袁躍

自2009年正式啟動以來，歷時五年多，我國新醫(yī)改產生的影響已日漸明顯。在這場改革洪流中，作為醫(yī)療體制改革重要環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院早已漸知其中冷暖。對醫(yī)院而言，社會效益永遠高于經濟效益，許多醫(yī)療領域的財務高管更愿意用“運營”來代替“經營”。盡管如此，令醫(yī)院這部公益性機器進入良性運營、善用資源，才能撬動更大的社會價值，實現(xiàn)醫(yī)療服務和健康保障的根本目的。

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（以下簡稱仁濟醫(yī)院）總會計師周海平直言：“醫(yī)療體制的改革是一個系統(tǒng)工程，建國初期我國建立的勞保醫(yī)療和農村合作醫(yī)療體系，在控制急性傳染病方面的突出貢獻得到了世界衛(wèi)生組織的高度評價。而今醫(yī)療資源日益集中，大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀，這是目前醫(yī)療體制存在問題的表象。而醫(yī)療體系改革應該分析其根源，對癥下藥才能取得效果。對于公立醫(yī)院來講，適應醫(yī)療體系改革大勢、提升醫(yī)院精細化管理能力、提高有限醫(yī)療資源的使用效果是當務之急?！?/p>

百年仁濟

仁濟醫(yī)院的歷史始于1844年的“中國醫(yī)院”，是外國教會在上海建立的最早一家西式醫(yī)院。1846年遷址浦西山東路后稱“仁濟醫(yī)館”，其后經170年浮沉，最終保留“仁濟”這一品牌，成為一家現(xiàn)代化三甲綜合醫(yī)院。仁濟醫(yī)院歷經多年積淀，已經有5000多個醫(yī)療服務項目、50個各類醫(yī)室，消化內科為國家重點學科，位居2014全國排名第二，心血管內外科為上海市重點學科，風濕、婦科等方面的診治研究也頗具特色。

1999年10月，仁濟醫(yī)院在上海市浦東新區(qū)新建的東院正式開業(yè)。仁濟醫(yī)院總占地面積由原來浦西山東路的14畝擴大為浦東、浦西共計145畝，床位總數(shù)由原來的近700張增加到1000張；2005年6月，仁濟東院外科大樓落成竣工，開始啟用。仁濟醫(yī)院新增建筑面積36200平方米，仁濟醫(yī)院總建筑面積約12萬平方米；2008年9月，仁濟醫(yī)院總核定床位數(shù)增加至1400張；2009年2月，仁濟醫(yī)院南院奠基，南院核定床位600張；2009年8月，仁濟醫(yī)院北院開建；2010年10月，仁濟醫(yī)院與上海市腫瘤研究所院所合一；2012年，仁濟醫(yī)院南院和北院相繼開業(yè)。至此，仁濟醫(yī)院完成四個院區(qū)加一家腫瘤研究所布局。

據(jù)周海平介紹，近五年當中，仁濟醫(yī)院不管是門急診人次還是出院人次都有近50%的增長，這也是全國各大醫(yī)院普遍業(yè)務量增長的統(tǒng)一發(fā)展態(tài)勢。醫(yī)院的發(fā)展，折射出的反而是醫(yī)療資源的短缺?！盎颊吲抨犚簧衔?，看病幾分鐘，會有很大的意見；可是我們的醫(yī)生每半天就要問診幾十名患者，連喝水的時間都沒有。我們要思索患者為什么要集聚在大醫(yī)院、為什么不愿意到基層醫(yī)院看??？主要是醫(yī)療質量的差異，大醫(yī)院的專家能夠把病看好，就診放心?！贬槍Υ筢t(yī)院患者集中、醫(yī)護人員超負荷勞動的局面，周海平說，“現(xiàn)在政府在推行三級診療體系的建立，讓大醫(yī)院的專家能夠把醫(yī)療技術傳播到基層醫(yī)院，這是解決大醫(yī)院患者集聚的一種手段，也許通過多點執(zhí)業(yè)可以緩解?！?/p>

改革非一日之功，仁濟醫(yī)院依然要面對每年近400萬人次的門急診量、近10萬的出院人次。“全院逾6000名醫(yī)生、護士、保潔、儲運等工作人員，工作復雜性遠非行業(yè)之外可以想像。”周海平感慨良深。龐大的業(yè)務增量、繁雜的醫(yī)療項目和不斷增加的科室，使得激發(fā)內部管理活力成為百年仁濟需要面對的新挑戰(zhàn)。周海平很明白在這樣的體量之下，有效管理的重要性：“我們每年三十余億元的醫(yī)療業(yè)務收入是以近5000個醫(yī)療項目的數(shù)以萬次交易構成的，管理這種天文級數(shù)據(jù)，對內部控制、預算、成本和信息系統(tǒng)等再怎么重視都不為過。”

