王美蘭,王小燕,徐 靜,嚴(yán) 穎
Observation on curative effect of prone position ventilation for patients with
moderate to severe acute respiratory distress syndrome and its risk management
Wang Meilan,Wang Xiaoyan,Xu Jing,et al(Third People’s Hospital of Nantong City,Jiangsu 226006 China)
中重度急性呼吸窘迫綜合征病人實(shí)施俯臥位通氣的療效觀察與風(fēng)險(xiǎn)管理
王美蘭,王小燕,徐靜,嚴(yán)穎
Observation on curative effect of prone position ventilation for patients with
moderate to severe acute respiratory distress syndrome and its risk management
Wang Meilan,Wang Xiaoyan,Xu Jing,et al(Third People’s Hospital of Nantong City,Jiangsu 226006 China)
摘要:[目的]觀察中重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)實(shí)施俯臥位通氣的臨床效果,規(guī)范俯臥位通氣期間的安全風(fēng)險(xiǎn)管理。[方法]對8例中重度ARDS病人實(shí)施了俯臥位通氣,在治療前后分別抽取血?dú)夥治鲆粤私鈩用}血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)以及治療前后病人的生命體征和血管活性藥物的變化情況,同時統(tǒng)計(jì)俯臥位期間發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件。[結(jié)果]8例病人共實(shí)施41例次俯臥位通氣,41例次俯臥位通氣中35例次(85.37%)PaO2/FiO2較前上升,29例次(70.73%)上升幅度超過10%。俯臥位通氣后給氧濃度明顯下降,PaO2、氧合指數(shù)顯著上升(P<0.05),PaCO2較前下降(P<0.05),血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件14例次,5例存活(62.5%)。[結(jié)論]俯臥位通氣可有效改善中重度ARDS病人的氧合,但是存在較大的安全風(fēng)險(xiǎn),充分的評估,管道維護(hù),病情監(jiān)測、氣道管理、胃腸道管理、皮膚護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥,確保病人安全,使治療得以順利進(jìn)行的重要保證。
關(guān)鍵詞:急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位通氣;療效;風(fēng)險(xiǎn)
中圖分類號:R473.73
文獻(xiàn)標(biāo)識碼:碼:A
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.039
文章編號:號:1009-6493(2015)10A-3566-03
作者簡介王美蘭,副主任護(hù)師,本科,單位:226006,南通市第三人民醫(yī)院;王小燕、徐靜、嚴(yán)穎單位:226006,南通市第三人民醫(yī)院。
收稿日期:(2014-09-26;修回日期:2015-09-08)
近年來,隨著人們對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)認(rèn)識的進(jìn)一步提高,俯臥位通氣作為一種有效輔助治療手段,開始逐漸受到重視[1],但是往往由于病人病情危重,身上帶有人工氣道等多種高危管道、復(fù)雜監(jiān)護(hù)和各種支持設(shè)備,又無專用的翻身床,翻身和護(hù)理難度大,投入的人力多,存在的安全風(fēng)險(xiǎn)不容忽視,在目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張和護(hù)理人力資源短缺的情況下,如何在盡心盡力救治病人爭取最佳治療效果的同時將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降至最低是每個醫(yī)護(hù)人員必須關(guān)注和重視的問題?,F(xiàn)將我科近2年來8例中重度ARDS開展俯臥位通氣的治療效果和風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。
1資料和方法
