血液凈化改良超聲引導法經皮頸內靜脈穿刺置管術臨床研究

朱 超，孔紹仁，李 磊

目的 評估改良超聲引導法經皮頸內靜脈穿刺置管對血液凈化患者臨床應用效果，評價其安全性、可重復性。方法 選取2008年2月－2014年8月在我院行血液凈化治療患者80例，隨機分為2組:對照組40例根據體表標志進行頸內靜脈穿刺置管;彩超組40例經我院B超室具有彩超操作資質?？漆t(yī)師超聲術前引導劃線，明確頸內靜脈位置、走向、頸內動靜脈血管關系、距皮深度，并通過劍突下兩腔心和胸骨旁四腔心切面，在右心房觀察導引鋼絲進行頸內靜脈穿刺置管。2組患者分別記錄首次穿刺成功率、穿刺時間、出血情況、置管并發(fā)癥、接管透析血流量等指標，進行對比分析。結果 彩超組40例患者穿刺置管均獲成功，無1例出現誤穿動脈，穿刺置管出血量極少，無1例出現氣胸等相關并發(fā)癥。行血液凈化治療時血流效果滿意，穿刺置管安全性、時效性、可重復性明顯優(yōu)于對照組(P＜0．05)。結論 在改良超聲引導下經皮頸內靜脈穿刺置管，是一種快速簡便，安全有效的方法，可重復性強，可以提高血液凈化治療建立臨時性血管通路的簡便性、安全性、可靠性，減少患者痛苦，行血液凈化治療血流充足可靠。

血液凈化;頸內靜脈;穿刺置管;超聲引導

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1 資料與方法

1．1資料 選取我院血液凈化中心2008年2月－2014年8月行頸內靜脈穿刺置管進行血液凈化治療的慢性腎功能衰竭(CKD－Ⅴ期)患者共80例，男40例，女40例，年齡19～84歲。病種:慢性腎炎30例，糖尿病腎病26例，多囊腎7例，高血壓性腎損害10例，腎病綜合征3例，狼瘡性腎炎1例，藥物性腎炎3例。隨機分為對照組40例，彩超組40例，2組患者性別、年齡、身高，體重，病情無統(tǒng)計學差異(P＞0. 05)，均無頸內靜脈穿刺置管禁忌證。見表1。

表1 2組患者一般資料(珋x±s)

1．2方法 術前均進行術前談話，同患者本人及家屬說明頸內靜脈穿刺置管的必要性和可能存在的風險及并發(fā)癥，并簽署頸內靜脈穿刺置管知情同意書和血液凈化知情同意書。2組患者操作均由血液凈化中心高年資主治醫(yī)師進行，血管彩色超聲均由我院B超室主治醫(yī)師進行。

彩超組:采用我院B超室邁瑞M7series便攜式彩超機，探頭7．5～10 MHz高頻線陣探頭，進行血管彩超操作。2組均采用雙腔臨時透析導管，患者在進行頸內靜脈穿刺置管時，采用去枕平臥位，頭部偏向左側或右側并稍后仰，暴露頸部，肩部，上胸部。進行超聲定位操作時，采取患者擺好穿刺置管體位后，行即時彩超，記號筆劃線定位血管走向，彩超醫(yī)師測量動靜脈直徑、動靜脈血管關系、血管距皮深度。如超聲顯影不佳，在超聲檢測部位使用0．9%生理鹽水浸潤皮膚，以幫助彩超顯影。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，進行穿刺置管。(1)在進行右側頸內靜脈超聲定位穿刺置管時，在右側鎖骨與右側胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的上部頂點，頸內靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3～5 cm，測定頸內靜脈走向，腔徑，距皮深度，血流量及頸內靜脈同頸動脈血管位置關系，局麻后以三角區(qū)定點處與皮膚成30°進入探針，抽出暗紅色靜脈血后，退出探針，在探針退至皮膚出口處，輕壓探針，在皮膚上留下輕微印記，沿著印記在探針進入皮膚處遠心端1～2 cm，以20°～30°進入18G穿刺針，抽出暗紅色靜脈血，經穿刺針置入指引導絲后彩超在劍突下兩腔心和胸骨旁四腔心切面觀察導絲是否經上腔靜脈進入右房，確認后，在彩超觀察下，導絲緩慢退出右房，以彩超觀察導絲在右房內消失為基準點，根據導絲在體內長度減少1 cm左右作為置入透析導管長度，置入臨時透析導管。(2)在進行左側頸內靜脈超聲定位時，在左側鎖骨與左側胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的上部頂點，頸內靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3～4 cm，測定頸內靜脈走向，腔徑，距皮深度，血流量頸內靜脈同頸動脈血管位置關系，局麻后以三角區(qū)定點處與皮膚成30°角進入探針，抽出暗紅色靜脈血后，退出探針，在探針退至皮膚處，輕壓探針，在皮膚上留下輕微印記，因為左側胸膜圓頂較右側高，故穿刺點位置上移1 cm左右，沿著印記在探針進入皮膚處遠心端2～3 cm，以20°～30°進入18G穿刺針，抽出暗紅色靜脈血，經穿刺針置入指引導絲后彩超在劍突下兩腔心和胸骨旁四腔心切面觀察導絲是否經上腔靜脈進入右房，確認后，在彩超觀察下，導絲緩慢退出右房，以彩超觀察導絲在右房內消失為基準點，根據導絲在體內長度減少1 cm左右作為置入透析導管長度，置入臨時透析導管。