鐵腕內控

2013年經公開招聘，周海平從上海電氣轉戰(zhàn)仁濟醫(yī)院，作為醫(yī)療領域的空降兵，被委派到仁濟醫(yī)院及仁濟南院擔任總會計師。周海平此前一直從事企業(yè)財務管理工作，對醫(yī)院的財務管理很陌生，對行政事業(yè)單位的預算管理體系也不熟悉。然而也正是這種“闖入者”的視角，使得周海平比長期置身其中的人看得更為真切。

“我們要洞察改革趨勢，引領公立醫(yī)院改革的方向；在競爭態(tài)勢逐漸轉變的過程中，要先知先覺、快人一步，苦練內功，提升仁濟醫(yī)院財務管理的能力和水平?！敝芎Ｆ胶芮宄约旱穆氊熕凇：蛢瓤貙＜乙淮闻既唤涣?，讓周海平意識到建立醫(yī)院內部控制體系的重要性。她說，內部控制的目標不是抓老鼠而是找洞。內部控制是一個過程和體系，是否合理保證單位經濟活動合法合規(guī)、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗，是提高公共服務效率和效果的關鍵。

在更高層面，作為主管部門的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心已經在醫(yī)院中布置了開展內部控制制度建設的工作。按照規(guī)范的內控建設步驟，周海平牽頭組織工作小組，并對醫(yī)院領導、主任、護士長等關鍵崗位人員進行內控培訓，同時選聘中介機構，在仁濟醫(yī)院建立起完備的內部控制體系。在邊建設邊學習的過程中，周海平的思路逐漸明晰：一方面，公立醫(yī)院尤其是大型綜合性公立醫(yī)院長期存在醫(yī)療業(yè)務增長和人員短缺的矛盾，醫(yī)療安全性和醫(yī)療公益性的特殊要求對內部控制提出挑戰(zhàn)；另一方面，隨著醫(yī)改的深入，對公立醫(yī)院精細化管理提出更高的要求，公立醫(yī)院的內部控制建設既要滿足醫(yī)院目前的發(fā)展狀況，又要具有一定的前瞻性，滿足未來公立醫(yī)院發(fā)展的管理要求，促進公立醫(yī)院發(fā)展，向管理和控制要效益。公立醫(yī)院應該圍繞事業(yè)單位內部控制的五個目標，建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的內部控制制度，而建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的內部控制制度首先需要對內部控制制度建設進行頂層設計。把握公立醫(yī)院內部控制制度建設的范圍、重點、環(huán)節(jié)和要求，通過在設計階段的綜合考慮而提高內部控制制度建設的有效性和建設效率。

“內部控制制度的建設不僅是對單位資產的保護，也是對員工的一種保護，我們有了完善的管理制度，讓員工在誘惑面前能夠被制度這個鐵柵欄所隔離，那么權力就能夠被限制在制度的籠子里面。大型公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務水平較高、科室設置齊全，就診量極大，收費環(huán)節(jié)具有業(yè)務量大、窗口眾多、工作時間長、涉及人員廣泛、業(yè)務種類復雜、收費人員業(yè)務水平參差不齊、舞弊風險高等特點。這些特點使收費收款環(huán)節(jié)成為公立醫(yī)院運營中的重要風險領域，需要在內部控制制度的設計、實施和持續(xù)改進方面充分重視。”對于權力與內控的較量，周海平認為必須加上制度制約的砝碼。

精準核算和預算

醫(yī)療行業(yè)的改革需要更加精確的財務信息。準確的診療項目成本作為物價部門定價的參考，可以為醫(yī)療項目的定價提供有力依據(jù)；準確的病種成本可以成為醫(yī)保撥付費用的依據(jù)。成本核算制度建設也是周海平上任以來的重要工作：“準確的成本核算是成本管理的基礎，有效的成本管理可以促進成本節(jié)約、降低損耗，為醫(yī)院成本補償提供數(shù)據(jù)基礎。我院目前管理的核心理念就是全力推動仁濟醫(yī)院管理的專業(yè)化、精細化和科學化?！?/p>

只有當各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)聯(lián)動，管理價值才能最大化。管控成本又依賴于全面預算管理。周海平表示，現(xiàn)在我國醫(yī)院的預算管理還比較粗放。傳統(tǒng)上醫(yī)院更重視項目預算，通過項目預算的編制可以取得財政資金，而收支預算尤其是成本預算不夠精確。經過潛心整合和完善預算工作機制，仁濟財務期待破繭成蝶：通過提出預算工作底稿編制，加強預算編制的科學性；通過每月財務運行分析，對預算執(zhí)行進行監(jiān)控，并落實“雙控雙降”預算目標；通過財務和人事的數(shù)據(jù)核對分析，做到執(zhí)行心中有數(shù)。

