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右美托咪定與瑞芬太尼在聲帶息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用比較

楊丹，余慶波，萬勇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充637000)

【摘要】目的:比較右美托咪定和瑞芬太尼在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)中臨床應(yīng)用效果。方法:將60例擇期在支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù)患者隨機(jī)分為生理鹽水組(NS組)、右美組(D組)和瑞芬組(R組)。D組在麻醉誘導(dǎo)前泵注0.6 μg/kg右美托咪定，NS組和R組泵注等量生理鹽水。觀察記錄誘導(dǎo)及術(shù)中平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、麻醉恢復(fù)情況及并發(fā)癥。結(jié)果: NS組在氣管插管和置入支撐喉鏡后MAP和HR明顯高于R組和D組(P＜0.05); D組患者圍拔管期的視覺模擬評(píng)分(vision analog score，VAS)明顯低于R組(P＜0.05); D組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于NS組和R組(P＜0.05)。結(jié)論:在支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)中，術(shù)前泵注0.6 μg/kg的右美托咪定有助于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種安全有效的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定;瑞芬太尼;支撐喉鏡

支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、應(yīng)激反應(yīng)高等特點(diǎn)。對(duì)于此類手術(shù)，要求既能達(dá)到術(shù)中麻醉深度足夠、循環(huán)穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)迅速的效果，又能盡量減輕患者術(shù)后嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)。在此類手術(shù)的麻醉方法中，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚運(yùn)用比較廣泛。瑞芬太尼雖能夠滿足術(shù)后快速蘇醒的要求，但其鎮(zhèn)痛作用在藥物停止輸注后很快消失，病人在手術(shù)結(jié)束后很快便感覺疼痛不適。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是繼可樂定之后特異性更強(qiáng)的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。Korogulu等［1］研究證明，與丙泊酚相比，右美托咪定能夠達(dá)到同等深度的鎮(zhèn)靜，并且還能減少芬太尼用量，為術(shù)后早期蘇醒提供條件。但也有研究證明右美托咪定會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲。對(duì)于短小手術(shù)，右美托咪定能否維持術(shù)中較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，又不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后蘇醒明顯延遲，并為拔管提供良好的條件，目前相關(guān)的報(bào)道還較少。本實(shí)驗(yàn)旨在對(duì)上述問題進(jìn)行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

擇期支撐喉鏡下行聲帶息肉切除術(shù)患者60例，男33例，女27例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡20～55歲，體重指數(shù)(BMI):女性19～24，男性20～25。排除器質(zhì)性心肺疾病患者、對(duì)麻醉藥物過敏者及聽力異常者。退出標(biāo)準(zhǔn):氣管插管次數(shù)≥2次者、手術(shù)難度大及時(shí)間超過30 min者。將上述患者隨機(jī)分為生理鹽水組(NS組)、右美托咪定組(D組)和瑞芬太尼組(R組)。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食≥8 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。病人進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、SpO2和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(Auditory evoked potential index，AEPi)。建立下肢靜脈通道，用于補(bǔ)液及輸注藥物。所有患者在用藥前輸注林格液10 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)前D組將右美托咪定按0.6 μg/kg的劑量用生理鹽水稀釋成10 mL，泵注10 min; NS組和R組以相同速度泵注10 mL生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)方案: D組和NS組以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜推，意識(shí)消失后靜推司可林1.5 mg/kg; R組將以芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜推，意識(shí)消失后靜推司可林1.5 mg/kg。藥物起效后由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，每個(gè)病人插管均一次性成功。麻醉維持:除R組外，麻醉維持均采用丙泊酚10 mg·kg-1·h-1、司可林3mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注; R組在泵注丙泊酚和司可林的基礎(chǔ)上按0.2 μg·kg-1·min-1的速度泵注瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束立即停止丙泊酚、司可林和瑞芬太尼泵注。待患者自主呼吸恢復(fù)至潮氣量達(dá)8 mL/kg，呼之能睜眼時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，并進(jìn)行拔管后各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

記錄患者入室后10 min(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管后(T2)、置入支撐喉鏡后(T3)和氣管拔管時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR值。記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間。記錄拔管即刻，拔管后5 min、10 min、20 min、30min的警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Observer Assessment of Sedation，OAAS)和視覺模擬評(píng)分(vision analog score，VAS)。VAS評(píng)分中，0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受; 4～6分:患者疼痛，尚能忍受; 7～10分:患者有比較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。記錄患者術(shù)中高血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，血壓、VAS評(píng)分、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較均采用重復(fù)測量方差分析，不良事件發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

