林美鳳 尚鶴睿劉國(guó)云 徐藝霞

中國(guó).廣州醫(yī)科大學(xué)（廣東廣州）510000 △通訊作者 E-mail:shangherui@163.com

構(gòu)建廣州新型社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)模式的探討*

林美鳳 尚鶴?！鲃?guó)云 徐藝霞

中國(guó).廣州醫(yī)科大學(xué)（廣東廣州）510000 △通訊作者 E-mail:shangherui@163.com

心理健康問(wèn)題已成為重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)起著舉足輕重的作用。本文結(jié)合廣州地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展特點(diǎn)、心理衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及社區(qū)居民心理衛(wèi)生需求狀況等，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，把心理衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容有機(jī)地融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體框架中，提出構(gòu)建廣州新型的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，豐富社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，以促進(jìn)社區(qū)居民心理健康，優(yōu)化社會(huì)心理環(huán)境，努力構(gòu)建和諧社會(huì)。

社區(qū)；心理衛(wèi)生；精神衛(wèi)生；服務(wù)模式

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，各種矛盾沖突紛呈，在各種壓力沖擊下，人們更易產(chǎn)生心理行為問(wèn)題和困擾，心理健康問(wèn)題已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。2009年中國(guó)疾控中心精神衛(wèi)生中心提供數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中已排首位，我國(guó)各類(lèi)精神疾病患者人數(shù)在1億以上，世界衛(wèi)生組織推算，到2020年，精神疾病負(fù)擔(dān)將升為中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的1/4，而公眾對(duì)精神疾病的知曉率不足5成，就診率則更低［1］。

我國(guó)傳統(tǒng)的依附于精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神科的精神衛(wèi)生服務(wù)模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的心理健康需求。2012年10月出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》中提到:精神衛(wèi)生工作實(shí)行預(yù)防為主的方針，堅(jiān)持預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則，要在社區(qū)大力推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，在社區(qū)開(kāi)展心理咨詢服務(wù)。

成熟完善的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)模式，是發(fā)展好社區(qū)心理衛(wèi)生工作的關(guān)鍵。因此，對(duì)于社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)模式的探索，是當(dāng)前課題研究的重要方向之一。發(fā)達(dá)國(guó)家很早就開(kāi)始注重心理疾病的防治，許多發(fā)達(dá)國(guó)家都紛紛進(jìn)行了一些積極探索，至今國(guó)外社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)展得很成熟完善。而我國(guó)的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，雖然在一些城市社區(qū)如上海、北京、深圳等地開(kāi)展了這方面的工作，也取得了一定實(shí)踐效果，但仍未形成系統(tǒng)的本土理念和實(shí)踐模式。本文結(jié)合廣州地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展特點(diǎn)、社區(qū)環(huán)境狀態(tài)及社區(qū)居民心理衛(wèi)生需求狀況，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出構(gòu)建新型的、有地區(qū)特色的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)模式與體系，以促進(jìn)廣州社區(qū)心理衛(wèi)生工作的發(fā)展，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┮粋€(gè)更完善的社區(qū)心理環(huán)境，促進(jìn)人民健康，營(yíng)造和諧的社區(qū)。

1 國(guó)外社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)概況

社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)最早起源于美國(guó)。1963年《社區(qū)心理健康中心法案》中規(guī)定，在一定規(guī)模的綜合性醫(yī)院附近應(yīng)成立功能多樣化的社區(qū)心理健康中心，常規(guī)性醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)緊密結(jié)合［2］。如今美國(guó)有2000多個(gè)心理衛(wèi)生中心，具有初級(jí)、次級(jí)及三級(jí)預(yù)防功能，按地區(qū)設(shè)立精神衛(wèi)生中心，下屬設(shè)有精神病的專(zhuān)科門(mén)診、精神病康復(fù)所、過(guò)渡性照顧居住所、日間醫(yī)院和護(hù)理之家等，由精神科醫(yī)師、心理師、社工、護(hù)士等組成專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)推動(dòng)心理衛(wèi)生教育、住院醫(yī)療服務(wù)、門(mén)診與出院追蹤等業(yè)務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目廣泛、周全且豐富多彩。

