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單用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)插管在急診危重患者中的臨床觀察

楊秋燕1，趙映紅2，麥超1，曹小平1

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川南充637000;2.湖北省孝感市95829部隊司令部門診部，湖北孝感432100)

【摘要】目的:探討單用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管在急診危重患者中的可行性和安全性。方法:回顧性分析單用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管的首次成功率、反流誤吸發(fā)生率、誘導(dǎo)后低血壓和心律失常發(fā)生率、氣管插管后藥物的使用情況。結(jié)果:所有患者在誘導(dǎo)插管過程中都無反流誤吸發(fā)生。與丙泊酚誘導(dǎo)比較，依托咪酯誘導(dǎo)低血壓與心律失常發(fā)生率更低，插管后升壓藥物使用率更低(P＜0.05)。首次成功率和降壓藥使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:急診危重病患者單用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管都具有良好可行性，但用依托咪酯誘導(dǎo)插管更安全。

【關(guān)鍵詞】依托咪酯;丙泊酚;氣管插管;危重病患者

急診危重病人搶救關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一就是氣管插管，但此類病人大多呼吸循環(huán)極不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、飽胃，并且搶救條件在不同場合受到限制，氣管插管風險大，反流誤吸發(fā)生率高。如何提高插管安全性和降低反流誤吸發(fā)生率一直是急診插管的一大難題。本文通過單用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)，保留患者自主呼吸插管，臨床觀察其可行性，并比較兩藥的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年3月至2014年3月我院急診科急診收治的單用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)插管的危重患者124例。其中，男性65例，女性59例，年齡12～88歲;呼吸系統(tǒng)疾病36例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病32例，心血管疾病29例，急性中毒10例，其他17例。依托咪酯誘導(dǎo)78例，丙泊酚誘導(dǎo)46例，以此分為兩組，比較兩組氣管插管1次成功率、反流誤吸發(fā)生率、誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生率、誘導(dǎo)后心律失常發(fā)生率、氣管插管后升壓及降壓藥物使用率。

1.2入選條件

單用依托咪酯或丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管的患者均為急診危重病，尚未心臟停跳;有或意識模糊;有自主呼吸，但處于呼吸衰竭狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸困難，血氧飽和度差;循環(huán)系統(tǒng)尚能維持，或用血管活性藥物維持，或交感系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)。

1.3麻醉誘導(dǎo)方法

先面罩自主吸氧，備好插管用具，助手用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，或丙泊酚1～2 mg/kg快速靜脈注入，富于氣管插管經(jīng)驗的醫(yī)師立于頭位，觀察患者自主呼吸，待下頜松弛行氣管插管。若單次插管失敗，則面罩繼續(xù)自主呼吸吸氧，必要時面罩加壓小潮氣量快頻率給氧，盡量避免反流誤吸。插管后通過自主呼吸氣流及聽診等方法判斷氣管是否在氣道內(nèi)，并吸痰等處理。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者麻醉誘導(dǎo)后首次插管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，除誘導(dǎo)前已存在的反流外，誘導(dǎo)插管過程中都無反流誤吸發(fā)生。與丙泊酚誘導(dǎo)組比較，依托咪酯誘導(dǎo)組低血壓與心律失常發(fā)生率更低，插管后升壓藥物使用率更低(P＜0.05)，降壓藥物使用率無顯著差異(表1)。

表1　兩組患者誘導(dǎo)插管情況比較(例)