1.1病例選擇選擇2011年10月—2013年12月入住我院ICU的中重度ARDS病人8例,其中男7例,女1例,年齡44歲~81歲,吸入性肺炎3例,重癥肺炎2例,膿毒癥2例,多發(fā)傷失血性休克1例,并發(fā)多器官功能不全實(shí)施血液凈化的2例。所有病人均符合ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)中的中重度診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],均建立人工氣道行機(jī)械通氣,常規(guī)治療效果不佳,呼氣末正壓(PEEP)超過10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),吸入氧濃度(FiO2)>50%時血氧飽和度(SpO2)小于95%,無嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折等俯臥位通氣禁忌證。
1.2方法采用治療前后對照觀察方法,俯臥位前采用異丙酚和右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)靜維持Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)為4分~5分,在徹底清除呼吸道分泌物后,由醫(yī)護(hù)人員5人或6人分工合作,由1名高年資護(hù)士或主管醫(yī)生站于病人頭側(cè),負(fù)責(zé)保護(hù)人工氣道及中心靜脈管路不移位,病人左右側(cè)各站2人,安置好各種管道后先將病人盡量靠一邊側(cè)臥,再轉(zhuǎn)至俯臥位,在胸部、髂部、膝部墊枕頭或軟墊,同時盡量減少腹部的壓力。俯臥后,氣管插管病人頭偏向一側(cè),氣管切開病人采用頭正中位[3],兩側(cè)手臂伸直放于頭或身體兩側(cè)。整個過程如病人出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氣道痰量較多難以清除及時改為仰臥位通氣。所有病例均建立中心靜脈置管和動脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,由管床護(hù)士在俯臥位前和停止俯臥位后30 min內(nèi)采動脈血?dú)夥治?觀察并記錄病人俯臥位前后的心率、血壓、SpO2等生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血管活性藥劑量,并進(jìn)行配對檢驗(yàn)。
2結(jié)果
8例病人實(shí)施了俯臥位通氣2 d~8 d,平均5 d,每天2.5 h~6.0 h,平均4.2 h,最終死亡3例(病死率37.5%),其中2例為液狀石蠟誤吸致吸入性肺炎最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭,存活5例。 8例病人共實(shí)施41例次俯臥位通氣治療,35例次(85.37%)氧合指數(shù)較前上升,29例次(70.73%)上升幅度超過10%,6例次俯臥位后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)較前下降。俯臥位通氣前后FiO2、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2/FiO2、心率、血壓以及血管活性藥物用量見表1。俯臥位通氣后給氧濃度明顯下降,而PaO2上升,PaO2/FiO2上升,PaCO2下降,心率較前增快,血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。8例病人在實(shí)施41例次俯臥位通氣治療期間發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件14例次,其中顏面水腫5例次(12.2%),面部壓瘡1例次(2.4%),血壓波動2例次(4.9%),心律失常2例次(4.9%);胃內(nèi)容物反流2例次(4.9%);意外脫管2例次(4.9%)。
表1 41例次俯臥位通氣前后FiO2、血?dú)夥治?、PaO2/FiO2心率、血壓在應(yīng)用多巴胺及去甲腎上腺素變化情況比較
3風(fēng)險(xiǎn)管理
3.1病情評估俯臥位前對清醒病人應(yīng)向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現(xiàn)的不適感,與家屬溝通告知俯臥位通氣的目的及風(fēng)險(xiǎn),取得病人及家屬配合。全面評估病人,包括原發(fā)病、意識狀態(tài)、血流動力學(xué)是否能耐受俯臥位、血管活性藥的劑量與敏感性、氧合狀態(tài)、局部傷口和皮膚情況,病人的鎮(zhèn)靜水平是否達(dá)到SAS評分為4分~5分,排除俯臥位通氣治療的禁忌證。
3.2管道安全評估病人身上各種管道的固定情況,必要時重新固定或加強(qiáng)固定。安置好體位后,檢查各種管道和導(dǎo)線有無滑脫、扭曲、移位等,保持引流通暢并妥善固定。本組1例頸部貫通傷后氣管切開病人因頸部腫脹當(dāng)時置入的氣切套管型號偏小,導(dǎo)管進(jìn)入氣管深度不夠,在俯臥位前未充分評估病人的頸部特點(diǎn)及寸帶的固定松緊情況,造成在俯臥位后出現(xiàn)呼吸機(jī)高壓報(bào)警,病人氧合指數(shù)下降,立即將其翻轉(zhuǎn)后更換了加長型氣切套管,事后分析原因考慮腫脹的頸部組織在消退過程中氣切導(dǎo)管固定寸帶變松再加上氣切套管型號偏小,翻轉(zhuǎn)俯臥位后氣切套管滑出氣管出現(xiàn)意外脫管。所以要求俯臥位前一定要再次確認(rèn)人工氣道的固定情況,在不影響頸靜脈血液回流的情況下應(yīng)偏緊為宜,防止俯臥位后重力作用而造成滑脫。另1例次是在翻轉(zhuǎn)過程中牽拉造成橈動脈置管的脫出,立即給予加壓包扎,進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測。