澳大利亞的精神衛(wèi)生服務(wù)主體就是社區(qū)服務(wù)，政府直接管理234個(gè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心，98%的精神病患者在社區(qū)接受治療。1999年澳大利亞政府關(guān)閉了所有大型精神病專(zhuān)科醫(yī)院，將醫(yī)療資源重心轉(zhuǎn)至社區(qū)，原有主模式由住院服務(wù)改為社區(qū)服務(wù)［3］。

日本的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)從法律、制度的制定，各組織機(jī)構(gòu)的建立以及具體的工作實(shí)施，已形成一套完整體系。60年代制定的《精神衛(wèi)生法》中規(guī)定，在都、道、府、縣設(shè)精神衛(wèi)生中心，保健所成為社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，使得原有的以醫(yī)院為中心的精神病醫(yī)療體制逐漸轉(zhuǎn)移至社區(qū)服務(wù)，其1995年公布了《精神保障福利法》，也為精神障礙者營(yíng)造了一個(gè)更有利的社會(huì)回歸環(huán)境［4］。

1999年以來(lái)，英國(guó)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了快速而廣泛的改革，并將其納入國(guó)家保健體系。在政府NHS計(jì)劃中，也將心理衛(wèi)生服務(wù)逐漸移入社區(qū)中，到2004年，英國(guó)倫敦已有359個(gè)社區(qū)心理衛(wèi)生工作組，為36475人提供心理健康服務(wù)，覆蓋面廣，其社區(qū)心理健康服務(wù)工作主要由3個(gè)級(jí)別的部門(mén)承擔(dān)，而且服務(wù)內(nèi)容也不斷多元化和個(gè)性化［5］。

從以上國(guó)家的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)概況可知，各國(guó)開(kāi)展比較早，政府高度重視，無(wú)論從資金投入，政策支持，還是人才培養(yǎng)，服務(wù)內(nèi)容等方面都給予強(qiáng)有力的保障并進(jìn)行了積極的實(shí)踐探索，至今均建立了適合本國(guó)國(guó)情的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)體系。

2 廣州社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

廣州經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，人們物質(zhì)生活水平日益得到滿足，也越來(lái)越關(guān)注自己的精神世界，對(duì)心理健康的意識(shí)日益增強(qiáng)，人們心理健康需求不斷擴(kuò)大。隨著社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展越來(lái)越得到全國(guó)各地區(qū)的重視，廣州也紛紛加入了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展的行列，經(jīng)過(guò)這幾年的努力，也取得到了一些進(jìn)展，但仍然存在問(wèn)題。

2.1 政府提高重視，完善機(jī)構(gòu)設(shè)置

2011年廣州成立市級(jí)精神衛(wèi)生中心，并建立廣州市政府精神衛(wèi)生聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌本市精神衛(wèi)生資源配置和協(xié)調(diào)與指導(dǎo)各區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生防治工作。廣州近幾年來(lái)通過(guò)多部門(mén)合作、購(gòu)買(mǎi)社工服務(wù)等方面，在推進(jìn)精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化防治康復(fù)模式方面進(jìn)行了積極探索，取得的成效為全國(guó)開(kāi)展社區(qū)康復(fù)體系建設(shè)提供了很好的借鑒［6］，為日后廣州建立更完善的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)模式打下基礎(chǔ)。

2.2 居民心理健康知識(shí)知曉率的提高

據(jù)蔡梅英［7］等對(duì)廣州的調(diào)查顯示，越秀區(qū)居民對(duì)心理健康知識(shí)的回答正確率為70.14%，與胡號(hào)應(yīng)［8］等對(duì)廣州市城鄉(xiāng)居民對(duì)心理健康知識(shí)的回答正確率為64.1%的調(diào)查結(jié)果相比，知曉率有所提高，達(dá)到國(guó)家精神衛(wèi)生規(guī)劃的要求。這可能與近幾年來(lái)該市加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生工作，多次聯(lián)合多部門(mén)共同舉辦開(kāi)展精神衛(wèi)生大型宣教活動(dòng)有關(guān)，如2011年廣州市百名心理醫(yī)生進(jìn)社區(qū)活動(dòng)等。