3組患者最終納入統(tǒng)計(jì)的例數(shù)分別為19、20和18例。3組的年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在T0和T1時(shí)點(diǎn)，3組間MAP和HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NS組在T2和T3時(shí)點(diǎn)的MAP和HR 較T0明顯要高(P＜0.05);與NS組比較，D組和R組患者T2和T3時(shí)點(diǎn)MAP和HR明顯降低(P＜0.05)(表1)。R組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間較NS組延長(P＜0.05)(表2)。3組患者中，NS組患者在拔管即刻和拔管后5 min、10 min、20 min和30 min疼痛VAS評(píng)分高于D組(P＜0.05); R組患者在拔管后VAS評(píng)分明顯高于D組(P＜0.05)(表3)。3組患者中，R組心動(dòng)過緩發(fā)生率較NS組和D組高(P＜0.05); NS組患者高血壓發(fā)生率明顯高于R組和D組(P＜0.05)。另外，NS組的惡心嘔吐發(fā)生率為11％，R組為17％，而D組未發(fā)生惡心嘔吐(表4)。

表1　3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP及HR比較(±s)

表1　3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP及HR比較(±s)

* P＜0.05，與NS組比較; #P＜0.05，與基礎(chǔ)值比較。

指標(biāo)　　組別　T0　T1　T2　T3　T4NS組　90.36±8.3　73.0±9.0　108.9±20.7#　107.7±15.9#91.3±11.6 MAP(mmHg)　D組　89.4±8.9　78.0±14.9　89.9±10.5*　91.2±11.6*　81.9±11.7 R組　89.9±9.4　70.8±14.9　85.9±21.6*　85.9±15.7*　91.8±11.8 NS組　70.0±6.0　68.3±9.8　93.4±18.1#　81.5±13.5#　91.0±14.2#HR(bpm)　D組　73.4±7.9　68.4±7.5　82.8±9.4*　79.2±9.1　84.3±9.4 R組　70.0±11.6　66.1±14.5　81.2±16.2*　69.3±15.7*92.4±9.5

表2　各組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較(±s，min)

表2　各組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較(±s，min)

* P＜0.05，與NS組比較。

組別　　自主呼吸恢復(fù)時(shí)間　　拔管時(shí)間NS組7.2±3.7　9.9±4.9 D組　8.9±3.1　11.5±2.9 R組　10.1±3.1*11.3±2.9

表3　各組患者拔管后疼痛VAS評(píng)分(±s)

表3　各組患者拔管后疼痛VAS評(píng)分(±s)

* P＜0.05，與NS組比較;﹟P＜0.05，與R組比較。

組別拔管后VAS評(píng)分拔管即刻　　拔管后5 min　　拔管后10 min　　拔管后20 min　　拔管后30 min NS組4.6±1.3　3.7±1.2　3.8±1.1　4.7±1.2　5.6±1.1 D組　1.6±0.2*　1.7±0.2*　1.7±0.4*﹟　1.6±0.5*﹟　1.6±0.3*﹟R組　1.4±1.3*2.7±1.0　3.4±0.6　3.6±0.6　3.7±0.7

表4　術(shù)中各組患者不良事件發(fā)生情況比較［n(％)］

3　討論

右美托咪定因具有特異性更強(qiáng)的α2腎上腺素能受體(α2adrenoceptor，α2AR)激動(dòng)作用而廣泛應(yīng)用于ICU以及麻醉、手術(shù)操作過程等，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等作用［2-3］。在臨床麻醉中，由于右美托咪定對(duì)α2AR的興奮作用，能夠反饋性抑制去甲腎上腺素的釋放，從而降低麻醉和手術(shù)刺激所引起的交感-腎上腺素反應(yīng)，有效避免血壓和心率的異常升高［4-7］。Yildiz等［8］研究表明，麻醉前泵注一定劑量右美托咪定能夠有效降低喉鏡置入和氣管插管所引起的血壓升高和心率增快。Keniya等［9］研究發(fā)現(xiàn)麻醉前泵注右美托咪定在插管后血壓僅升高8％，而對(duì)照組升高了40％。在本研究中，雖然D組患者在氣管插管后和支撐喉鏡置入后也出現(xiàn)了血壓和心率的升高，但其升高的幅度明顯小于NS組，且與基礎(chǔ)值比較沒有顯著差異，這說明術(shù)前泵注右美托咪定能夠有效抑制插管和支撐喉鏡置入刺激所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，這與Lee等［10］的研究有相似之處。