3.3病情監(jiān)測俯臥位通氣給護(hù)理觀察與操作帶來一定難度,因?yàn)轶w位變動可引起心臟位置的移動,可能導(dǎo)致某些壓力值發(fā)生變化,接受血流動力學(xué)監(jiān)測者需重新調(diào)整零點(diǎn)水平,以使監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確[4]。俯臥位通氣期間護(hù)士一般不得離開病人床旁,監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警限設(shè)置要合理,密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓、SpO2等指標(biāo),觀察呼吸機(jī)參數(shù)的變化,尤其是呼吸頻率、潮氣量和氣道峰壓的改變,在俯臥位前后抽取血?dú)夥治?并作體位變動前后分析比較。本組2例次病人在由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時出現(xiàn)血壓下降、心律失常,通過調(diào)節(jié)血管活性藥劑量、適當(dāng)補(bǔ)液及調(diào)節(jié)體位墊的位置在短時間內(nèi)恢復(fù)正常,未曾變換回仰臥位。
3.4氣道管理實(shí)施俯臥位通氣前充分吸除氣管內(nèi)分泌物,由于體位引流作用,俯臥位通氣時呼吸道分泌物會增加,給吸痰操作帶來困難。本組病例均采用密閉式吸痰[5],一方面縮短了吸痰準(zhǔn)備時間,有利于俯臥位后大量氣道分泌物涌出時的清除;另一方面因密閉式吸痰不需要打開氣道,可以防止高PEEP的外泄,并杜絕護(hù)士因打開氣道吸痰后看不清人工氣道的位置在連接呼吸機(jī)管道時發(fā)生意外。另外,所有病例俯臥位后均給予振動排痰機(jī)進(jìn)行物理治療20 min~30 min,使痰液分泌物增加且有利于肺部分泌物的引流與排除,可適當(dāng)增加吸痰次數(shù),但吸痰管不必插入過深,以免增加病人不適,并注意觀察痰液的顏色、性狀和量。
3.5胃腸道管理本組有2例次病人俯臥位期間口腔內(nèi)有胃內(nèi)容物溢出,分析原因考慮俯臥位后開放胃腸營養(yǎng)過早,未減慢喂養(yǎng)速度所致。故要求俯臥位前0.5 h暫停胃腸營養(yǎng),回抽胃內(nèi)容物觀察有無胃潴留并夾閉胃管,有胃潴留的病人俯臥位期間暫停胃腸營養(yǎng),無明顯潴留的病人俯臥位后1 h 開放腸內(nèi)營養(yǎng)并適當(dāng)減慢速度,4 h檢查胃內(nèi)潴留情況。
3.6皮膚護(hù)理俯臥位后,顏面部處于低垂部位并受壓,容易出現(xiàn)水腫,為減輕顏面部水腫,翻身后可將病人頭部墊高15°~20°,面部可采用圓形減壓墊支撐額部及頜部,避免眼眶、鼻梁等骨突部位受壓,2 h改變頭部位置,減輕對局部皮膚的受壓。本組病例5例次出現(xiàn)顏面水腫,在改為仰臥位后自然緩解,1例出現(xiàn)面部Ⅱ度壓瘡,后予水膠體敷料保護(hù)未影響后續(xù)治療。
4討論
近年來,俯臥位通氣作為肺保護(hù)性通氣策略已廣泛應(yīng)用于臨床[6,7]。俯臥位改善氧合的可能機(jī)制有3個[8]:①改善肺部通氣血流比值,使通氣血流匹配;②通過俯臥位促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張,改善通氣血流比值;③俯臥位使氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流,心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少,從而增加通氣量,改善病人的氧合狀態(tài)。本組資料顯示,俯臥位后病人氧分壓和PaO2/FiO2明顯上升,給氧濃度可適當(dāng)下降,與劉玲等[9]的報(bào)道相似。同時本組病人PaCO2也明顯下降,心率較前增快,可能是由于翻轉(zhuǎn)成仰臥位后,部分病人此時鎮(zhèn)靜不夠充分有關(guān)。俯臥位通氣能明顯糾正低氧血癥,但在某些研究中對病死率沒有影響,可能與在實(shí)施俯臥位通氣時發(fā)生氣道梗阻、人工氣道或其他置管意外脫出、彎曲折疊的風(fēng)險(xiǎn),造成額外傷害有關(guān)[10]。一旦出現(xiàn)這些意外可抵消甚至逆轉(zhuǎn)俯臥位通氣所帶來的有益作用。因此在實(shí)施俯臥位通氣時采用清單式管理[11],盡量專人看護(hù),嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估,充分鎮(zhèn)靜,加強(qiáng)病情監(jiān)測,防范氣道、動靜脈置管等高危管道意外滑脫及其他風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,最大限度地降低俯臥位通氣帶來的不利影響,在確保病人安全的同時,將治療效果最大化發(fā)揮。
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(本文編輯孫玉梅)