 breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy were investigated by the general information questionnaire,Symptom Assessment Scale for breast cancer patients receiving chemotherapy and Hospital Anxiety and Depression Scale.The species of patient’s symptoms clusters were counted by exploratory factor analysis,the influencing factors of symptoms clusters were explored by multiple linear regressions.Results:There were four symptom clusters in breast cancer patients receiving postoperative chemotherapy,and they were respectively neuropsychiatric symptom clusters,mucocutaneous symptom clusters,upper gastrointestinal symptom clusters and hormone-related symptom clusters.The influencing factors of the severity of symptom clusters included anxiety,depression,age,chemotherapy program,chemotherapy treatment course and occupational status.Conclusion:Medical personnel should manage patients from the perspective of symptom clusters and carry out individual intervention for patients based on the influencing factors of the severity of symptom clusters.While alleviating the burden of patient’s symptoms,they should improve their quality of life during survival period.

Key wordsbreast cancer;chemotherapy;symptom clusters;symptom management;influencing factors

收稿日期：(2014-04-08；修回日期：2015-01-15)

通訊作者

作者簡介:王千心，碩士研究生在讀，單位：110001，中國醫(yī)科大學護理學院；孫田杰()單位：110001，中國醫(yī)科大學高等職業(yè)技術(shù)學院；劉葉、李麗莉單位：110001，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.014

文章編號：1009-6493(2015)02B-0556-05