論著

屈螺酮炔雌醇預防子宮內膜息肉電切術后復發(fā)的臨床研究

史建萍孫亞楠

作者單位： 050082石家莊市，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦產科

【摘要】目的探討屈螺酮炔雌醇(優(yōu)思明)預防宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術后復發(fā)的效果。方法隨機選取進行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術的患者130例，根據自愿原則，以術后即開始服用屈螺酮炔雌醇的患者98為研究組，術后無激素藥物治療的32例為對照組。隨訪術后月經恢復情況以及超聲檢測子宮內膜厚度和有無息肉復發(fā)。結果隨訪12個月，研究組患者的月經期、經量及超聲檢查子宮內膜的厚度等的指標明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論術后口服屈螺酮炔雌醇對預防子宮內膜息肉電切術后復發(fā)有顯著效果，同時滿足避孕要求，減少月經量。

【關鍵詞】屈螺酮炔雌醇；子宮內膜息肉；宮腔鏡

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.041

【中圖分類號】R 711.7

收稿日期：(2015-04-17)

屈螺酮炔雌醇(商品名優(yōu)思明)是一種新型低劑量的單相口服避孕藥，是炔雌醇和屈螺酮的復方制劑。近年來，屈螺酮炔雌醇成為被廣泛應用的避孕藥之一。臨床積累發(fā)現(xiàn)，屈螺酮炔雌醇不僅有高效的避孕效果，并且有避孕以外的額外益處，對于治療其他相關的婦科疾病也有顯著的治療效果。本研究中對屈螺酮炔雌醇預防宮腔鏡下息肉電切術(transcervical resection of polyp,TCRP)后復發(fā)臨床治效果進行了隨訪研究，現(xiàn)將結果進行報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取2012年6月至2013年6月期間自愿在我院婦科門診宮腔鏡下行子宮內膜息肉電切術后，服用屈螺酮炔雌醇的患者98例，年齡22～35歲，平均年齡(27.54±4.12)歲。以術后無口服屈螺酮炔雌醇及其他全身或局部激素藥物治療的32例患者為對照組。2組患者均有月經量過多、經期延長或不規(guī)則陰道出血等臨床癥狀，診斷標準見第八版婦產科教材[1]。所有患者均5年內無生育要求，放置前簽署知情同意書。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2研究方法患者在術前進行血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能和肝腎功能檢查，排除手術禁忌癥。婦科盆腔超聲檢查，超聲均提示子宮內膜不均質或內有強回聲。手術前2 h陰道后穹窿置入米索前列醇0.4 mg，采用芬太尼復合靜脈麻醉。手術器械為日本Olympus公司生產的宮腔鏡及配套設備?；颊叱Ｒ?guī)行宮腔鏡檢查，確診息肉大小、位置、數(shù)目及基底部情況后予TCRP術和全面診刮術，電切功率70～80 W，電凝功率50 W。將切除的息肉及子宮內膜組織送病理檢查，術后常規(guī)口服抗生素3 d。術后3 d病理確診為子宮內膜息肉后即開始口服屈螺酮炔雌醇(優(yōu)思明，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，1片/d，連服21 d，停藥8 d后開始下一周期服藥。

1.3隨訪術后分別于3、6、12個月時，結合患者月經變化情況，在月經干凈3～5 d行經陰道盆腔超聲檢查，測量子宮內膜厚度及觀察有無強回聲，如子宮內膜厚度≥8 mm或內膜回聲不均時，考慮息肉復發(fā)，予再次行宮腔鏡檢查術。所有口服屈螺酮的患者于3、12個月后復查肝腎功能。術后月經量過多、經期延長或不規(guī)則陰道出血等臨床癥狀消失者為月經恢復正常，有一項異常則認為月經未恢復正常。

2結果

2.1屈螺酮炔雌醇放置前后各觀察指標的變化2組患者術前子宮內膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，口服屈螺酮炔雌醇后3個月時2組無明顯差異(P>0.05)；到術后6個月和12個月時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2不良反應比較口服屈螺酮炔雌醇后最多見的頭痛，惡心及月經間期出血， 98例患者中出現(xiàn)頭痛，惡心7例，月經間期出血有5例。但程度都輕微，不影響正常生活和工作，術后3、12個月復查肝腎功能未見異常。見表2。

表2　2組患者術后隨訪情況

3討論

子宮內膜息肉是臨床上較常見的婦科疾病之一，其真實發(fā)病率尚不可知，其數(shù)值取決于所研究的人群。隨著近年來宮腔鏡技術的發(fā)展，宮腔鏡下息肉電切術(TCRP)成為子宮內膜息肉治療的首選，但術后復發(fā)病例的處理也困擾著醫(yī)生和患者。有學者對76例TCRP術后進行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)癥狀緩解率92.7%，息肉復發(fā)率5.3%，復發(fā)合并其他情況需再次手術處理的占9.2%[2]。如何在子宮內膜息肉切除術后續(xù)治療中有效的預防復發(fā)是非常重要的。

