作者單位：071000保定，解放軍252醫(yī)院肝膽外科

改良膽腸吻合術(shù)修復(fù)醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄12例

李耀輝，崔建輝，劉立川

【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性膽管損傷；膽管狹窄；膽腸吻合術(shù)

作者簡(jiǎn)介：李耀輝，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：wanglv_1999@126.com

【中國圖書分類號(hào)】R657.46

近年來廣泛開展腹腔鏡下膽囊切除、腔鏡下膽道探查等技術(shù)廣泛開展，醫(yī)源性膽道損傷有增加趨勢(shì)。醫(yī)源性膽管損傷多為高位膽管損傷，如處理不當(dāng)可造成高位膽道狹窄。高位膽管狹窄病情復(fù)雜、處理困難，可引起肝膽系統(tǒng)相應(yīng)的病理變化，療效差，甚至危及生命。筆者于2003-01至2013-12應(yīng)用改良Roux-en-Y吻合術(shù)式治療醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄12例，療效良好。

1　臨床資料

1.1一般資料12例中，男7例，女5例；年齡29～62歲，平均53歲。均因膽囊炎并膽囊結(jié)石行手術(shù)治療，首次手術(shù)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)9例，開腹膽囊切除術(shù)3例。膽管狹窄分型[1]:Ⅰ型(左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm)1例；Ⅱ型(左右肝管匯合部下方膽總管殘端長度<2 cm)3例；Ⅲ型(左右肝管匯合部完整，左右肝管系統(tǒng)相通)7例；Ⅳ型(左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統(tǒng)被隔離不相通)1例。合并膽管炎11例，黃疸12例(總膽紅素79.63～215.72 mmol/L，平均119.61 mmol/L)，肝功能損害9例，其中膽汁淤積性肝硬化伴腹水1例。

1.2醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生時(shí)間：1例因急性壞疽性膽囊炎行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總管上段側(cè)壁損傷，行側(cè)壁修補(bǔ)及T管支撐引流術(shù)，術(shù)后8 d不慎撥除T管，術(shù)后20 d出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)高熱，2個(gè)月后出現(xiàn)黃疸，行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄(圖1A)。3例為術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽道損傷并手術(shù)(行肝膽管空腸吻合及T管支撐引流術(shù)1例，行側(cè)壁修補(bǔ)及T管支撐引流2例)。8例為術(shù)后72 h發(fā)現(xiàn)膽道損傷并再手術(shù)，其中3例因出現(xiàn)膽管炎及黃疸等癥狀行T管支撐引流術(shù)；4例因出現(xiàn)腹痛發(fā)熱等癥狀,B超定位穿剌抽出膽汁，證實(shí)存在膽汁漏后行T管支撐及肝周引流術(shù),術(shù)后近期癥狀消失；1例行LC,術(shù)后無明顯不適,15個(gè)月后出現(xiàn)反復(fù)性上腹部不適及黃疸等癥狀，口服膽寧片治療，癥狀逐漸加重,行B超及肝功能等檢查，發(fā)現(xiàn)有膽汁淤積性肝硬化伴腹水，經(jīng)保肝營養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石(圖1B)。

首次手術(shù)行T管支撐引流術(shù)11例，除1例不慎撥出T管外，T管支撐引流時(shí)間3～19個(gè)月，平均6.2個(gè)月。T管撥除后2～8個(gè)月出現(xiàn)膽管炎及黃疸等癥狀，平均4.6個(gè)月，均行MRCP、B超、經(jīng)皮肝穿膽道造影術(shù)(PTC)、逆行胰膽管造影(ERCP)等檢查，以明確膽管狹窄部位、程度、范圍等膽系的病理變化。

1.3處理方法12例確診后，經(jīng)抗感染、保肝、營養(yǎng)支持等治療，均擇期行改良Roux-en-Y吻合手術(shù)。距上次手術(shù)時(shí)間2～23個(gè)月，平均15.2個(gè)月，其中有3例先行經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)減輕黃疸(膽汁淤積性肝硬化伴腹水1例、嚴(yán)重梗阻性黃疸2例)。具體手術(shù)方法：(1)顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管,縱行剖開膽管狹窄部及上下正常膽管或肝管，狹窄部下正常膽管開口大于2 cm，狹窄部以上擴(kuò)張的膽管或肝管徹底縱行剖開，對(duì)Ⅱ～Ⅳ型則將左右肝管全長剖開。由圖2可見，越過損傷膽管狹窄部上下切開的膽管剖面略呈Y形，作為膽腸側(cè)側(cè)吻合口的后壁，而其敞開的前壁邊緣則準(zhǔn)備與空腸吻合。Ⅳ型狹窄1例，為方便顯露左右肝管，切除了部分肝方葉；(2)用5-0無創(chuàng)傷血管縫合線行膽腸側(cè)側(cè)吻合，采用連續(xù)縫合方式。狹窄部以上行空腸與膽管或肝管開口及狹窄部周邊Glison鞘吻合，狹窄部以下正常膽管與空腸行黏膜對(duì)黏膜吻合，吻合完成后膽汁不僅可經(jīng)空腸袢引流，也可經(jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸。本組膽管空腸Roux-en-Y吻合輸出腸袢長度大于45 cm。伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，放置皮下盲袢，便于術(shù)后取殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石。