“對于醫(yī)改碰到的一系列難題，在日常財務工作中，如果我們能夠摸索出醫(yī)院管理的經驗數(shù)據(jù)，依據(jù)項目工作量配比相關成本費用，根據(jù)預測的工作量就能夠更加精確地測算出項目收入、項目成本，使預算管理更加精確，也更加有據(jù)可依；通過編制預算工作底稿的手段，可以把工作量的預算指標分解到各個科室，把成本費用按照工作量分解到科室和部門。也許我們一年的數(shù)據(jù)不一定有管理價值，但這種預算管理的思想和理念，通過每年詳細的數(shù)據(jù)分析和每年實際數(shù)據(jù)的積累，可以形成管理的具體數(shù)據(jù)和定額，從而推動醫(yī)院全面預算管理的深化和細化，通過項目預算到部門預算下的全面預算，推動公立醫(yī)院的管理提升。仁濟醫(yī)院在這條路上正試圖走得更遠。”周海平認為，全面預算管理是提升醫(yī)院整體管理水平的重要手段。

移植企業(yè)財管經驗

為了百年老院的快速變革和基業(yè)長青，善于學習并吸收外部財務管理精髓的周海平，深感仁濟醫(yī)院的財務管理需要嫁接企業(yè)財務管理理念。借助管理會計推動公立醫(yī)院財務管理升級的愿望，是她經過三年努力終于在 2014年通過CIMA全球考試的動力。

有一個同行案例讓周海平印象極為深刻：臺灣長庚醫(yī)院創(chuàng)業(yè)初期，連續(xù)三年虧損以后，最終獲得每年15%的利潤率，成為臺灣患者最滿意的醫(yī)院。他們的做法是，憑借績效管理精髓的開源節(jié)流，將工作細化到每個人的績效獎金制度及護、技獨立的獎金體系，將醫(yī)院單一中心分解成數(shù)十到數(shù)百個不等的責任中心。仁濟醫(yī)院副院長王育也曾表示，要想把有限的醫(yī)院資源合理調配好，績效是一個非常有效的手段。在制定績效考核機制方面，醫(yī)院的原則是緊緊圍繞醫(yī)院和整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢在變化中探索，不斷調整績效考核手段；充分利用績效信息，協(xié)助設定績效目標，通過有效的績效管理和醫(yī)院的資源配置相結合，同時，要幫助科室、員工不斷修訂目標。一個合理的績效機制，必須有助于領導醫(yī)務人員實現(xiàn)醫(yī)院轉型發(fā)展目標，成為他們實現(xiàn)職業(yè)價值和發(fā)揮潛能的動力。

周海平對新知識和新鮮事物始終保持熱情，她甚至聊起互聯(lián)網思維對醫(yī)院的影響：“對醫(yī)院來講互聯(lián)網的思維還要超越管理，形成互聯(lián)網的操作模式。比如通過手機等移動終端實行自動掛號、自動繳費、自助排隊、自動反饋檢查信息；如果能通過互聯(lián)網的手段形成遠程診療，將高超的醫(yī)療技術通過信息系統(tǒng)進行嫁接，從而造福于偏遠貧困地區(qū)的人民，那我們的工作將更加有意義。我相信，這些不是夢想和奢求，因為眾多虛擬經濟成功的經驗已經讓從來不相信虛擬經濟的我，看到了中國經濟新的希望。仁濟醫(yī)院也在積極進行多種支付方式的探索，在網上掛號和在線付費方面進行系統(tǒng)建設。希望我們的努力能夠為患者提供更大的方便。如果這個系統(tǒng)能夠上線，隨著互聯(lián)網方式的推廣使用，也可以減少財務收費人員，從而減少醫(yī)院運行成本，節(jié)約財政資金?！?/p>

經歷一年多來的醫(yī)院工作，周海平說她成長很多，考慮問題更加成熟，解決問題也有更多的手段。她覺得無論多大年紀，無論從何時開始，都不能停止學習的腳步，無論有多少困難，辦法總是比困難多，意志也總是比退縮多。周海平笑說兒時的夢想是當一名醫(yī)生，沒想到會成為一家醫(yī)院的總會計師。她期待能通過在財務線上的工作給更多的患者送去福音，“財務配合醫(yī)院管理提升的步伐，必然要向專業(yè)化、精細化和科學化邁進，這已然箭在弦上，不得不發(fā)！”