有研究表明，右美托咪定達(dá)到鎮(zhèn)靜劑量時(shí)，患者的自主呼吸不受抑制，這也是右美托咪定能夠安全用于全麻輔助的重要原因［11］。Kato等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉前泵注1 μg/kg右美托咪定雖然能夠維持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但患者術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間較對(duì)照組明顯延長。通過本試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，在麻醉前泵注0.6 μg/kg右美托咪定對(duì)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均無明顯影響，這說明該劑量在聲帶息肉摘除術(shù)中的使用是合適的。

本試驗(yàn)同時(shí)觀察到，術(shù)中泵注瑞芬太尼同樣能夠提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。但在臨床中，使用瑞芬太尼可能出現(xiàn)血壓過低、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、肌肉僵硬等副作用，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)［13］。從表2可以看到，R組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間較其它兩組延長，說明術(shù)中泵注瑞芬太尼可能會(huì)對(duì)患者自主呼吸的恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響。瑞芬太尼作為一種超短效的鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用在藥物停止輸注后很快便消失，患者的痛覺亦較快恢復(fù)，因此病人在手術(shù)結(jié)束后很快便感覺疼痛不適。從表3發(fā)現(xiàn)，在單純使用瑞芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物的R組中，在拔管后5 min、10 min、20 min和30 min疼痛VAS評(píng)分逐漸增高，且均明顯高于D組。另外，在拔管即刻，R組出現(xiàn)了血壓和心率的明顯上升，說明單純使用瑞芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物的患者，在圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性欠佳，這對(duì)術(shù)前合并有高血壓或心臟疾病的病人而言是一不利因素。因此，術(shù)中僅用瑞芬太尼作為麻醉鎮(zhèn)痛藥物，雖然能夠提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，讓患者快速蘇醒，但是會(huì)大大降低患者在圍拔管期的舒適度，甚至可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果。

在并發(fā)癥方面，R組心動(dòng)過緩的發(fā)生率明顯大于D組和NS組，這也是瑞芬太尼麻醉中較常見的副作用。D組患者高血壓發(fā)生率明顯低于NS組，這可能與右美托咪定較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。另外，D組患者惡心嘔吐的發(fā)生率較其它兩組要低，說明術(shù)前泵注右美能夠明顯提高患者圍拔管期的舒適度，這一點(diǎn)在李煜等［14-15］的研究中也得到了佐證。

在支撐喉鏡喉顯微手術(shù)中，術(shù)前泵注0.6 μg/kg右美托咪定既能夠有效減輕手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，又不會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲，同時(shí)還能提高病人圍拔管期的舒適度，該方法值得臨床推廣應(yīng)用。

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(學(xué)術(shù)編輯:楊小霖)

Application of dexmedetomidine and remifentanil in laryngomicrosurgery

YANG Dan，YU Qing-bo，WAN Yong

(Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To compare the effects of dexmedetomidine and remifentanil in laryngomicrosurgery.Methods: Sixty patients undergoing laryngomicrosurgery were randomly divided into 3 groups:0.9％ sodium chloride injection group (group NS)，dexmedetomidine group (group D)and remifentanil group (group R).Before anesthesia induction，group NS and group R were given 0.9％ sodium chloride injection 10 mL，and group D was given 0.6 μg/kg dexmedetomidine 10 mL，respectively.The mean artery pressure (MAP)and heart rate (HR)were recorded at different time points.The recovery time of spontaneous breath and extubation were recorded after operation.The vision analog score (VAS)was recorded immediately at extubation and 5，10，20 and 30 min after tracheal extubation.Results: The hemodynamics in group D and group R were more stable than that in group NS (P＜0.05).The VAS after extubation in group R was higher than that in group D.The incidence rate of side-effect in group D was much lower than that in group R.Conclusion: A loading dose of 0.6 μg/kg dexmedetomidine by intravenous infusion before anesthesia can both improve the stability of hemodynamics and the recovery quality，which provides a better condition for tracheal extubation，therefore this method is deserved to be recommended in laryngomicrosurgery.

【Key words】Dexmedetomidine; Remifentanil; Laryngomicrosurgery

通訊作者:萬勇，Email: wanyong@medmail.com.cn

作者簡介:楊丹(1985-)，四川南充人，碩士，主要從事麻醉與危重病基礎(chǔ)及臨床研究。

基金項(xiàng)目:四川省科技廳項(xiàng)目(120444)

收稿日期:2014-10-07

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.14

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)02-0187-04

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-5-1 01∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.011.html