3　討論

急診危重患者心肺功能低下或衰竭，對藥物的耐受性差，并發(fā)癥多，尤其常合并有嚴重的心血管并發(fā)癥，心臟對循環(huán)血量及血管阻力改變的適應(yīng)能力大為降低。麻醉誘導(dǎo)期易出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動［1］。因此，麻醉誘導(dǎo)方法及誘導(dǎo)藥物的選擇有著重要意義。常規(guī)誘導(dǎo)插管常需面罩加壓給氧，急診患者多系飽胃，反流誤吸發(fā)生率極高，即使插管成功，也使搶救成功率降低。由于患者意識、呼吸方面的影響，氧儲備差，且病人不能配合深呼吸，使清醒插管不能順利實施。在進行搶救性氣管插管時可以采用選擇性氣管插管前鎮(zhèn)靜，如果患者不抵抗時可不進行插管前鎮(zhèn)靜，這樣可避免由于鎮(zhèn)靜藥引起的呼吸暫停、血壓下降，同時也減少了鎮(zhèn)靜所需的時間，更迅速地建立氣管通道［2］。但清醒的患者易緊張、焦慮，而且氣管插管時窺喉和對氣管的強烈刺激等均會使血流動力學(xué)發(fā)生劇烈變化。在臨床工作中復(fù)合麻醉誘導(dǎo)可以減弱氣管插管反應(yīng)，但也觀察到心血管系統(tǒng)的抑制對部分患者可能導(dǎo)致意外，特別是對危重患者，甚至有發(fā)生死亡的風險［3］。為了提高插管的成功率和安全性，鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)保留患者自主呼吸的插管具有一定可行性［4-6］。研究中單用丙泊酚或依托咪酯誘導(dǎo)，保留患者一定自主呼吸，避免了面罩加壓給氧帶來的反流誤吸，提高了插管的安全性。同時，該方法大大減弱了患者對氣管插管的抵抗和氣管插管引起的不適，提高了插管成功率。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜時間短、起效快的特點，一定程度上使咽反射減弱并使下頜松弛，有利于氣管插管置鏡及插管。但丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管就可引起較明顯的血流動力學(xué)波動，表現(xiàn)為誘導(dǎo)后插管前低血壓和插管后的高血壓，此過程中血壓、心率下降主要與誘導(dǎo)劑量的丙泊酚產(chǎn)生的對交感神經(jīng)的抑制作用有關(guān)。在臨床工作中，采用丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉誘導(dǎo)對危重患者氣管插管，血流動力學(xué)波動更為明顯，多數(shù)患者插管后血壓降低，即使誘導(dǎo)前高血壓，插管后血壓也會降低，需要用血管活性藥物升壓。本研究中單用丙泊酚誘導(dǎo)，插管后的低血壓發(fā)生率和心律失常發(fā)生率就明顯高于依托咪酯。與丙泊酚相比，依托咪酯更具循環(huán)穩(wěn)定性，呼吸抑制更低，有利于維持呼吸和咽部防御性反射及抗心律失常等特性［7-10］。同時，依托咪酯具有高治療指數(shù)(更有利于在體重未知的病人中應(yīng)用)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護作用［11］，且應(yīng)用依托咪酯也僅是危重病人發(fā)生腎上腺功能不全的一個不確定因素［12-13］。因此，在利多于弊的情況下，同時為了誘導(dǎo)插管安全，急診危重病人插管誘導(dǎo)用藥選擇因排除顧慮，優(yōu)先選擇依托咪酯。

總之，我們認為丙泊酚和依托咪酯都具有起效快，誘導(dǎo)時間短，作用可靠的特點，對急診危重患者氣管插管很有幫助。但是，依托咪酯具有對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響更小的特點，是急診危重患者全身麻醉誘導(dǎo)的理想藥物。此類患者保留自主呼吸插管也會遇到患者一定的阻抗，且呼吸儲備功能差，因此，需要具有嫻熟插管技術(shù)的醫(yī)師進行快速插管。

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(學(xué)術(shù)編輯:譚光林)

Clinical observation on emergency intubation in critically ill patients with single use of etomidate or propofol induction

YANG Qiu-yan1，ZHAO Ying-hong2，MAI Chao1，CAO Xiao-ping1

(1.Emergency Department，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan; 2.Out-patient Department，95829 Forces Command，Xiaogan 432100，Hubei，China)

【Abstract】Objective: To explore the safety of etomidate and propofol induction and tracheal intubation in critically ill patients.Methods: Retrospectively analyze the single use of etomidate or propofol for induction and intubation.The first time success rate，incidence of regurgitation and aspiration，induced hypotension and arrhythmia and the drug use after tracheal intubation were observed.Results: All patients in the process of induction and tracheal intubation had no aspiration occurred.Compared with propofol group，lower incidence of induced hypotension and arrhythmia was observed in etomidate group.After intubation，vasopressor use rate is lower in etomidate group (P＜0.05).The first success rate and hypotensor use rate had no significant difference.Conclusion: Treating emergency critically ill patients with single use of etomidate or propofol has good feasibility for tracheal intubation，while etomidate induction has more security.

【Key words】Etomidate; Propofol; Tracheal intubation; Critically ill patients

通訊作者:曹小平，E-mail:13808271734@163.com

作者簡介:楊秋燕(1983-)，女，四川南充人，住院醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)方面的研究。

基金項目:四川省教育廳科研項目(10ZA076)

收稿日期:2014-11-26

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.10

【文章編號】1005-3697(2015)02-0170-03

【中圖分類號】R614.2

【文獻標志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時間: 2015-5-1 01∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.007.html