2.3 缺乏政策支持，資金投入不足

《廣州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2011-2015）精神衛(wèi)生子規(guī)劃》中雖然有對(duì)廣州精神衛(wèi)生工作進(jìn)行規(guī)劃，但很多地區(qū)對(duì)于精神衛(wèi)生工作的落實(shí)仍不到位。廣州政府也未出臺(tái)適合本地區(qū)的精神衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)政策，也沒(méi)有制定可以規(guī)范執(zhí)行的文件，使廣州社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)工作沒(méi)有一套成熟完善的操作規(guī)范，沒(méi)有明確的發(fā)展方向。而我國(guó)北京、上海、深圳等地都已出臺(tái)一些相關(guān)文件，為當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生工作提供強(qiáng)有力的政策保障和支持。市政府在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的發(fā)展心理衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)也是嚴(yán)重不足的。2013年廣州市衛(wèi)生局［9］預(yù)算顯示，居民基本公共服務(wù)補(bǔ)助資金約為2.3億元，分別投入到居民個(gè)人基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，以及居民健康檔案建設(shè)、兒童保健、傳染病防治、重性精神疾病管理等11大項(xiàng)內(nèi)容，而各項(xiàng)目平均的經(jīng)費(fèi)約為2千萬(wàn)。廣州市民的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)從往年的30元/人，升為40元/人。但這小幅度的提高根本不足以滿足居民的公共衛(wèi)生服務(wù)的需要，更不用說(shuō)在社區(qū)心理衛(wèi)生方面的投入。林益強(qiáng)［10］等人對(duì)2011年上海城區(qū)精神衛(wèi)生籌資現(xiàn)狀調(diào)查顯示，上海地區(qū)每年的精神衛(wèi)生服務(wù)的籌資總額由2007年的3402.79萬(wàn)上升至2009年的4496. 42萬(wàn)。廣州在精神衛(wèi)生方面的投入與上海的差距還是非常大的。社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)是具有福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)，當(dāng)前廣州市政府的資金投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)公益事業(yè)發(fā)展的需求。

2.4 服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系不完善

在發(fā)展精神衛(wèi)生過(guò)程中，廣州地區(qū)各個(gè)部門(mén)機(jī)構(gòu)之間各自為政，缺乏統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)，缺乏合作，工作發(fā)展零散緩慢。社區(qū)與醫(yī)院、學(xué)校、家庭等組織機(jī)構(gòu)之間缺乏完善的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，這對(duì)患有心理疾病的居民的治療與康復(fù)是非常不利的。2005年深圳開(kāi)始了“心理衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”項(xiàng)目試點(diǎn)工作，并在2010年形成醫(yī)院-社區(qū)一體化管理和以社康為依托社區(qū)全覆蓋的局面，努力做到預(yù)防、管治、康復(fù)銜接服務(wù)，并取得了良好的實(shí)踐效果［11］。占?xì)w來(lái)［12］等人對(duì)上海的調(diào)查顯示，徐匯區(qū)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)也建立了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，制定合理可行的方案，并形成文件規(guī)范執(zhí)行。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，得到了肯定的效果，目前已經(jīng)成為一項(xiàng)日常工作。這套模式可以為經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好，居民健康意識(shí)較強(qiáng)的地區(qū)提供借鑒。整體上講，廣州市社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系還很不完善，心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)差，缺乏系統(tǒng)的本土理念和實(shí)踐模式。