子宮內膜息肉的病因目前尚不明確，炎癥、內分泌紊亂，尤其是無排卵性功能失調性子宮出血和圍絕經期婦女，子宮內膜組織長期處于高雌激素刺激而無孕激素抗衡，和其發(fā)病有關。有研究發(fā)現(xiàn)，息肉組織中的孕激素受體(PR)表達水平較周圍的正常內膜水平降低，甚至不表達[3]。息肉組織較正常內膜組織高表達雌激素受體(ER)，低表達PR，這就使息肉組織對雌激素和孕激素的反應不一致，而其他正常部位的子宮內膜對激素反應同步，則息肉部位的局部內膜組織在無孕激素抵抗的單一雌激素刺激下過度增生形成息肉。在月經后半期，即黃體分泌較多孕激素的時候，息肉內腺體組織不能轉化成分泌期，也無法同正常內膜組織一樣脫落排出，臨床上出現(xiàn)子宮內膜增厚，月經量增多，經期延長等癥狀。

因此從理論上講，補充孕激素，抵抗雌激素作用，能夠預防息肉的形成，阻止病程進展和預防復發(fā)。屈螺酮炔雌醇環(huán)是單相孕激素藥物，可以使子宮內膜的雌孕激素受體受到抑制，促進子宮內膜的萎縮，從而到達減少月經量，抑制息肉復發(fā)的目的。本研究中，術后3個月時，2組的子宮內膜厚度相比明顯無明顯統(tǒng)計學意義，但術后6個月和12個月時，研究組的子宮內膜厚度明顯薄于對照組。隨訪至術后12個月，研究組的息肉復發(fā)率遠低于對照組，說明屈螺酮炔雌醇作為預防子宮內膜息肉復發(fā)的措施有效，能夠明顯減少子宮內膜的厚度，恢復正常月經，預防息肉復發(fā)，與Wada-Hiraike等[4]的報道一致。

口服避孕藥的副作用主要是頭痛、惡心和月經間期出血，其原因可能與單純孕激素所導致的突破性的出血有關。一般癥狀輕微，不影響正常工作和生活。由于月經量的明顯減少和月經期縮短等顯而易見的效果，患者絕大部分都能夠接受其產生的輕微不良反應。大量研究證實，屈螺酮是目前藥理學特性最接近天然孕酮的孕激素，更優(yōu)于天然孕酮[5]。與此同時，還具有抗雄激素活性和抗鹽皮質激素活性，這兩種特性都正是我們所需要的，而傳統(tǒng)孕激素恰恰缺乏抗鹽皮質激素作用，因而無法對抗炔雌醇導致的水鈉潴留作用[6]。因此，屈螺酮具備了和天然孕酮一樣的對抗水鈉潴留作用，可以抵消雌激素的不良作用，有效控制體重，變不利為有利。因此，優(yōu)思明解決了以往口服避孕藥所帶來的體重增加問題，是目前唯一能控制體重的口服避孕藥，增加了其易接受性。另外，偶有肝功能異常升高個例，應仔細向患者交待清楚并定期復查肝功能。

本研究結果表明，子宮內膜息肉的患者，在宮腔鏡子宮內膜息肉電切術后口服屈螺酮炔雌醇片，能明顯有效預防息肉的復方，通過子宮內膜變薄，達到減少月經量，調整月經周期，縮短出血時間。雖然屈螺酮炔雌醇有一般口服避孕藥的惡心，頭暈及陰道不規(guī)則出血等副作用，但其不增加體重和有效緩解臨床癥狀的優(yōu)點使其易為婦女接受，是值得推薦的治療子宮內膜息肉的有效手段之一。

參考文獻

1謝幸,茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.345.

2Gao W,Zhang L,Li W,et al.Three-yearfollow-upresults of polypectomywith endometrialablation in the management of endometrialpolyps associated with tamoxifen in Chinese women.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012，161: 62-65.

3Xue BP,Tin CL,Enlan X,et al.Is endometrialpolyp formation associated with increased expression of vascular endothelial growth factor and transforming growth factor-beta1.Eur jour obstet gynec reprodu，2011,159:198-203.

4Wada-Hiraike O,Osuga Y,Hiroi H,et al.Sessile polyps and pedunculated polyps respond differently to oral contraceptives.Gynecological Endocrinology，2011，27:351-355.

5Ferrazzi E,Zupi E,Leone FP,et al.How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women A multicenter study.Am J Obstet Gynecol，2009，200:235.e1-6.

6Miranda SP,Traiman P,Cndido EB,et al.Expression of p53, Ki-67,and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen.Int J Gynecol Cancer，2010，20:1525-1530.