張利勇

揚州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇揚州 225000

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因分析及假體選擇

張利勇

揚州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇揚州 225000

目的 總結(jié)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的常見原因和處理經(jīng)驗，對臨床假體選擇提供理論參考。方法 整群選擇該院2010年3月—2015年5月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后初次翻修59例，采用Harris評分術(shù)前和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，隨訪6～96個月。結(jié)果 59例患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因：無菌性松動35例 （59.3%），假體脫位14例（23.7%），感染后松動7例（11.9%），髖臼磨損3例（5.1%）。該組患者Harris評分由術(shù)前的（35.6±3.2）分上升到術(shù)后的（89.8±4.7）分，滿意率為93.2%（55/59）。 結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的最常見的原因是無菌性松動，術(shù)中應(yīng)根據(jù)髖臼磨損情況選擇不同的假體類型，有利于翻修術(shù)后的臨床療效。

髖關(guān)節(jié)；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；翻修術(shù)；髖假體

人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)是髖關(guān)節(jié)功能重建的重要方法，已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)而成熟的外科技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療髖關(guān)節(jié)疾病[1]。由于術(shù)者技術(shù)的掌握情況及手術(shù)條件的差異，以及我國人工關(guān)節(jié)臨床應(yīng)用缺乏相應(yīng)的規(guī)范，再加上我國社會老齡化加重，關(guān)節(jié)置換數(shù)目逐年遞增，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體松動和斷裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位及感染的出現(xiàn)，使人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修率也大大增加，成為困擾臨床醫(yī)生和患者的棘手問題[2]，因此如何降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失敗率，增加人工關(guān)節(jié)的使用壽命將是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。為了進(jìn)一步了解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失敗的原因，以及提高醫(yī)生對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的最常見的原因的認(rèn)識，該研究總結(jié)該院2010年3月—2015年5月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后初次翻修患者59例的臨床資料，分析了術(shù)后翻修原因和假體選擇等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該科2010年3月—2015年5月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后初次翻修患者59例，其中男21髖，女38髖，左髖30例，右髖29例，年齡26～75歲,平均（58.4± 6.3）歲。按病因可分股骨頸骨折29例，骨性關(guān)節(jié)炎21例，

股骨頭壞死9例，根據(jù)AAOS分型[3]，髖臼側(cè)骨松動:Ⅰ型15例，Ⅱ型25例，ⅢA型11例，ⅢB型8例;無Ⅳ型和Ⅴ型松動，股骨側(cè)骨松動:Ⅰ型19例，Ⅱ型20例，ⅢA型12例，ⅢB型7例，Ⅳ型1例。初次翻修時間距離手術(shù)時間為9個月～10年不等，平均（4.1±1.7）年。59例患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因：無菌性松動35例（59.3%），假體脫位14例（23.7%），感染后松動7例（11.9%），髖臼磨損3例（5.1%）。首次使用假體的時間為8個月～13年，平均（62.2±4.1）個月。無菌性松動患者接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛和不能負(fù)重，髖關(guān)節(jié)活動受阻和進(jìn)行性加重，X線顯示假體周圍出現(xiàn)透亮帶或硬化帶，假體發(fā)生線性移位或下沉，髖關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)吸收，股骨骨質(zhì)出現(xiàn)溶解。8例感染患者均給予清創(chuàng)沖洗引流術(shù)和抗生素治療，術(shù)后3～4個月復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為髖部疼痛和不能負(fù)重。無菌性松動，假體脫位，髖臼磨損患者采用骨水泥固定型假體19例，生物固定型假體14例，感染的患者均給予一期骨水泥固定型髖關(guān)節(jié)置換治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均選擇后外側(cè)入路，將假體周圍的增生纖維組織切除并取出假體，并清除骨水泥碎屑，暴露正常的骨質(zhì)，根據(jù)缺損情況不同選擇不同的手術(shù)方法，輕度缺損患者可調(diào)整假體進(jìn)行處理，中度和重度缺損的患者可進(jìn)行植骨，也可采取髖臼加強環(huán)處理，采用異體骨板結(jié)構(gòu)植骨或股骨髓腔打壓植骨，髖臼側(cè)骨松動患者翻修可選擇骨水泥固定型假體貨生物固定型假體，股臼側(cè)骨松動患者翻修可選擇骨水泥固定型廣泛涂層假體。對于感染的患者，術(shù)前抽取膿液或關(guān)節(jié)液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，術(shù)前2周進(jìn)行靜脈點滴敏感抗生素，術(shù)中采用敏感的抗生素鹽水、雙氧水等反復(fù)沖洗感染的組織，行一期翻修術(shù)，并將術(shù)中切除的肉芽組織送檢做藥敏實驗，以便術(shù)后選擇合適的敏感抗生素，術(shù)后給予敏感抗生素6～8周，術(shù)后24～48 h拔出引流管，并給予低分子肝素鈣抗凝治療7 d，骨水泥固定的假體翻修術(shù)后3 d，生物學(xué)固定的假體翻修術(shù)后7 d可拄拐下床行走。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用Paprosky分型評估骨缺損情況，采用Harris評分評價手術(shù)療效[4]。