2.5 心理衛(wèi)生人力資源缺乏，服務(wù)能力低下

有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，能夠提供最佳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效面積應(yīng)為28.26平方公里以內(nèi)，就廣州市市區(qū)而言，社區(qū)精神衛(wèi)生部門(mén)的密度為每22.48平方公里/所，而全廣州市的密度則是37.55平方公里/所，與最佳標(biāo)準(zhǔn)差距是非常大的。按照當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)計(jì)算，廣州平均每所社區(qū)精神衛(wèi)生部門(mén)需要為6.42萬(wàn)人服務(wù)［13］，廣州地區(qū)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面小。而歐洲國(guó)家實(shí)施的精神衛(wèi)生保健行動(dòng)計(jì)劃中，有83%的歐洲國(guó)家有精神衛(wèi)生政策、覆蓋了89%的地區(qū)和人口；同時(shí)，有95%的歐洲國(guó)家制定了精神衛(wèi)生法律，并且地區(qū)和人口覆蓋率達(dá)到90%以上［14］。據(jù)2011年林昭宇［15］等的研究表明，廣州市精神科床位數(shù)量不足，床位利用率達(dá)156.65%，大部分精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況。定編床位比往年有所下降，實(shí)際床位密度為5.58張/萬(wàn)人，處于同年北京4.12張/萬(wàn)人、上海6.22張/萬(wàn)人之間，但與美國(guó)6.2張/萬(wàn)人、德國(guó)16.4張/萬(wàn)人、法國(guó)17.6張/萬(wàn)人、日本29.1張/萬(wàn)人［16］比較，差距仍然較大。2014年張帆［13］等對(duì)廣州市社區(qū)精神衛(wèi)生資源調(diào)查表明，廣州一些城區(qū)如增城和白云區(qū)，每10萬(wàn)人配備的社區(qū)精防醫(yī)生總數(shù)低于1.5名，與加拿大11.9名/10萬(wàn)人、英國(guó)10名/10萬(wàn)人和美國(guó)20 名/10萬(wàn)人［16］相比，差距非常大，社區(qū)精神科專(zhuān)業(yè)人員配備明顯不足。研究也表明，廣州社區(qū)精防醫(yī)生多為全科醫(yī)生或公衛(wèi)醫(yī)生兼職，具有精神科執(zhí)照的社區(qū)精防醫(yī)生比例僅為16.4%，具有初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生比例為76.4%，社區(qū)精神科護(hù)士多為其他部門(mén)如慢性病部門(mén)的護(hù)士兼任，社區(qū)精神衛(wèi)生工作者服務(wù)能力低下。而且精神衛(wèi)生資源地區(qū)分布不均衡，主要集中在越秀、荔灣、天河、白云等中心城區(qū)，從化、增城、花都等地連基本的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都欠缺。這與目前廣州市居民日益增長(zhǎng)的心理衛(wèi)生服務(wù)需求不符合，形成極不平衡的供需矛盾。

2.6 心理健康需求大，求診率低

廣州精神疾病患者目前超過(guò)13萬(wàn)，比例遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。而除7萬(wàn)多名精神殘疾人外，其余近7萬(wàn)人則是有精神障礙的心理疾病患者，如不能及時(shí)接受專(zhuān)業(yè)心理治療，極有可能惡化為狹義范圍內(nèi)的精神病人［17］。據(jù)2013年唐牟尼［18］等對(duì)廣州市16歲及以上人群精神心理問(wèn)題的研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)人群因精神心理問(wèn)題使用醫(yī)療服務(wù)率僅為2.55%，失業(yè)、貧困、文化程度低、婚姻狀況差等弱勢(shì)群體較少尋求精神心理衛(wèi)生服務(wù)，與其他研究［19-20］結(jié)果相近。晏曉穎［21］等對(duì)廣州市荔灣區(qū)孕婦心理衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀調(diào)查顯示，孕婦存在較大的心理問(wèn)題，但缺乏心理衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)。蔡梅英［22］等對(duì)2013年廣州越秀區(qū)老年人心理衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)況調(diào)查顯示，35.38%的老年人有心理服務(wù)需求，但因主觀因素，只有20.38%認(rèn)為自己有需要，老年人及其照料者對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容欠了解。何小英［23］等對(duì)廣州市殘疾人康復(fù)需求調(diào)查結(jié)果顯示，殘疾人心理輔導(dǎo)需求較低，僅9.95%，表明殘疾人對(duì)心理康復(fù)的意識(shí)不強(qiáng)，有心理問(wèn)題卻不知道通過(guò)心理輔導(dǎo)解決。社區(qū)居民心理健康服務(wù)需求比較大，但可能受到主觀因素（知曉率、傳統(tǒng)觀念等）和客觀因素（精神衛(wèi)生資源缺乏、服務(wù)能力低下等）影響，整體上目前的心理健康服務(wù)求診率還是比較低。

