陳剛，黃耀，朱奎陽，湯遠銀，徐升舉江蘇省宿遷市泗陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223700

腹腔鏡中低位直腸癌保肛術吻合口瘺防治措施改進分析

陳剛，黃耀，朱奎陽，湯遠銀，徐升舉
江蘇省宿遷市泗陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223700

目的探討腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的形成原因和防治措施。方法整群選取該院2012年1月—2015年7月期間使用腹腔鏡行中低位直腸癌保肛術的患者52例，回顧分析使用腹腔鏡中低位直腸癌保肛術，術中采取吻合口旁放置雙套管，以及部分高齡患者末端回腸預防性外置及放置肛管減壓管的臨床資料。結果該組52例腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon），術后有2例出現吻合口瘺表現，3例在術后第2天出現腹腔引流液膿性渾濁，1例在術后第6天出現腹腔引流液膿性渾濁，伴發(fā)熱，下腹痛伴腹脹，有腹膜炎表現。結論應用腹腔鏡技術使得低位直腸癌保肛手術操作簡便、縮短手術時間、吻合可靠。發(fā)生吻合口瘺原因復雜，充分的術前準備、術中精細操作，加強術后管理是預防吻合口瘺的關鍵。雙套管持續(xù)沖洗引流在預防及治療吻合口瘺作用明顯，操作方便。

直腸癌；保肛手術；吻合口瘺；雙套管

我國結直腸癌的發(fā)病特點是直腸癌所占比例高，約為60%；而其中中低位直腸癌占60%~75%[1]。直腸癌保肛手術后，吻合口瘺是最嚴重的并發(fā)癥之一，術后發(fā)生率為5%~19.2%[2-3]。發(fā)生吻合口瘺將嚴重影響患者的術后恢復及后續(xù)治療。因此預防及有效的處理吻合口瘺具有重要意義。整群選取該院2012年1月—2015年7月期間使用腹腔鏡行中低位直腸癌保肛術52例，對其臨床資料進行總結，以探討吻合口瘺防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組男34例，女18例，年齡42～84歲，平均（60.0± 7.4）歲。結合術前肛門指診和影像學檢查及術中探查，直腸腫瘤下緣距肛門的距離均≤10 cm。其中7.1～10 cm者25例，5～7.0 cm者27例。均行腹腔鏡下中低位直腸癌根治術（Dixon）。病理結果：高分化腺癌12例、中分化腺癌25例、低分化腺癌15例；臨床分期（UICC提出的TNM分期法）[4]：Ⅰ期 12例；Ⅱ期13例；Ⅲ期27例。吻合后吻合環(huán)距肛緣的距離：＞3 cm24例；＞5 cm28例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 行腹腔鏡直腸癌手術的常規(guī)術前準備，術中腹腔鏡探查無明顯廣泛轉移后，沿左側腹膜與乙狀結腸系膜融合處（黃白交界處）分離，進入Toldt間隙，保護好輸尿管及生殖血管。松解乙狀結腸及降結腸。將腸系膜下動脈根部周圍脂肪淋巴組織清除，鎖扣夾夾閉腸系膜下動、靜脈根部。按TME手術操作原則采用超聲刀，在盆筋膜壁層和臟層之間的骶前間隙中銳性解剖、分離和清除髂血管旁及盆側壁淋巴和脂肪組織，直至腫瘤下約4～5 cm，于腫瘤遠端約3 cm預定吻合處裸化腸管[5]。注意盆腔神經的保護。一次性線型或弧型切割閉合器閉合直腸遠切端，切除荷瘤直腸。處理乙狀結腸系膜及血管。下腹部5~6 cm切口，進腹，保護切口，牽出游離腸管，距腫瘤近端10 cm，斷開腸管。結腸殘端放置29 mm管狀吻合器底座并固定。重建氣腹，行結腸與直腸殘端行端端吻合。檢查吻合器內切割圈并送病檢。吻合口兩側所謂“狗耳朵”[6]處3-0可吸收線加強縫合。術中于吻合前用加入200 mL稀碘伏及生理鹽水沖洗殘留遠端直腸腔[7]。吻合完成后直腸腔注入空氣檢查有無漏氣情況。并于骶前間隙吻合口后方放置雙套管[8]，經右下腹12 mm鞘卡戳口處引出，接持續(xù)沖洗負壓引流。手術結束時用蒸餾水或溫生理鹽水沖洗盆腔。如果患者高齡、吻合口不滿意的加做末端回腸預防性外置（造口暫不打開），及肛管減壓。外置末端回腸予以軟管（如吸痰管）支撐，保證腸管不回縮也不要脫出腹腔外太多。外置回腸與周圍組織不固定。術后6 d左右如無明顯吻合口瘺表現，拔除軟管，還納腸管于腹腔。局麻縫合切口。如果發(fā)生吻合口瘺，可及時打開造口。