2 結(jié)果

對59例患者隨訪6～96個月，平均（47.6±6.5）個月，59例患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，2例患者因翻修術(shù)后發(fā)生感染，但給予抗生素治療后得到有效控制，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等癥狀，1例患者出現(xiàn)X線透亮帶，但無臨床不穩(wěn)癥狀，滿意率為93.2%（55/59）。39例患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因：無菌性松動35例（59.3%），假體脫位14例（23.7%），感染后松動7例（11.9%），髖臼磨損3例（5.1%）。無菌性松動，假體脫位，髖臼磨損患者采用骨水泥固定型假體29例，生物固定型假體19例，感染的患者均給予一期骨水泥固定型髖關(guān)節(jié)置換治療。該組患者 Harris評分由術(shù)前的（35.6±3.2）分上升到術(shù)后的（89.8±4.7）分。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效減少關(guān)節(jié)疼痛和髖關(guān)節(jié)的功能重建，解除了很多晚期髖關(guān)節(jié)病變患者的痛苦[5]。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的增多，術(shù)后翻修病例也逐漸增多，約占同期置換手術(shù)的10%～20%，但術(shù)后翻修難度大，翻修效果不如初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，成為關(guān)節(jié)外科的重要難題[6]，總結(jié)術(shù)后翻修原因，選擇合適的假體可能為減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的重要策略。研究發(fā)現(xiàn)無菌性假體松動是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的主要原因[7]，本研究結(jié)果顯示無菌性松動35例（59.3%），假體脫位14例（23.7%），感染后松動7例（11.9%），髖臼磨損3例（5.1%）。無菌性松動占了較大的比例，國內(nèi)相關(guān)研究也證實了無菌性假體松動是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修最常見的原因[8]，與本研究觀察結(jié)果相符合。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致翻修的重要原因[9]。細(xì)菌培養(yǎng)實驗發(fā)現(xiàn)以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為代表的革蘭氏陽性菌是引起感染的主要細(xì)菌。當(dāng)術(shù)后給予髖關(guān)節(jié)引流和抗生素治療效果未達(dá)到預(yù)期時可行一期翻修術(shù)。假體周圍骨折伴假體松動也是引起人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因之一，研究發(fā)現(xiàn)股骨周圍骨折發(fā)生率達(dá)到0.1%～2.1%，非骨水泥型股骨假體植入的患者術(shù)后發(fā)生股骨周圍骨折的概率更大[10]。

對于生物固定型假體，如過大或過小，導(dǎo)致假體與骨床的匹配性較差，使假體與骨質(zhì)間存在較大縫隙，可引起假體負(fù)擔(dān)不均勻，骨水泥過厚或過薄，也會出現(xiàn)錨固不良，引起無菌性假體松動[11]。對于髖臼假體的選擇，