圖1　醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄MRCP檢查

圖2　醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄

狹窄遠(yuǎn)端正常膽管切開大于2 cm，狹窄近端至左右肝管全長切開后吻合

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)參照蘇茂生等[2]所提出的療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)優(yōu)為無發(fā)熱、黃疸等癥狀或偶有輕微不適，恢復(fù)正常工作；(2)良為有輕度膽管感染癥狀，非手術(shù)治療能控制，不影響生活及工作；(3)差為有中重度膽管感染癥狀，影響生活及工作，需藥物治療或者再次手術(shù)。

1.5結(jié)果12例均順利出院，出院后定期隨訪均在1年以上，最長隨訪5年。療效：優(yōu)9例，良3例，無差及死亡病例，優(yōu)良率為100%。術(shù)后并發(fā)切口感染2例，無腹腔感染，無膽汁漏及腸瘺等并發(fā)癥。

2　討　　論

2.1醫(yī)源性膽道損傷的原因醫(yī)源性的膽道損傷隨著腔鏡技術(shù)的推廣有增加趨勢(shì)，具體發(fā)生率卻難以計(jì)算，部分膽道損傷常被掩蓋，手術(shù)者不愿承認(rèn)醫(yī)源性膽道損傷，常歸咎于解剖異常[3]。腹腔鏡膽囊切除及小切口膽囊切除較之開腹膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷明顯增加，不能簡(jiǎn)單地歸于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，主要是沒有把基本的手術(shù)規(guī)則及經(jīng)驗(yàn)用于腔鏡手術(shù)[4]，沒有及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。因而，熟悉膽道的局部解剖、警惕膽道變異和類型、熟練的手術(shù)技能，以及對(duì)膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是減少醫(yī)源性膽道損傷的關(guān)鍵。

2.2損傷后膽管狹窄的原因醫(yī)源性膽管損傷致膽道狹窄，是外科治療的難題之一。本組12例中11例行膽管壁修補(bǔ)及T管支撐引流術(shù)(1例不慎撥除T管)，T管支撐引流時(shí)間3～19個(gè)月，平均6.2個(gè)月。T管撥除后2～8個(gè)月出現(xiàn)膽管炎及黃疸等癥狀,平均4.6個(gè)月，隨后均確診為醫(yī)源性晚期高位膽管損傷性狹窄。主要原因：(1)均因膽囊炎并膽囊結(jié)石行手術(shù)治療，故膽管無明顯擴(kuò)張；(2)因膽囊炎性反應(yīng)重引起膽管周圍炎性水腫；(3)因腔鏡及開腹手術(shù)電刀的廣泛使用，醫(yī)源性膽管損傷多為電刀損傷，電刀有熱輻射，故可引起膽管燒灼傷，酷似硬化性膽管炎。故既使行長期的膽道支撐(不管是T管還是經(jīng)肝支撐的引流管)，撥管后照樣會(huì)狹窄。狹窄會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重膽道感染、膽管結(jié)石，最終會(huì)出現(xiàn)敗血癥、肝膿腫、肝硬化、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷，應(yīng)在炎性反應(yīng)已控制，肝功能及全身情況改善，凝血功能糾正后再行手術(shù)，本組手術(shù)前均距上次手術(shù)時(shí)間大于6周。

2.3修復(fù)治療結(jié)果首次膽道損傷的類型及再次手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇是改善患者預(yù)后，避免造成災(zāi)難性后果的重要條件[5，6]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷應(yīng)及時(shí)處理，此時(shí)膽管局部條件好，炎性反應(yīng)輕，重建修復(fù)術(shù)后多能較好愈合，后期發(fā)生膽管狹窄需再次手術(shù)概率較低[7]。本組有4例(33.3%)為術(shù)后早期(48 h內(nèi))發(fā)現(xiàn)膽道損傷并行修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)狹窄，說明首次手術(shù)方式的選擇是造成醫(yī)源性膽道狹窄的重要因素。

2.4膽管狹窄后再次手術(shù)方式的選擇手術(shù)仍是膽管狹窄唯一的確定性的治療手段[8]，醫(yī)源性高位膽管損傷性狹窄外科治療更為棘手。在手術(shù)過程中需要注意一定要顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管且縱行切開，膽腸吻合時(shí)，吻合口行側(cè)側(cè)吻合，狹窄部以上行空腸與膽管切口及狹窄部周邊Glison鞘吻合；狹窄部以下正常膽管可與空腸行黏膜對(duì)黏膜吻合，Roux-en-Y腸袢必需大于45 cm。本組根據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為100%，證明該術(shù)式療效好，其原因在于：(1)吻合口足夠大，不用放置引T形引流管及支撐管；(2)吻合口處腸管可代替狹窄部膽管功能；(3)因吻合處空腸代替狹窄部膽管，故不影響膽汁經(jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸；(4)術(shù)中未切除膽管狹窄瘢痕，不但減少手術(shù)的創(chuàng)傷，更重要的是減少了膽管血運(yùn)的破壞機(jī)會(huì)，進(jìn)而減少術(shù)后缺血再狹窄的機(jī)會(huì)。

總之，醫(yī)源性高位膽道損傷性狹窄的治療，是一項(xiàng)復(fù)雜、系統(tǒng)的工作，仍需不斷努力和提高，以期形成一套行之有效的治療方案，改善治療效果，提高患者生存質(zhì)量。

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(2014-12-10收稿2015-02-11修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)