對照組:按照傳統(tǒng)的體表標志定位法，采用頸內靜脈中位法，進行穿刺置管，成功標準為順利放置導管進入靜脈內，透析血流正常。

1. 3觀察指標 分別記錄首次穿刺成功率、置管時間、誤穿動脈情況、血腫發(fā)生情況，穿刺置管出血情況、接管透析血流量指標。首次穿刺成功率為一針見血，或探針三次以內的血管探查，抽出靜脈血。置管時間為利多卡因局部麻醉至導管置入成功時間。出血情況為穿刺針進入后至導管置入成功后術中出血量。置管并發(fā)癥為術中術后出現誤穿動脈、皮下血腫、氣胸、淋巴導管和胸導管損傷情況。

1．4統(tǒng)計學方法 數據用SPSS17．0進行數據分析，分析結果珋x±s及百分率表示，分別采用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0. 05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組穿刺置管情況 彩超組首次穿刺成功，為39例(97．5%);平均置管時間(5．6±1．5)min。對照組首次穿刺成功為26例(65%);平均置管時間(9．8±3．0)min。對照組14例行3次調整針頭方向及深度穿刺成功。2組對比穿刺置管出血，彩超組明顯低于對照組。彩超組首次穿刺成功率和平均置管時間、平均穿刺出血量、誤穿動脈次數、皮下血腫發(fā)生例數等方面明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組穿刺置管情況比較(珋x±s)

2．2 2組穿刺置管并發(fā)癥情況 對照組皮下血腫發(fā)生4例(10%)，原因均為誤穿動脈，發(fā)生原因，考慮為單純參照體表標志穿刺，動靜脈血管解剖位置關系存在變異。2組均無發(fā)生氣胸和淋巴導管及胸導管損傷。接管透析血流量是指置管后1月內導管平均血流量，彩超組明顯好于對照組。

3 討論

頸內靜脈是血液凈化常用血管通路，是頸部最大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內動脈下降，初始在該動脈背側，后下行達其外側，向下與頸總動脈(偏內)、迷走神經(偏后)，共同位于頸動脈鞘內。該靜脈在胸鎖關節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側頸內靜脈較粗大，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，目前多以頸內靜脈中段作為入路。但頸內靜脈同動脈伴行，同淋巴導管(右側)，胸導管(左側)及神經等位置接近，同時根據資料有5%～10%的解剖學變異，單純根據體表標志穿刺風險較大，且尿毒癥病人多數穿刺置管后需行透析治療，需要應用抗凝劑，據國內外資料報道存在約10%的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴重可出現致死性并發(fā)癥。越來越多的證據表明，使用超聲引導對透析患者穿刺置管卻有益處，許多透析患者行頸內靜脈穿刺置管可能面臨嚴重并發(fā)癥的危險，因為可能存在的靜脈走行的解剖變異，或者由于多次穿刺后形成靜脈血栓或中心靜脈狹窄。本次研究超聲引導下頸內靜脈穿刺置管，在操作過程中提供影像學支持，使首次穿刺成功率明顯提高，穿刺出血量明顯降低，誤穿動脈例數為0，皮下血腫未出現。最新的《中國血液透析用血管通路專家共識》[3]，也明確提出支持采用超聲引導穿刺置管，不宜盲目行頸內靜脈穿刺置管。

超聲引導血液凈化血管通路穿刺置管方法有兩種:一是穿刺前超聲定位劃線。二是超聲實時直視下穿刺置管。兩種超聲引導比較，前者不污染手術區(qū)域，但對穿刺置管的技術水平和對超聲圖像的理解要求較高，后者更加直觀，實時引導，但有污染手術區(qū)域的可能[4]。在本次研究中，我們選擇了前者的方式，并改良了單純超聲定位劃線的方法，我們在實踐中，穿刺置管術前定位劃線，同時超聲醫(yī)生把血管走向，動靜脈血管關系，血管直徑，血管距皮深度，甚至預測的穿刺路徑有無皮下結締組織增生(反復多次穿刺置管患者)，均做好測量。手術醫(yī)生同時也具有相應的彩超識圖能力。在這個前提下，進行穿刺置管，B超探頭在手術區(qū)域消毒后，不進入穿刺置管區(qū)域，在進入導引導絲后，不在手術區(qū)域做彩超監(jiān)測，而是在劍突兩腔心切面和胸骨旁四腔心切面觀察右心房內有無高回聲導絲影出現，如在右心房內觀察到導絲影，則確定導絲進入右房，在劍突下兩腔心和胸骨旁四腔心切面彩超直視觀察下，導絲后退，以彩超觀察導絲在右房內消失的位置為終點標準，以導絲進入皮膚點為起點標準，兩者之間的距離減少1 cm為導管置入深度，然后沿導引導絲置入導管。(1)這種彩超引導方式，B超探頭不進入手術區(qū)域，減少了手術區(qū)域污染的可能性。(2)在右房監(jiān)測導絲，確保了導絲不會因為血管變異，誤入腋靜脈，鎖骨下靜脈，甚至進入胸腔。(3)在進行頸內靜脈置管時，無論是左頸內靜脈還是右側頸內靜脈均確保了透析導管頭端在上腔靜脈和右心房結合部，確保了透析導管能提供血液凈化治療所需要的血流量。(4)右心房壁厚度僅1～2 mm，如果透析導管頭端在右心房內，而患者有合并快速房顫、房速等心律失常，在心律失常發(fā)作時，心房快速收縮舒張，導管頭端在心房內擺動，有導致心房穿孔、心包填塞的危險[5]。通過這種方式，確保了導管頭端不在右心房內，避免出現心包填塞等嚴重并發(fā)癥。