應(yīng)用非水泥固定翻修率較骨水泥固定髖臼假體的翻修率低，但生物學(xué)固定髖臼假體選擇應(yīng)取決于骨缺損的量和部位，但對于活動要求不高，骨質(zhì)差的老年患者可選擇性使用骨水泥假體，可獲得即刻的臨床穩(wěn)定。對于股骨假體的選擇，隨著第三代骨水泥的臨床應(yīng)用，骨水泥假體行股骨翻修的臨床療效不斷得到提高，對于股骨峽部不完整、骨質(zhì)疏松和髓腔擴大的患者可選擇長柄的假體，長柄的假體可以穿過股骨薄弱的地方，增加柄的遠(yuǎn)端與正常股骨干的穩(wěn)定性[12]。該組無菌性松動，假體脫位，髖臼磨損患者采用骨水泥固定型假體29例，生物固定型假體19例，感染的患者均給予一期骨水泥固定型髖關(guān)節(jié)置換治療。隨訪研究發(fā)現(xiàn)臨床效果穩(wěn)定，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)。過去有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨水泥的不斷發(fā)展，無論對于首次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，還是翻修的患者，骨水泥固定型髖關(guān)節(jié)置換治療的臨床效果均得到顯著提高[13]。相比骨水泥固定型的假體，生物學(xué)固定型假體的隨訪時間和應(yīng)用實踐都較短，盡管生物學(xué)固定柄假體早期的近端微孔表面可通過股骨近端的填充和匹配達(dá)到穩(wěn)定，但臨床上大多數(shù)病例很難達(dá)到這一要求，大大降低了其臨床效果，但如果選擇生物型廣泛涂層表面翻修假體則可提高假體與骨之間持久的穩(wěn)定，取得較好的臨床效果[14]。

綜上所述，術(shù)前正確評估骨質(zhì)是選擇生物型股骨假體的重要前提。對于確診的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的患者，評估后需要進(jìn)行翻修的，應(yīng)盡早手術(shù)，以免出現(xiàn)骨溶解和畸形等，導(dǎo)致更大的骨缺損，增加翻修手術(shù)的難度。[參考文獻(xiàn)]

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Cause Analysis of Postoperative Revision of Artificial Hip Joint Replacement and Prosthesis Selection

ZHANG Li-yong
Department of Orthopaedics and Traumatology,YangZhou Chinese medicine hospital,Yangzhou，Jiangsu Province,225000 China

Objective To summarize the common reasons for postoperative revision of artificial hip joint replacement and handling experience and they can provide theoretical reference for clinical prosthesis selection.Methods 59 cases of patients who were given first revision of artificial hip joint replacement after operation from March 2010 to May 2015 were selected,their preoperative and postoperative hip joint functions were scored by Harris and they were followed up for 6 months to 96 months.Results The reasons for 59 cases of patients given first revision of artificial hip joint replacement were as follows:35 cases was aseptic loosening(59.3%),14 cases were prosthetic dislocation（23.7%）,7 cases were loosening after infection（11.9%）3 cases were acetabular wear（5.1%）.The Harris score of the group of patients increased from（35.6±3.2）of preoperative to（89.8±4.7）of postoperative,The satisfactory rate was 93.2% (55/59).Conclusion The most common cause of postoperative revision of artificial hip joint replacement is aseptic loosening,it is supposed to choose different prosthesis types according to acetabular wear situation and it is beneficial to improve the clinical curative effect of postoperative revision

Hip joint;Artificial hip replacement;Revision;Hip prosthesis

R687.4

A

1674-0742（2015）12（a）－0096-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.096

2015-09-08）

張利勇（1981.10-)，男，江蘇儀征人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：人工髖關(guān)節(jié)置換的選擇方面。