3 構(gòu)建廣州新型社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)模式的探討

3.1 政府主導(dǎo)，部門(mén)合作，建立與健全三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系

3.1.1 政策傾斜，落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)資金 2006年，國(guó)家曾頒布政策明確規(guī)定，精神疾病社區(qū)管理和居民心理健康指導(dǎo)工作應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的公共衛(wèi)生工作內(nèi)容。且由政府提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第62條明確要求各級(jí)政府加大財(cái)政投入，保障精神衛(wèi)生工作所需經(jīng)費(fèi)，將精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)工作作為公共衛(wèi)生建設(shè)重要組成部分，廣州政府應(yīng)將其納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與疾病控制規(guī)劃中，明確它是政府的一項(xiàng)重要職能，切實(shí)落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入，完善相關(guān)政策文件，進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家精神衛(wèi)生法。

3.1.2 完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè) 已有的研究成果顯示，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托來(lái)建立社區(qū)心理保健網(wǎng)絡(luò)，是向社區(qū)公眾提供全面、連續(xù)的心理健康服務(wù)的好方法［24-25］。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有服務(wù)社區(qū)人群的功能以及熟悉本社區(qū)環(huán)境及居民健康狀況的特點(diǎn)，積極構(gòu)建以市心理衛(wèi)生中心為核心，區(qū)專(zhuān)科醫(yī)院為骨干，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為落腳點(diǎn)的“市-區(qū)-社區(qū)”三級(jí)聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)管理體系。近幾年來(lái)，廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也得到了一定的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步構(gòu)建，服務(wù)功能日益完善，服務(wù)覆蓋面不斷擴(kuò)大［26］，為這種模式的發(fā)展提供了良好基礎(chǔ)。

三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系中社區(qū)級(jí)（一級(jí)）是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)建心理咨詢室，主要負(fù)責(zé)調(diào)查本區(qū)域內(nèi)居民的心理健康狀況，開(kāi)展心理健康教育、心理咨詢等基礎(chǔ)性工作。社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)預(yù)防大于治療，而在這一層級(jí)里應(yīng)遵循三級(jí)預(yù)防體系:①初級(jí)預(yù)防，在居民未出現(xiàn)心理問(wèn)題前，進(jìn)行心理健康教育和普及心理健康知識(shí)，使居民掌握心理保健方法，增強(qiáng)自我心理調(diào)節(jié)能力，減少或避免心理疾病的產(chǎn)生；②二級(jí)預(yù)防，定期進(jìn)行居民心理普查，及早發(fā)現(xiàn)社區(qū)民眾心理疾病并及時(shí)干預(yù)治療；③三級(jí)預(yù)防，對(duì)于社區(qū)患有嚴(yán)重心理問(wèn)題和精神疾病的個(gè)體，及時(shí)轉(zhuǎn)介到更專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。為社區(qū)中接受過(guò)或正在接受專(zhuān)業(yè)心理或精神治療機(jī)構(gòu)治療的個(gè)體創(chuàng)造良好的社會(huì)回歸環(huán)境，保證良好的預(yù)后效果。區(qū)級(jí)（二級(jí)）服務(wù)平臺(tái)主要是區(qū)專(zhuān)科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院精神科，開(kāi)展心理治療、輕微心理疾病診斷治療等工作，并及時(shí)對(duì)社區(qū)級(jí)服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提供技術(shù)和服務(wù)支持，該層級(jí)的患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可回歸到社區(qū)級(jí)進(jìn)行康復(fù)。市級(jí)（三級(jí)）服務(wù)平臺(tái)是市精神衛(wèi)生中心（廣州市精神衛(wèi)生中心），主要統(tǒng)籌全市社區(qū)心理衛(wèi)生工作的開(kāi)展、督導(dǎo)、評(píng)估與考核，為下一級(jí)服務(wù)平臺(tái)無(wú)法治療的重性心理疾病和精神疾病提供專(zhuān)業(yè)咨詢和治療，為前兩級(jí)服務(wù)平臺(tái)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。三級(jí)模式之間實(shí)行轉(zhuǎn)診服務(wù)，有利于居民得到全面、連續(xù)的心理衛(wèi)生服務(wù)。