透析導管在上腔靜脈和右心房的位置是決定透析導管血流的重要因素。根據報道在行右側頸內靜脈穿刺置管情況下，導管頭端進入過短，未進入上腔靜脈與右心房的結合部，導管血流不足;或者導管頭端進入右側頸內靜脈后因為血管變異，滑入鎖骨下靜脈或者腋靜脈，在未做胸片檢查情況下，患者開始透析后肩部劇痛極度不安全。在行左側頸內靜脈穿刺置管時，導管行程要足夠達到上腔靜脈與右房結合位置，沒有影像學支持，易出現導管頭端定位于左頭臂靜脈內，引起透析血流不足。同時左側頸內靜脈穿刺置管難度遠大于右側頸內靜脈穿刺置管，需要防止損傷胸導管及動脈血管，這些都需要影像學支持。

綜上所述，我們通過改良超聲引導下中心靜脈穿刺置管無論在安全性，時效性，手術時間，出血情況及術后血液凈化治療血流充分性等方面都優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺置管方法，兩種方法比較差距具有統(tǒng)計學意義。改良彩超引導頸內靜脈置管法，操作簡單易學，具有充分安全性和可重復性，是在原有彩超引導下行血液凈化頸內靜脈穿刺置管的提高和改進，在醫(yī)療糾紛多發(fā)、醫(yī)療環(huán)境嚴峻的今天，更值得在臨床推廣應用。

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Clinical investigation of blood purification through internal jugular vein catheterization by modified ultrasound-

guided method

Objective To evaluate the effect，security，repeatability of clinical practice on blood purification through internal jugular vein catheterization by modified ultrasound-guided method．Methods 80 patients receiving blood purification treatment in our hospital from February 2008 to August 2014 were randomly divided into a control group and an ultrasound group，each with 40 cases．The 40 cases in the control group underwent internal jugular vein catheterization by the marks on body surface．For the 40 cases in the ultrasound group，a specialist with ultrasound operation qualification conducted guide marking，specified internal jugular vein location，direction，relations of vein and artery in internal jugular，depth from the skin before undergoing internal jugular vein catheterization．The success rate of puncture，puncture time，bleeding，catheter complications，receivership dialysis blood flow and other indicators for the two groups were separately recorded for the first time，and got analyzed．Results The catheterization for the 40 patients in the ultrasound group was successful．No case of perforating arteries by mistake occurred，the amount of bleeding from catheterization was little，and no case was reported of pneumothorax and related complications．The blood flow was satisfactory in conducting blood purification treatment，and the security，timeliness，repeatability of catheterization are better than the control group(P＜0．05)．Conclusion Cathetering percutaneous internal jugular vein catheterization under the guidance of modified ultrasound is a fast，simple，safe and effective method．The repeatability is better．It can promote blood purification treatment for chronic renal failure and establish temporary vascular access．This method has advantages of simplicity，security，and reliability，and can reduce patients＇pain．

Blood purification; Internal jugular vein; Puncture and catheter; Ultrasound guidance

R445. 1; R459. 5

A

1008-7044(2015)04-0335-03

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．011

安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院血液凈化中心，23300

朱 超(1972－)，男，湖南湘潭市人，主治醫(yī)師，大學。

2015-02-25)

ZHU Chao，KONG Shao-ren，LI Lei．(Bengbu Second People＇s Hospital，Anhui 233000，China)

經皮頸內靜脈穿刺置管術是血液凈化患者建立血管通路臨床常用技術，于1965年開始應用于臨床，方法簡便，置管后血流量充足。但是也存在一定不足，如5%～10%患者頸內靜脈解剖學變異[1]，根據體表標志盲穿，文獻報道成功率67%均具有術后復發(fā)率低、對機體創(chuàng)傷性小等優(yōu)點。PHS補片疝修補術較疝環(huán)充填式無張力疝修補術術后患者不適感更低，進一步提高了患者的生活質量。

2015-03-10)