1.2.2 具體的吻合口瘺的預防及處理方法為 ①開放預防性外置的末端回腸轉流糞便，加上禁食、補液、營養(yǎng)支持、抗生素應用；②橫結腸造口，如果無預防措施，經過保守治療體征無改善，可行橫結腸造口轉流糞便；③對于瘺較局限，可先予以雙套管沖洗負壓沖洗引流，結合禁食、補液、營養(yǎng)支持治療、抗生素應用，必要可加用生長抑素抑制消化液；④對于吻合口不滿意的，術后即刻予以持續(xù)沖洗負壓引流，可促進吻合口愈合，減少瘺的發(fā)生；⑤預防性結腸造口：對年齡較大，體質差，吻合口有張力，或因梗阻急診手術的患者，橫結腸造口可預防吻合口瘺發(fā)生。

1.3 觀察標準

觀察該組患者腹腔鏡下直腸癌根治術后的吻合口瘺發(fā)生情況及臨床表現，總結處理措施及效果。

2 結果

該組52例腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon），術后有4例出現吻合口瘺表現，3例在術后第2天出現腹腔引流液膿性渾濁，1例在術后第6天出現腹腔引流液膿性渾濁，伴發(fā)熱，下腹痛伴腹脹，有腹膜炎表現。肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口瘺。4例均經過雙腔引流管持續(xù)生理鹽水滴注沖洗負壓引流，同時全身抗炎、禁食、腸外營養(yǎng)支持治療。2周后大便成型、沖洗液清亮，拔除引流管。

3 討論

對于中低位直腸癌的外科治療，保肛手術一直都是提高患者生活質量的重要治療手段。隨著腹腔鏡技術成熟，以及超聲刀、一次性切割閉合器、吻合器等器械應用，使得中低位直腸癌保肛手術方便易行、省時安全、可靠,提高了患者保肛率和生活質量，對直腸癌外科治療起到了極大的推動作用。但直腸癌保肛術后會出現吻合口出血、吻合口瘺和吻合狹窄等并發(fā)癥。

該研究中，腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后有4例出現吻合口瘺表現。3例在術后第2天出現腹腔引流液膿性渾濁。1例在術后第6天出現腹腔引流液膿性渾濁，有腹膜炎表現。經雙腔引流管持續(xù)生理鹽水滴注沖洗負壓引流治療，已經明顯好轉。說明雙套管持續(xù)沖洗引流在預防及治療吻合口瘺作用明顯，操作方便。研究報道顯示非手術治療效果要優(yōu)于手術治療效果，非手術治療的原則為通暢引流、控制感染、加強引流，多數吻合口瘺經非手術治療后2~3周即可愈合。

綜上所述，應當對腹腔鏡下直腸癌根治術患者進行術前評估，認識到吻合口瘺的危險因素，采取多種措施預防和糾正術中及術后因素，一旦發(fā)生吻合口瘺需立即行引流處理，可最大限度地確保手術效果。

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Improvement of Prevention Measures for Anastomotic Leakage after Laparoscopic Anus-preserving Operation for Middle and Lower Rectal Cancer

CHEN Gang,HUANG Yao,ZHU Kui-yang,TANG Yuan-yin,XU Sheng-ju
Department of General Surgery,Siyang People's Hospital,Suqian,Jiangsu Province,Suqian,Jiangsu Province,223700 China

ObjectiveTo explore the causes of and prevention measures for anastomotic leakage after laparoscopic anuspreserving operation for middle and lower rectal cancer.Methods52 patients with middle and lower rectal cancer who underwent laparoscopic anus-preserving operation in our hospital from January 2012 to July 2015 were included,and their clinical data was retrospectively analyzed.During the laparoscopic anus-preserving operation,double-lumen cannula was put in anastomosis for the patients,while for the aged patients preventive external device was used in the terminal ileum and anal canal decompression was performed.ResultsOf all the 52 patients who underwent laparoscopic radical resection of rectal carcinoma(Dixon),2 showed anastomotic leakage postoperatively,3 showed purulent and turbid abdominal drainage fluid at postoperative 2 d,and 1 showed purulent and turbid abdominal drainage fluid complicated with fever,lower abdominal pain,abdominal distention and peritonitis.ConclusionLaparoscopic anus-preserving operation for lower rectal cancer is easy to operate,shorter in operation duration,and reliable in anastomosis effect.The key to prevent anastomotic leakage, the causes of which were complicated,is adequate preoperative preparation,intraoperative fine operation and good postoperative management.Double-lumen cannula persistent bathe and drainage is easy to operate and can produce evident effect in preventing anastomotic leakage.

Rectal cancer;Anal surgery;Anastomotic leakage;Double-lumen cannula

R735.3

A

1674-0742（2015）11（c）－0095-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.095

2015-08-28）

陳剛（1974-），男，江蘇泗陽人，學士，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤治療、研究。