三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系職責(zé)明確，各司其職，圍繞社區(qū)居民心理健康需求開(kāi)展工作，將心理健康教育、心理咨詢延伸到學(xué)校、企業(yè)、部隊(duì)、司法、警察等特殊群體，做到工作有計(jì)劃、落實(shí)有措施、活動(dòng)有效果。

3.1.3 整合資源，建立有效協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制 心理衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多方面的工作內(nèi)容，需要多部門(mén)積極配合和支持。應(yīng)由市政府牽頭，綜合衛(wèi)生、財(cái)政、教育、民政、殘聯(lián)、社會(huì)保障等相關(guān)部門(mén)組成，建立多部門(mén)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，整合利用各方面資源形成合力，為居民提供有效的預(yù)防、治療、康復(fù)銜接服務(wù)，保證社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)工作有序運(yùn)行。鼓勵(lì)家庭、學(xué)校、社會(huì)工作者、志愿者及社會(huì)心理咨詢機(jī)構(gòu)等NGO機(jī)構(gòu)積極參與，共同為落實(shí)社區(qū)心理衛(wèi)生工作貢獻(xiàn)力量，可在一定程度上緩解社區(qū)心理衛(wèi)生人力資源不足的壓力。香港地區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式是一個(gè)全方位、由多機(jī)構(gòu)共同提供精神衛(wèi)生服務(wù)的體系，其社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式以點(diǎn)帶面，逐步形成一個(gè)整體，全方位地為精神障礙者提供力所能及的服務(wù)［27］。

3.2 建立多元的心理健康服務(wù)體系

3.2.1 服務(wù)內(nèi)容多元化，貼近社區(qū)民眾需求 社區(qū)人員構(gòu)成復(fù)雜，心理健康需求也呈多樣化，我們應(yīng)該針對(duì)社區(qū)不同年齡段不同對(duì)象的實(shí)際需求，建立多元化的心理健康服務(wù)項(xiàng)目，使心理健康教育工作更趨規(guī)范化和常規(guī)化。如針對(duì)企事業(yè)單位工作人員、學(xué)生、軍人、殘疾人、居民的心理健康需求，舉辦各種專(zhuān)題講座，“兒童的天賦與創(chuàng)造力培訓(xùn)”“成癮行為及預(yù)防”“如何緩解學(xué)習(xí)壓力及考前緊張情緒”“青少年心理危機(jī)干預(yù)”“老年人退休綜合征調(diào)節(jié)”“孕婦產(chǎn)前抑郁癥的預(yù)防”“征服職場(chǎng)壓力”“性格、能力與職業(yè)”“愛(ài)心助殘心理健康講座”“復(fù)員退伍軍人再就業(yè)心理問(wèn)題講座“等。還可以開(kāi)展團(tuán)隊(duì)心理培訓(xùn)活動(dòng)，實(shí)踐證明，團(tuán)體心理輔導(dǎo)是比較適合社區(qū)的實(shí)際需求，在國(guó)外及我國(guó)港臺(tái)地區(qū)已得到廣泛的發(fā)展，并應(yīng)用于學(xué)校、企業(yè)、醫(yī)院、司法、社區(qū)等各個(gè)領(lǐng)域［28］。如開(kāi)展家庭親子團(tuán)隊(duì)、父母效能訓(xùn)練課程、青少年情商訓(xùn)練營(yíng)、社交恐怖癥假期團(tuán)體治療班、建立和諧家庭團(tuán)隊(duì)等。同時(shí)，針對(duì)本社區(qū)人群心理健康需求特點(diǎn)，開(kāi)展重點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。據(jù)魏建群［29］等研究表明，社區(qū)退休老人空巢現(xiàn)象比較普遍，特別是絕對(duì)空巢老人心理健康堪憂，我們要高度重視這些老年人心理健康，及時(shí)給予積極干預(yù)，積極開(kāi)展社區(qū)護(hù)理，提高社區(qū)老年人的心理健康狀況。廣州現(xiàn)已逼近老齡化社會(huì)，老齡化程度高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，而且傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式逐漸消失，老年人受多方面因素影響，廣州社區(qū)要加強(qiáng)對(duì)老年人心理健康需求的關(guān)注，重點(diǎn)服務(wù)。同時(shí)社區(qū)可開(kāi)展形式多樣的文娛類(lèi)體育活動(dòng)，為社區(qū)居民提供社會(huì)支持和緩解人際關(guān)系類(lèi)壓力。尹少豐［30］的研究調(diào)查顯示，有選擇性參加文娛類(lèi)體育活動(dòng)的社區(qū)居民的身體健康狀況和心理健康狀況均好于其他人群。

3.2.2 豐富社區(qū)心理健康服務(wù)方式 廣州居民對(duì)心理健康知識(shí)知曉率雖然目前有所提高，但居民對(duì)心理保健的求診率仍比較低，因此社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)心理衛(wèi)生知識(shí)的宣傳普及，可設(shè)置專(zhuān)門(mén)的宣傳欄，發(fā)放心理健康小冊(cè)子，心理書(shū)籍等衛(wèi)生科普資料，從根本上促進(jìn)居民對(duì)心理健康服務(wù)觀念上的轉(zhuǎn)變，提高居民心理保健意識(shí)，鼓勵(lì)居民積極主動(dòng)尋求心理衛(wèi)生服務(wù)。在咨詢形式上，建立全方位、多形式的個(gè)體咨詢模式。除開(kāi)展日常個(gè)體來(lái)訪咨詢外，還可開(kāi)通心理熱線，向廣大居民提供電話咨詢服務(wù)和電話預(yù)約的綠色心理通道。創(chuàng)建心理咨詢網(wǎng)站，豐富網(wǎng)站心理衛(wèi)生資源，居民可在網(wǎng)上進(jìn)行心理咨詢，及時(shí)得到社區(qū)情感支持。據(jù)2013年唐牟尼［18］等對(duì)廣州市16歲及以上人群精神心理問(wèn)題就診途徑調(diào)查顯示，互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)是使用最多的。再者，開(kāi)通心理信箱和電子郵件咨詢等。同時(shí)改變傳統(tǒng)的坐等患者上門(mén)的方式，社區(qū)可以不定時(shí)主動(dòng)上門(mén)探訪，開(kāi)展居民心理普查，并建立起居民心理健康檔案系統(tǒng)，科學(xué)評(píng)估社區(qū)整體心理健康水平，及時(shí)了解居民的心理健康狀態(tài)。對(duì)于重性精神病患者，可采取主動(dòng)式社區(qū)治療方式，有研究表明，改良版主動(dòng)式社區(qū)治療模式可更有效改善精神分裂癥長(zhǎng)期住院患者的陰性癥狀，值得應(yīng)用推廣［31］。

3.3 建立完善績(jī)效評(píng)估體系

將心理衛(wèi)生工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)舉辦醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度績(jī)效考核，考核結(jié)果與政府下?lián)芙?jīng)費(fèi)掛鉤?？己藘?nèi)容包括對(duì)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)投入、人力資源的配置以及居民對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)資源的利用率、社區(qū)居民心理健康水平提高程度和對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)的滿意度等。各層級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快建立起科學(xué)的評(píng)估體系，制定明確的計(jì)劃和方案，給心理衛(wèi)生服務(wù)工作指明努力的方向。社區(qū)從業(yè)人員應(yīng)定期通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、心理測(cè)量等方式，及時(shí)對(duì)心理干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，定期收集居民對(duì)機(jī)構(gòu)所提供的心理衛(wèi)生服務(wù)的反饋，最后評(píng)量出心理衛(wèi)生服務(wù)的水平和效果。制定考核服務(wù)質(zhì)量的定性和定量指標(biāo)，堅(jiān)持心理衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的協(xié)調(diào)發(fā)展，以最大限度地滿足居民的心理健康服務(wù)需求。

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http：//www.cjhp.com.cn/

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